肱骨髁間粉碎性骨折的手術(shù)治療

范正良

肱骨髁間骨折是一種常見的關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，是一種嚴(yán)重的肘關(guān)節(jié)損傷，處理不好將會(huì)影響肘關(guān)節(jié)功能，導(dǎo)致肘關(guān)節(jié)功能嚴(yán)重障礙。云南省會(huì)澤縣人民醫(yī)院自2007年9月至2012年1月采用手術(shù)治療肱骨髁間骨折28例，取得了較好的療效。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組28例，男性17例，女性11例，年齡22～68歲，平均42.5歲。按AO/ASIF分型C1型8例，C2型11例，C3型9例。其中車禍傷15例，摔傷8例，高墜傷5例。

1.2 手術(shù)方法 根據(jù)患者情況，采用臂叢麻醉或全身麻醉。健側(cè)臥位，氣囊止血帶止血。采用肘后正中切口。行尺骨鷹嘴截骨入路22例，肱三頭肌舌形瓣顯露6例。游離保護(hù)尺神經(jīng)，在距尺骨鷹嘴2.5 cm處擺鋸V型截骨。截骨后將肱三頭肌附著處翻向近端，顯露肱骨髁間及關(guān)節(jié)面。首先固定髁間骨折塊，重建滑車及肱骨小頭，將肱骨髁間骨折轉(zhuǎn)變?yōu)轺辽瞎钦?。肱骨髁間骨折復(fù)位時(shí)要保持肱骨髁原有的寬度，必要時(shí)加以植骨，以免改變肱骨滑車與尺骨切跡的正常對(duì)合關(guān)系［1］。采用內(nèi)外側(cè)鋼板，Y型鋼板，螺釘，克氏針固定髁間，髁上骨折塊。用克氏針加張力帶鋼絲固定尺骨鷹嘴。放置負(fù)壓引流。

1.3 術(shù)后處理 術(shù)后采用三角巾懸吊或采用石膏屈肘位固定，如采用石膏固定最長不能超過3周。術(shù)后3～5 d進(jìn)行肘關(guān)節(jié)主動(dòng)屈伸活動(dòng)。術(shù)后口服消炎痛2周預(yù)防骨化性肌炎。

2 結(jié)果

術(shù)后隨訪9～18個(gè)月，26例病例得到隨訪，按Mayo［2］評(píng)分評(píng)價(jià)療效，優(yōu)21例，良2例，差2例，優(yōu)良率88.46%。無一例出現(xiàn)切口皮膚壞死，內(nèi)固定松動(dòng)及斷裂。2例術(shù)后出現(xiàn)尺神經(jīng)損傷癥狀，6周后恢復(fù)。1例出現(xiàn)骨化性肌炎。

3 討論

3.1 手術(shù)入路 肱骨髁間骨折的的關(guān)鍵是顯露，骨折端的良好的顯露才能使關(guān)節(jié)面解剖復(fù)位。早期我們使用肱三頭肌舌形瓣入路，三頭肌的愈合過程影響了關(guān)節(jié)的早期鍛煉［3］。后期我們采用尺骨鷹嘴截骨入路顯露骨折端，效果滿意。術(shù)中將尺骨鷹嘴及肱三頭肌翻轉(zhuǎn)向近端，可以充分顯露骨折端，能在直視下進(jìn)行骨折塊的復(fù)位與固定?？杀苊鈸p傷三頭肌而帶來的伸肌滑動(dòng)裝置與肱骨遠(yuǎn)端的粘連，減輕術(shù)后肘關(guān)節(jié)的僵硬程度?？稍缙谶M(jìn)行功能鍛煉，特別適于復(fù)雜骨折的整復(fù)操作［4］。但尺骨鷹嘴截骨術(shù)也有不足之處，包括截骨后骨折不愈合，關(guān)節(jié)內(nèi)粘連，創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎及內(nèi)固定脫出等［5］。在距尺骨鷹嘴2.5 cm處擺鋸V型截骨，相當(dāng)于鷹嘴中點(diǎn)位置，此處關(guān)節(jié)面較少，可減少創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎的發(fā)生。

3.2 內(nèi)固定 肱骨髁間骨折必須采用堅(jiān)強(qiáng)的內(nèi)固定，才能早期進(jìn)行關(guān)節(jié)功能鍛煉。首先固定髁間骨折塊，重建滑車及肱骨小頭，將肱骨髁間骨折轉(zhuǎn)變?yōu)轺辽瞎钦邸ｋ殴趋灵g骨折復(fù)位時(shí)要保持肱骨髁原有的寬度，必要時(shí)加以植骨，以免改變肱骨滑車與尺骨切跡的正常對(duì)合關(guān)系。對(duì)于C2，C3型骨折采用雙鋼板進(jìn)行固定。早期我們使用Y型鋼板固定，近年來我們?cè)絹碓蕉嗟牟捎昧穗p鋼板治療肱骨髁間骨折。Schemitsch等［6］通過力學(xué)試驗(yàn)證實(shí)當(dāng)骨折斷端的接觸完好時(shí)，雙鋼板無論放置在兩側(cè)嵴上或是呈90°，都具有最佳的牢固性。雙鋼板生物力學(xué)性能相對(duì)于Y型鋼板生物力學(xué)性能更佳，更有利于術(shù)后早期功能鍛煉。術(shù)中應(yīng)避免螺釘進(jìn)入鷹嘴窩和冠突窩。

3.3 功能鍛煉 功能鍛煉在術(shù)后起著重要作用，我們?cè)缙谶M(jìn)行被動(dòng)屈伸肘活動(dòng)，一般在術(shù)后2～3 d即開始進(jìn)行。術(shù)后3 d即進(jìn)行肘關(guān)節(jié)被動(dòng)屈伸鍛煉，以后逐步進(jìn)行主動(dòng)屈伸鍛煉。如術(shù)中固定不牢靠，術(shù)后輔以石膏外固定，手術(shù)后3周肘關(guān)節(jié)僵硬達(dá)到頂點(diǎn)，所以外固定時(shí)間最長不能超過3周，否則將導(dǎo)致嚴(yán)重的肘關(guān)節(jié)功能障礙。術(shù)后早期活動(dòng)有利于關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)，并可改善組織修復(fù)的質(zhì)量。研究表明肱骨髁間粉碎性骨折術(shù)后5 d內(nèi)功能鍛煉可明顯提高屈曲范圍，但對(duì)伸直沒有太大的幫助。早期被動(dòng)活動(dòng)可以促進(jìn)關(guān)節(jié)內(nèi)滑液循環(huán)及血腫消退，減少關(guān)節(jié)粘連。Muller等［7］指出，活動(dòng)的肘關(guān)節(jié)可使固定的鋼板起類似張力帶的作用，促進(jìn)髁間骨折的愈合，而僵硬的肘關(guān)節(jié)則影響骨折的愈合。但我們避免強(qiáng)力伸肘和用力活動(dòng)，因?yàn)檫@樣做可能會(huì)增加關(guān)節(jié)周圍出血和纖維化，降低關(guān)節(jié)的活動(dòng)。

［1］朱通伯，戴克戎.骨科手術(shù)學(xué).第2版.北京:人民衛(wèi)生出版社，2001:291.

［2］Morrey BF，Bryan RS，Dobyns JH，et al.Total elbow arthroplasty.A five year experience at the Mayo Clinic.J Bone Joint Surg(Am)，1981，63(10):1050-1063.

［3］呂琦，張朝春，陳學(xué)明.中空螺釘、雙鋼板固定治療肱骨髁間骨折.中國骨與關(guān)節(jié)損傷雜志，2005，20(5):336.

［4］尹蕓生，盧漢生.肱骨髁間骨折的幾種手術(shù)入路的對(duì)比研究.山西臨床醫(yī)藥，2002，11(5):348-349.

［5］Papaioannon N，Babis GC，Kalavritinos J，et al.Operative treatment of type C intra-articular fractures of the distal humerus:the role of stability achieved at surgery on final outcome.Injury，1995，26(2):169-173.

［6］Schemitsch EH，Tencer AF，Henley MB，Biomechanical evaluation of methods of interal fixation of the distal humerus.J Orthop Trauma，1994，8(6):468-475.

［7］Muller ME，Allgower M，Schneider R，et al.Fractures of the distral humerus［M］//Muller ME，Allgower M，Schneider R，et al.Manual of internal fixation.Berlin:Springer Verlag，1991:446-452.