異位妊娠誤行藥物流產(chǎn)21例臨床分析

劉愛玲 魏海燕

藥物流產(chǎn)是終止妊娠的有效方法之一，具有方便、高效、痛苦小等優(yōu)點(diǎn)，因而選擇藥物流產(chǎn)終止早孕的孕婦也越來越多。但是，藥物流產(chǎn)禁止應(yīng)用于異位妊娠。臨床中經(jīng)常遇到異位妊娠的孕婦在診斷不明確的情況下進(jìn)行了藥物流產(chǎn)，從而產(chǎn)生嚴(yán)重的不良后果［1，2］。2008年2月至2012年6月，共收治異位妊娠孕婦誤行藥物流產(chǎn)的患者21例，現(xiàn)對(duì)這組病例加以總結(jié)分析，旨在提醒廣大醫(yī)務(wù)人員的注意。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組21例，年齡18～35歲，平均27.2歲，孕次1～6次，平均2.6次，其中初孕7例。尿HCG檢驗(yàn)均為陽(yáng)性。21例均有停經(jīng)史，停經(jīng)39～50 d，平均45.1 d。21例患者中，6例首診在我院門診，其中3例行B超檢查，提示宮內(nèi)有妊娠囊;10例為鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心及個(gè)體診所轉(zhuǎn)診，其中3例行B超檢查，提示宮內(nèi)有妊娠囊，其余7例未行B超檢查;5例患者服藥前未到醫(yī)院及診所就診，為院外自行服藥。用藥方法:米非司酮125 mg，分2 d口服，第3天頓服米索前列醇600 μg。

1.2 藥物流產(chǎn)后臨床表現(xiàn) 21例患者服藥后均出現(xiàn)一定程度的下腹部墜痛、脹痛，數(shù)小時(shí)后可以緩解，同時(shí)伴有陰道流血，4例陰道流血量和平時(shí)的月經(jīng)量相當(dāng)或稍多于月經(jīng)量，17例陰道流血量少于平時(shí)的月經(jīng)量，21例均無(wú)妊娠囊排出。在服藥后12 h～15 d時(shí)，患者出現(xiàn)劇烈腹痛和腹腔內(nèi)出血表現(xiàn)，急診就診入院。主要癥狀及體征包括:休克癥狀及體征、宮頸搖舉痛、腹膜刺激癥、附件區(qū)包塊等。輔助檢查:21例患者尿HCG試驗(yàn)均為陽(yáng)性，16例行腹部或陰道B超檢查提示有異位妊娠，13例行后穹窿穿刺或腹腔穿刺可抽出暗紅色不凝血。

1.3 治療 明確診斷后，積極抗休克、支持等治療，21例患者均急診行手術(shù)治療，去除病灶。

2 結(jié)果

21例患者經(jīng)手術(shù)、抗休克等治療后均痊愈出院。術(shù)中發(fā)現(xiàn)壺腹部妊娠破裂8例，一側(cè)輸卵管峽部妊娠7例，間質(zhì)部妊娠2例，流產(chǎn)型3例，卵巢妊娠1例，13例行患側(cè)輸卵管切除，6例清除胚胎組織后保留輸卵管，1例行患側(cè)宮角楔形切除，1例行卵巢部分切除。腹腔內(nèi)出血量450～2200 ml，平均1452 ml。

3 討論

3.1 藥物流產(chǎn)作用機(jī)制 米非司酮是一種常用的人工合成的甾體類藥物，其與孕酮受體的結(jié)合能力較強(qiáng)，是孕酮的3～5倍，從而能夠阻斷孕酮與孕酮受體的結(jié)合，抑制孕酮正常的活性。米非司酮的主要作用機(jī)制為引起子宮脫膜變性和絨毛性出血，米索前列醇能夠促進(jìn)子宮平滑肌的收縮，兩者聯(lián)用可以終止早孕，因而米非司酮聯(lián)合應(yīng)用米索前列醇是常用的藥物流產(chǎn)方法。然而，如果應(yīng)用于異位妊娠，則可能產(chǎn)生不良的結(jié)局。輸卵管妊娠患者服用兩種藥物后可以引起妊娠部位出血，不過這種出血常常不能經(jīng)過輸卵管流向?qū)m腔或腹部，反而積聚在輸卵管部位，最終引起妊娠破裂或流產(chǎn)，導(dǎo)致嚴(yán)重不良后果。

3.2 異位妊娠誤診為宮內(nèi)妊娠的原因 異位妊娠容易誤診為宮內(nèi)妊娠的包括幾個(gè)方面:①臨床表現(xiàn)不典型:異位妊娠如果不發(fā)生流產(chǎn)或破裂常無(wú)明顯的癥狀，常常僅有停經(jīng)史，與宮內(nèi)妊娠表現(xiàn)一致。而且在胚胎發(fā)育早期，常規(guī)的婦科檢查時(shí)附件區(qū)不易觸及到包塊，況且異位妊娠時(shí)子宮也會(huì)因充血而較正常增大，容易造成誤診。藥物流產(chǎn)適用于停經(jīng)49 d以內(nèi)的宮內(nèi)妊娠，早期宮內(nèi)妊娠時(shí)子宮增大并不明顯，而且異位妊娠時(shí)HCG試驗(yàn)也為陽(yáng)性，導(dǎo)致早期的宮內(nèi)妊娠和異位妊娠難以鑒別，容易誤診。②缺乏必要的輔助檢查:應(yīng)用米非司酮前，應(yīng)常規(guī)行婦科B超檢查確定是否為宮內(nèi)妊娠，不能僅憑患者尿HCG試驗(yàn)陽(yáng)性、有停經(jīng)史、存在早孕反應(yīng)、婦科檢查子宮增大等而盲目給藥。一些基層衛(wèi)生醫(yī)療機(jī)構(gòu)缺乏B超設(shè)備，或是患者自己服藥，未到醫(yī)院行B超檢查，從而導(dǎo)致誤診。③B超技術(shù)因素:異位妊娠的診斷正確率與超聲醫(yī)生的技術(shù)水平有很大的關(guān)系。B超發(fā)現(xiàn)宮內(nèi)妊娠囊的存在是宮內(nèi)妊娠的可靠依據(jù)，然而，由于子宮內(nèi)膜有蛻膜反應(yīng)或?qū)m腔內(nèi)積血，異位妊娠時(shí)可能形成假妊娠囊［3］。當(dāng)超聲醫(yī)生技術(shù)水平低或經(jīng)驗(yàn)不足、B超設(shè)備分辨率不佳時(shí)可能將假妊娠囊誤診為宮內(nèi)妊娠囊，得到宮內(nèi)妊娠的錯(cuò)誤診斷，因而導(dǎo)致誤診。本組有6例服藥前B超提示“宮內(nèi)孕囊”而誤診。④社會(huì)因素:一些診所醫(yī)師無(wú)婦產(chǎn)科診治經(jīng)驗(yàn)，缺乏責(zé)任心，為利益所驅(qū)使，隨便發(fā)藥;孕婦誤認(rèn)為藥物流產(chǎn)對(duì)身體損傷小，疼痛輕，盲目選擇藥物流產(chǎn);部分孕婦缺乏對(duì)藥物流產(chǎn)的認(rèn)識(shí)，自行檢測(cè)尿HCG，自行服藥，導(dǎo)致異位妊娠不能被早期發(fā)現(xiàn)而延誤診治。

3.3 異位妊娠誤行藥物流產(chǎn)后的特點(diǎn) ①服用米非司酮和米索前列醇后，異位妊娠在出現(xiàn)劇烈腹痛和腹腔內(nèi)出血表現(xiàn)前，宮內(nèi)妊娠與異位妊娠的臨床表現(xiàn)類似，均有腹痛及陰道流血，但宮內(nèi)妊娠藥物流產(chǎn)后的陰道流血量一般多于平時(shí)月經(jīng)量1～2倍，而異位妊娠患者的陰道流血量一般少于平時(shí)的月經(jīng)量，且為不規(guī)則出血，量小，少有組織排出，系非孕囊或絨毛組織［4］。本組21例中，17例陰道流血量少于平時(shí)的月經(jīng)量，4例陰道流血量和平時(shí)的月經(jīng)量相當(dāng)或稍多于平時(shí)的月經(jīng)量。②異位妊娠誤行藥物流產(chǎn)后，并非立即發(fā)生流產(chǎn)或破裂，而是經(jīng)過一段時(shí)間后才出現(xiàn)異位妊娠腹痛發(fā)作，多在3 d以后，其原因可能為輸卵管妊娠時(shí)不能形成完好的蛻膜反應(yīng)，對(duì)米非司酮的敏感性較差有關(guān)。使用常規(guī)劑量的米非司酮長(zhǎng)不足以引起流產(chǎn)或異位妊娠破裂。另外，藥物流產(chǎn)時(shí)聯(lián)合使用的米索前列醇可引起輸卵管收縮，導(dǎo)致異位妊娠流產(chǎn)破裂，故一些患者也可在服藥后當(dāng)天即出現(xiàn)異位妊娠破裂的表現(xiàn)。③異位妊娠一旦發(fā)生流產(chǎn)破裂，其臨床表現(xiàn)比較典型，診斷相對(duì)容易，但病情發(fā)展迅速，如果處理不當(dāng)，后果嚴(yán)重，故應(yīng)該積極處理。

3.4 預(yù)防措施 ①嚴(yán)格掌握藥物流產(chǎn)適應(yīng)證:對(duì)于準(zhǔn)備進(jìn)行藥物流產(chǎn)的孕婦，服用藥物前應(yīng)詳細(xì)詢問病史，進(jìn)行常規(guī)的婦科檢查，常規(guī)查血、尿HCG，特別是要進(jìn)行B超檢查，確定胚囊在宮內(nèi)后，才能進(jìn)行藥物流產(chǎn)。②加強(qiáng)藥物流產(chǎn)的管理:本組10例為鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心及個(gè)體診所轉(zhuǎn)診，服用藥物前無(wú)條件進(jìn)行B超檢查或B超診斷不準(zhǔn)確是導(dǎo)致誤診的主要原因。還有5例患者服藥前未到醫(yī)院及診所就診，為院外自行服藥，未作任何正規(guī)檢查和診治。因此，應(yīng)加強(qiáng)對(duì)藥物流產(chǎn)的管理，開展藥物流產(chǎn)的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心及個(gè)體診所必須具備一定的條件，能夠進(jìn)行B超等檢查;應(yīng)嚴(yán)格禁止藥店隨意出售流產(chǎn)藥物，確保藥物流產(chǎn)的安全。③提高B超診斷技術(shù):B超檢查是早期診斷異位妊娠常用的簡(jiǎn)單、易行的方法，僅靠婦科檢查是難以發(fā)現(xiàn)早期異位妊娠的。不過仍有部分病例因?yàn)锽超檢查有“假妊娠囊”而導(dǎo)致誤診，文獻(xiàn)報(bào)道超聲診斷早期異位妊娠的正確率僅為77%～92%。因此，有必要提高B超診斷技術(shù)，如何準(zhǔn)確鑒別真假妊娠囊，對(duì)于正確診斷異位妊娠十分必要。隨著B超儀器分辨率的提高，尤其是彩色多普勒血流成像以及陰道超聲的應(yīng)用，正確診斷異位妊娠得以有力提高。④服藥后應(yīng)加強(qiáng)觀察:異位妊娠孕婦在使用藥物進(jìn)行流產(chǎn)后，臨床表現(xiàn)變的復(fù)雜化，給早診斷、早治療帶來一定的困難。應(yīng)注意觀察妊娠囊排出情況及腹痛的變化，不能將藥物流產(chǎn)后出現(xiàn)腹痛理所當(dāng)然認(rèn)為是藥物流產(chǎn)所致，延誤異位妊娠的診治，更應(yīng)禁止在家自行服用流產(chǎn)藥物。宮內(nèi)妊娠進(jìn)行藥物流產(chǎn)時(shí)，患者服用米索前列醇后可以出現(xiàn)下腹部陣發(fā)性墜痛，但多于數(shù)小時(shí)后緩解。對(duì)于服用流產(chǎn)藥物6 h后如仍未排出孕囊并伴有陰道流血，且發(fā)生持續(xù)性腹痛，或者腹痛緩解一段時(shí)間后再次出現(xiàn)腹痛者，需要提高警惕，立即進(jìn)行婦科B超檢查，動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)HCG，同時(shí)常規(guī)刮宮并送病理檢查，從而達(dá)到早診斷、早治療的目的，減少或者避免異位妊娠破裂的發(fā)生，減少不良并發(fā)癥。

米非司酮聯(lián)合米索前列醇用于早期妊娠藥物流產(chǎn)具有安全高效、簡(jiǎn)便易行等特點(diǎn)。但易誤用于異位妊娠，一旦誤服藥物，可引起異位妊娠的流產(chǎn)破裂，嚴(yán)重時(shí)甚至危及生命。為有效預(yù)防和避免異位妊娠孕婦誤行藥物流產(chǎn)，應(yīng)提高育齡婦女和醫(yī)護(hù)人員對(duì)異位妊娠和口服藥物流產(chǎn)的認(rèn)識(shí)，加強(qiáng)藥物流產(chǎn)的管理，提高B超診斷技術(shù)，規(guī)范操作規(guī)程，減少或避免不良并發(fā)癥的發(fā)生。

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