重型顱腦損傷急診手術(shù)的麻醉處理

金光輝

2010年9月到2011年4月期間，吉林省神經(jīng)精神病醫(yī)院共收治重型顱腦損傷患者40例，麻醉處理的體會如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組患者40例，男25例，女15例，年齡35～61歲;ASAII～Ⅲ級。從高處下落受傷14例，交通事故受傷26例;硬膜外血腫15例，硬膜下血腫14例，腦內(nèi)血腫5例，多發(fā)血腫6例。有15例患者并發(fā)有腦挫傷，8例患者形成腦疝，兼有肢體骨折的有7例，有3例患者多根肋骨骨折，5例患者腹腔內(nèi)臟器受到不同程度傷害，脊柱和骨盆骨折的患者各有2例。

1.2 處理方法 在全身麻醉以后進(jìn)行快速誘導(dǎo)氣管插管，酌情降低麻醉藥的使用劑量。誘導(dǎo)用藥如下:咪唑安定0.05～0.06 mg/kg，異丙酚 1.1～1.9 mg/kg，芬太尼 4.2～5.8 mg/kg，誘導(dǎo)開始以后立即著手壓迫環(huán)狀軟骨，在插管成功以后放開，用微量泵從靜脈注射異丙酚4～7 mg/(kg·h)、芬太尼2～5 μg/(kg·h)來保持麻醉狀態(tài)，間歇靜脈注入維庫溴銨來控制患者呼吸，保持適當(dāng)通氣狀態(tài)使動脈血CO2壓力在25～31 mmHg區(qū)間，SpO2含量高于92﹪。

2 結(jié)果

全部患者在誘導(dǎo)期生命體征狀態(tài)平穩(wěn)，沒有出現(xiàn)如低血壓、嗆咳及躁動等情況，36例患者在氣管插管呼吸機(jī)后，SpO2數(shù)值在96﹪～99﹪間，4例進(jìn)行麻醉誘導(dǎo)以前誤吸的患者，在插管后氣道壓力增高到32 cmH2O，用生理鹽水進(jìn)行沖洗、注射地塞米松和氨茶堿20 min后哮鳴音消失，患者氣道壓力下降10～15 h2O，SpO2從75﹪升高到95﹪。沒有患者在麻醉手術(shù)期間內(nèi)死亡，所有病例都帶氣管導(dǎo)管進(jìn)入重癥監(jiān)護(hù)室，手術(shù)后有11例氣管切開，并有6例患者因?yàn)槎嗯K器功能衰竭和并發(fā)癥死亡。

3 討論

對腦的保護(hù)是麻醉管理的重點(diǎn)環(huán)節(jié)，在圍術(shù)期麻醉處理應(yīng)注意的問題有:確保呼吸道暢通，防止缺氧;確保顱內(nèi)壓力不升高和完全的腦灌注;避免由于缺血形成的繼發(fā)性腦傷害;氣管插管時保證患者頭部在中央位置，防止過度后仰加重頸椎或者腦干的受損程度［1］。

異丙酚起效迅速，作用時間不長，由于降低了腦氧代謝率使腦血流得到減少，顱內(nèi)壓下降。在術(shù)中保持靜脈泵注射就可以使血清神經(jīng)元異性稀醇化酶和腦特異性蛋白水平下降，從而減弱繼發(fā)性損害。異丙酚具有抗氧化和腦保護(hù)的作用，腦代謝升降和所用劑量密切相關(guān)，人體內(nèi)沒有蓄積，患者蘇醒快且狀態(tài)平穩(wěn)，患者手術(shù)后出現(xiàn)惡心、嘔吐的概率很小，可以說是進(jìn)行顱腦手術(shù)麻醉的理想藥物［2］。只要小劑量的咪唑安定就可以大幅提高異丙酚的麻醉作用，而芬太尼能抑制腦部血流，因而不會導(dǎo)致腦部缺血，又可以對顱內(nèi)降壓起到積極作用。

多數(shù)患者處于昏迷、躁動以及某種程度的呼吸抑制，很難對清醒插管進(jìn)行有效配合，而且嗆咳容易使顱內(nèi)高壓和腦部缺氧更加嚴(yán)重。全麻誘導(dǎo)和維持能夠保持循環(huán)穩(wěn)定、維持腦灌注壓的同時，還可以控制患者呼吸、確保充分氧合。一些重癥患者的呼吸中樞受到影響，引起呼吸功能障礙，出現(xiàn)缺氧及二氧化碳累積的情況［3］，所以必須在盡可能短的時間內(nèi)對患者麻醉插管，確保氧氣供給，減少二氧化碳的累積，抑制腦血管擴(kuò)張，盡快為開顱減壓手術(shù)做好各項(xiàng)準(zhǔn)備。

重度顱腦損傷后導(dǎo)致的應(yīng)激會使患者血糖升高，進(jìn)一步加劇顱腦損傷，因此應(yīng)在早期使用胰島素控制血糖含量;用膠體液進(jìn)行補(bǔ)液，可以有效的擴(kuò)充容量并預(yù)防組織水腫;注射平衡鹽液對功能性細(xì)胞外液進(jìn)行補(bǔ)充，如果患者出現(xiàn)失血性休克要馬上輸入膠體液和血液，晶膠比例一般在2∶1～3∶1，某些情況需要輸入3.0﹪～7.0﹪的高滲氯化鈉溶液。

催醒劑在患者蘇醒期間內(nèi)應(yīng)盡量少的使用，否則患者容易出現(xiàn)躁動、血壓波動以及顱內(nèi)壓增高;氣管插管必須在患者呼吸達(dá)到穩(wěn)定狀態(tài)以后才可以摘除，如果患者術(shù)前深度昏迷、嚴(yán)重性腦挫裂或者身體狀況極差，可以把氣管導(dǎo)管留置或者進(jìn)行氣管切開，以保證患者呼吸，使用合適的麻醉藥物預(yù)防屏氣、嗆咳導(dǎo)致的顱內(nèi)壓增高。

［1］ 蔣建渝.臨床麻醉學(xué)理論和實(shí)踐.北京:清華大學(xué)出版社，2006:443-445．

［2］ 甘國勝，宋曉陽，余劍波，等.異丙酚對急性顱腦外傷手術(shù)腦保護(hù)作用的臨床研究.解放軍醫(yī)學(xué)，2005，30(10):923-925．

［3］ 江曉，周康華，何志剛，等.126例顱腦外傷急診手術(shù)的麻醉處理. 重慶醫(yī)學(xué)，2005，34(11):1705-1706．