基層藥品檢驗(yàn)所在藥品不良反應(yīng)監(jiān)測中作用的思考

張萍

2011年5月4日，衛(wèi)生部以第81號(hào)令的形式，頒布了新修訂的《藥品不良反應(yīng)報(bào)告和監(jiān)測管理辦法》并于7月1日起正式施行。新《辦法》針對(duì)不良反應(yīng)報(bào)告、調(diào)查、評(píng)價(jià)和處理全過程做出了具體規(guī)定［1］。截止2012年12月底，全國己建立了34個(gè)省級(jí)藥品不良反測中心，地市級(jí)的藥品不良反應(yīng)監(jiān)測機(jī)構(gòu)333個(gè)，有些地方還建立了縣級(jí)藥品不良反應(yīng)監(jiān)測機(jī)構(gòu)。地市級(jí)的藥品不良反應(yīng)監(jiān)測中心的牌子通常是加掛在藥品檢驗(yàn)所的基礎(chǔ)上的，實(shí)行“一個(gè)機(jī)構(gòu)、兩個(gè)牌子”。然而市級(jí)藥檢所的職責(zé)里沒有包括藥品不良反應(yīng)監(jiān)測的內(nèi)容，因而對(duì)于藥品安全監(jiān)測工作也不太重視，造成了目前藥品檢驗(yàn)所在藥品不良反應(yīng)事件中幾乎沒有發(fā)揮其強(qiáng)大的技術(shù)能力。在此筆者作為地市級(jí)藥品監(jiān)督檢驗(yàn)人員淺談一下對(duì)于藥品不良反應(yīng)監(jiān)測工作的認(rèn)識(shí)，并且就如何更好的發(fā)揮藥品檢驗(yàn)所在藥品不良反應(yīng)事件監(jiān)測過程中的技術(shù)支撐作用提出幾點(diǎn)構(gòu)想。

1 藥品不良反應(yīng)監(jiān)測工作的意義和現(xiàn)狀

按照WHO國際藥物監(jiān)測合作中心的規(guī)定，藥物不良反應(yīng)(adverse drug reactions，簡稱ADR)系指正常劑量的藥物用于預(yù)防、診斷、治療疾病或調(diào)節(jié)生理機(jī)能時(shí)出現(xiàn)的有害的和與用藥目的無關(guān)的反應(yīng)。我國于2004年3月4日正式施行的《藥品不良反應(yīng)報(bào)告和監(jiān)測管理辦法》中對(duì)藥品不良反應(yīng)的定義是指合格藥品在正常用法用量下出現(xiàn)的與用藥目的無關(guān)的或意外的有害反應(yīng)［2，3］。

我國是藥品不良反應(yīng)發(fā)生較為嚴(yán)重的地區(qū)，據(jù)統(tǒng)計(jì)我國每年在5000多萬住院患者中至少有250萬人因藥品不良反應(yīng)而入院，其中25～50萬人屬于嚴(yán)重不良反應(yīng)，約19萬人因此而死亡。在5000～8000萬的殘疾人中有1/3為聽力殘疾，其中60%～70%是因藥品不良反應(yīng)致聾。

藥品不良反應(yīng)報(bào)告和監(jiān)測是指藥品不良反應(yīng)的發(fā)現(xiàn)、報(bào)告、評(píng)價(jià)和控制的過程［4］。開展藥品不良反應(yīng)監(jiān)測是為了盡早發(fā)現(xiàn)各種類型的不良反應(yīng)，研究藥物不良反應(yīng)的因果關(guān)系和誘發(fā)因素，使藥品監(jiān)督管理部門及時(shí)了解有關(guān)不良反應(yīng)的情況，并采取必要的預(yù)防措施，以保障人民用藥安全，維護(hù)人民身體健康。

近年來關(guān)于ADR的報(bào)道比較多，藥品安全問題備受社會(huì)的廣泛關(guān)注，因此建立起完善的、有效的藥品不良反應(yīng)監(jiān)測體系尤為重要，目前政府部門也越來越來重視這項(xiàng)工作。在中華人民共和國《藥品管理法》第七十一條中規(guī)定“國家實(shí)行藥品不良反應(yīng)報(bào)告制度。藥品產(chǎn)企業(yè)、藥品經(jīng)營企業(yè)和醫(yī)療機(jī)構(gòu)必須經(jīng)?？疾毂締挝凰a(chǎn)、經(jīng)營、使用藥品質(zhì)量、療效和反應(yīng)。發(fā)現(xiàn)可能與用藥有關(guān)的嚴(yán)重不良反應(yīng)，必須及時(shí)向地省、自治區(qū)、直轄市人民政府藥品監(jiān)督管理部門和衛(wèi)生行政部門報(bào)告?！薄?011年5月4日，衛(wèi)生部又以第81號(hào)令的形式，頒布了新修訂的《藥品不良反應(yīng)報(bào)告和監(jiān)測管理辦法》，并于7月1日起正式施行。但由于受到經(jīng)濟(jì)、社會(huì)發(fā)展水平的制約，我國藥品良反應(yīng)報(bào)告與監(jiān)測的現(xiàn)狀同先進(jìn)國家相比還有較大的差距。目前我國ADR報(bào)告總體情況并不樂觀，主要是樣本量太小，來源結(jié)構(gòu)不合理，報(bào)告制度也還不完善。企業(yè)不愿意上報(bào)，醫(yī)療系統(tǒng)不配合，公眾對(duì)藥品不良反應(yīng)認(rèn)識(shí)又較少，即使遇到此類情況，主動(dòng)報(bào)告的也微乎其微。因此要想從不良反應(yīng)報(bào)告的統(tǒng)計(jì)上建立起很好的用藥安全預(yù)警體系還需要很大的努力。

2 目前基層藥品檢驗(yàn)所在藥品不良反應(yīng)監(jiān)測體系中的作用

藥品檢驗(yàn)所是執(zhí)行國家對(duì)藥品質(zhì)量監(jiān)督檢驗(yàn)的法定性專業(yè)技術(shù)機(jī)構(gòu)，是國家藥品監(jiān)督管理體系的重要組成部分。其基本任務(wù)是通過藥品質(zhì)量的監(jiān)督檢驗(yàn)，作出科學(xué)、準(zhǔn)確、公正的評(píng)價(jià)，促進(jìn)藥品質(zhì)量的提高，保障人民用藥安全有效。

目前地市級(jí)的藥品不良反應(yīng)監(jiān)測中心主要掛靠在各地的藥品檢驗(yàn)所，主要負(fù)責(zé)藥品不良反應(yīng)、醫(yī)療器械不良事件、藥物濫用報(bào)告和監(jiān)測資料的收集、核實(shí)、評(píng)價(jià)、反饋和上報(bào)，嚴(yán)重藥品不良反應(yīng)、醫(yī)療器械不良事件的調(diào)查和評(píng)價(jià);承擔(dān)對(duì)藥品不良反應(yīng)、醫(yī)療器械不良事件和藥物濫用報(bào)告與監(jiān)測工作的技術(shù)指導(dǎo)、宣傳普及和教育培訓(xùn);協(xié)助藥品監(jiān)督管理等部門開展藥品、醫(yī)療器械群體不良事件的調(diào)查等工作。對(duì)于藥品檢驗(yàn)所來說，雖然掛了不良反應(yīng)監(jiān)測中心牌子，但是在業(yè)務(wù)上很少和不良反應(yīng)有交集，對(duì)于不良反應(yīng)事件數(shù)據(jù)的真實(shí)性、可靠性以及情況分析都沒有監(jiān)督評(píng)價(jià)的權(quán)利，因此造成了藥品檢驗(yàn)所的不良反應(yīng)監(jiān)測中心實(shí)際是一個(gè)數(shù)據(jù)匯報(bào)工作站，少量的受理一些投訴樣品以及事故調(diào)查樣品的檢驗(yàn)，沒有發(fā)揮其在藥品不良反應(yīng)預(yù)警和評(píng)價(jià)過程中的技術(shù)作用。如2012年上半年蕪湖市藥品不良反應(yīng)監(jiān)測中心共收集ADR報(bào)表3477份，其中嚴(yán)重不良反應(yīng)69例，新的一般的不良反應(yīng)52例，基本藥物不良反應(yīng)537例，雖然有這么多例的不良反應(yīng)事件，但是藥品檢驗(yàn)所并沒有參與到對(duì)于不良反應(yīng)的藥品質(zhì)量分析和用藥安全的評(píng)估的工作，對(duì)于不良反應(yīng)事件中藥品檢驗(yàn)也只限于有關(guān)部門或患者送檢的樣品，按照藥典方法進(jìn)行常規(guī)檢驗(yàn)。然而很多的藥品不良反應(yīng)事件的發(fā)生的原因從送檢來的單一樣品按照藥典方法檢查是很難找到的。

3 充分發(fā)揮藥品檢驗(yàn)所在藥品不良反應(yīng)監(jiān)測中的技術(shù)指導(dǎo)作用

根據(jù)《藥品不良反應(yīng)報(bào)告和監(jiān)測管理辦法》，醫(yī)院藥劑科將醫(yī)院發(fā)生的用藥損害事件，上報(bào)給醫(yī)院所在地的藥品不良反應(yīng)監(jiān)測中心;縣、市級(jí)的藥品不良反應(yīng)監(jiān)測中心負(fù)責(zé)收集這些藥品不良反應(yīng)報(bào)告，并將它們上報(bào)給國家藥品不良反應(yīng)監(jiān)測中心;國家藥品不良反應(yīng)監(jiān)測中心統(tǒng)計(jì)上報(bào)的報(bào)告總數(shù)、發(fā)生比例后，向全社會(huì)發(fā)布藥品不良反應(yīng)的通報(bào)。此外，《辦法》還明文規(guī)定了，藥品不良反應(yīng)報(bào)告的內(nèi)容和統(tǒng)計(jì)資料是加強(qiáng)藥品監(jiān)督管理、指導(dǎo)合理用藥的依據(jù)，不作為醫(yī)療事故、醫(yī)療訴訟和處理藥品質(zhì)量事故的依據(jù)。換句話說，我國目前僅有的這部關(guān)于藥品不良反應(yīng)的法律，僅僅用來規(guī)范藥品不良反應(yīng)的報(bào)告和監(jiān)測制度，對(duì)于不良反應(yīng)事件發(fā)生前如何預(yù)警，發(fā)生時(shí)如何追溯原因，發(fā)生后如何進(jìn)行更為有效的監(jiān)測沒有實(shí)際的幫助。

而藥品檢驗(yàn)所對(duì)于不良反應(yīng)事件中送檢來的藥品只根據(jù)現(xiàn)行的藥典和相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行檢驗(yàn)，所檢項(xiàng)目均為基本的常規(guī)項(xiàng)目。然而目前大部分的不良反應(yīng)事件都為藥品的不當(dāng)使用，很多藥品自身的質(zhì)量并沒有問題，只有和其他藥物聯(lián)用，或者有其他醫(yī)療器械或者包裝材料的影響時(shí)才會(huì)出現(xiàn)問題，因此用這樣的方法對(duì)不良反應(yīng)的藥品做出的評(píng)價(jià)很難在檢驗(yàn)結(jié)果上最大程度的接近不良反應(yīng)的真相。如1998年抗洪時(shí)期的“氟哌酸假藥案”、2001年“梅花K假藥案”、2006年的“欣弗事件”和“齊二藥事件”等。這些假劣藥品只根據(jù)當(dāng)時(shí)現(xiàn)行的國家藥品標(biāo)準(zhǔn)是難以檢出和發(fā)現(xiàn)的，必須依靠藥品不良反應(yīng)報(bào)告才能及時(shí)發(fā)現(xiàn)，進(jìn)而有針對(duì)性地進(jìn)行重新評(píng)價(jià)研究。

筆者認(rèn)為藥品檢驗(yàn)所的各職能檢驗(yàn)科室在不良反應(yīng)事件過程中應(yīng)該充分的發(fā)揮其技術(shù)優(yōu)勢(shì)，和不良反應(yīng)監(jiān)測工作站建立起聯(lián)動(dòng)機(jī)制，做好工作的承接，將監(jiān)管和技術(shù)指導(dǎo)結(jié)合起來形成一個(gè)完善的監(jiān)測和預(yù)警體系。在不良反應(yīng)事件的處理過程中應(yīng)該由有經(jīng)驗(yàn)的相關(guān)檢驗(yàn)人員對(duì)于不良反應(yīng)事件的“使用中樣品”進(jìn)行第一時(shí)間采樣和分析，分析手段也不應(yīng)只限于藥典方法的常規(guī)項(xiàng)目的檢驗(yàn)，應(yīng)多考慮不良事件發(fā)生的因素進(jìn)行多項(xiàng)目的考察，力求第一時(shí)間找出真實(shí)原因，避免更多不良事件的發(fā)生。另外藥品監(jiān)管機(jī)構(gòu)也應(yīng)建立完善的藥物上市后再評(píng)價(jià)機(jī)制，藥品檢驗(yàn)所對(duì)于不良反應(yīng)報(bào)道較多的藥品進(jìn)行市場跟蹤檢驗(yàn)，根據(jù)檢驗(yàn)結(jié)果修訂檢驗(yàn)標(biāo)準(zhǔn)的相關(guān)項(xiàng)目，使得藥品生產(chǎn)企業(yè)提高生產(chǎn)工藝和藥品的質(zhì)量，切實(shí)從源頭上保證藥品質(zhì)量安全。

4 結(jié)語

藥品不良反應(yīng)監(jiān)測旨在要求藥品質(zhì)量不斷提高并被合理使用，保障人民用藥更加安全有效。相對(duì)世界其他發(fā)達(dá)國家，我國的藥品不良反應(yīng)監(jiān)測體系建設(shè)起步較晚，且我國藥物不良事件的發(fā)生有其自身的特點(diǎn)，比如中、西藥合用引起的不良相互作用、中藥注射液的濫用以及五花八門的中藥造假導(dǎo)致的不良事件等。因此在我國建立和健全適應(yīng)我國自身特點(diǎn)的藥品不良反應(yīng)監(jiān)測體系勢(shì)在必行。藥品質(zhì)量與藥品安全性密切相關(guān)，藥品不良事件的及時(shí)發(fā)現(xiàn)、確認(rèn)、處理以及危害性評(píng)價(jià)除了臨床上的一些統(tǒng)計(jì)分析外，從藥品質(zhì)量角度進(jìn)行分析也是非常重要的手段。藥品檢驗(yàn)所作為保障人民用藥安全的技術(shù)監(jiān)督部門應(yīng)該在不良反應(yīng)體系中發(fā)揮自己的技術(shù)特長，通過先進(jìn)的分析技術(shù)和分析方法積極的研究不良反應(yīng)事件的原因，為預(yù)防藥物不良事件的發(fā)生提供有效的科學(xué)依據(jù)，將不良事件的危害降至最低。

［1］ 衛(wèi)生部.藥品不良反應(yīng)報(bào)告和監(jiān)測管理辦法［EB/OL］.2011-05-04［2011-12-01］.http://www.sfda.gov.cn/WS01/CL0053/62621.html．

［2］ 耿東升.對(duì)藥品不良反應(yīng)定義及其分類的商榷.西北藥學(xué)雜志，2011，26(1):59．

［3］ 盧壽榮.2010年我市789例藥品不良反應(yīng)報(bào)告分析.北方藥學(xué)，2011，8(8):92．

［4］ 湯榕，孫維紅，許靜怡，等.1276例藥品不良反應(yīng)報(bào)告網(wǎng)絡(luò)監(jiān)測數(shù)據(jù)分析評(píng)價(jià).寧夏醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)，2012，2(2):38．