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    醫(yī)源性返流性膽管炎的預防和治療

    2013-02-02 02:08:30楊國棟劉義武龍運志周潔
    中國實用醫(yī)藥 2013年8期
    關(guān)鍵詞:膽腸醫(yī)源性逆流

    楊國棟 劉義武 龍運志 周潔

    醫(yī)源性返流性膽管炎是指由于醫(yī)療操作的原因,胃腸道內(nèi)容物通過異常通道(如膽總管十二指腸吻合術(shù)、膽管空腸Roux-en-Y吻合術(shù)等)或病變的生理通道(Oddi括約肌切開術(shù)后括約肌松弛或瘢痕化等)進入膽道,幷引起急性或慢性膽管炎反復發(fā)作的一種綜合征;是膽腸內(nèi)引流術(shù),尤其是膽管十二指腸吻合術(shù)后再次手術(shù)的主要原因之一(1)。上世紀80年代以來,由于膽腸內(nèi)引流術(shù)和Oddi括約肌切開術(shù)的廣泛使用,近20余年來醫(yī)源性返流性膽管炎有逐年增加的趨勢。1991年元月至2010年12月,本科手術(shù)治療醫(yī)源性返流性膽管炎43例,取得滿意療效,現(xiàn)報告如下。

    1 資料與方法

    1.1 一般資料 本組43例中,男25例,女18例。平均年齡49.7(21~72)歲。本次手術(shù)距前次膽道手術(shù)的時間9個月至20年3個月,平均12.7年。前次手術(shù)疾病:原發(fā)性肝膽管結(jié)石25例;Oddi括約肌功能狹窄,繼發(fā)性膽總管結(jié)石6例;自發(fā)性返流性膽管炎5例,醫(yī)源性膽管狹窄4例;嚴重胰十二指腸損傷3例。前次手術(shù)方式:膽管空腸Roux-en-Y吻合術(shù)30例,間置空腸、膽總管十二指腸吻合術(shù)5例,膽總管十二指腸吻合術(shù)2例,Oddi括約肌切開術(shù)3例,胰十二指腸切除術(shù)3例。

    1.2 主要臨床表現(xiàn) 間歇性寒顫、發(fā)熱43例;肝區(qū)及上腹部隱痛不適32例,厭油、食欲下降、消化不良29例;輕-中度黃疸9例。

    1.3 影像學檢查 B超43例:肝內(nèi)膽管擴張幷積氣25例,單純肝內(nèi)膽管積氣7例,肝內(nèi)膽管泥沙樣結(jié)石9例。上消化道鋇餐43例:鋇劑逆流到膽管21例,幷發(fā)現(xiàn)肝內(nèi)膽管壁毛糙、僵硬,呈枯樹枝樣改變。CT 31例:主要病變?yōu)楦蝺?nèi)膽管擴張、積氣、泥沙樣結(jié)石;肝臟硬化、脾臟增大等改變。MRCP、PTC和ERCP分別為19、7、5例:主要病變?yōu)槟懩c吻合口狹窄,肝內(nèi)膽管擴張、結(jié)石,膽管壁僵硬等。

    1.4 術(shù)中發(fā)現(xiàn) 43例患者膽腸吻合口均存在不同程度的狹窄,吻合口及肝內(nèi)外膽管壁僵硬(膽管十二指腸吻合術(shù)后患者尤為明顯);多數(shù)患者吻合口近側(cè)膽管呈輕至中度擴張;14患者脾臟增大。切除膽管壁病檢33例,膽管壁癌變4例。肝活檢21例,其中13例證實為膽汁性肝硬化。

    1.5 手術(shù)方式 拆除原膽腸吻合口,再行膽管空腸Roux-en-Y吻合術(shù)23例;拆除原膽腸吻合口,帶血管蒂組織瓣修復重建膽道10例;膽管空腸Roux-en-Y吻合術(shù)3例;胃部分切除、胃空腸吻合術(shù)7例。

    2 結(jié)果

    2.1 術(shù)后并發(fā)癥 本組12例發(fā)生術(shù)后并發(fā)癥,其中膽外瘺4例,切口感染4例,膈下感染2例,粘連性腸梗阻2例。膈下感染患者經(jīng)穿刺引流或穿刺置管引流治愈,其余患者經(jīng)非手術(shù)治療痊愈。肺部感染和高血壓危象分別發(fā)生2和1例,經(jīng)內(nèi)科治療治愈出院。1例術(shù)后第4天死于急性心肌梗死。

    2.2 隨訪及結(jié)果 43例患者中39例獲得隨訪(隨訪率90.7%)。隨訪時間2~20年(平均11.3年)。隨訪期間,1例因腦血管意外病故;1例死于膽汁性肝硬化、反復發(fā)作的上消化道出血。余37例患者按黃志強提出的肝內(nèi)膽管結(jié)石療效判斷標準(2),優(yōu)28例,良7例(優(yōu)良率81.9%)。

    3 討論

    3.1 醫(yī)源性返流性膽管炎的診斷 根據(jù)本組患者的病史、臨床表現(xiàn)、有關(guān)檢查及術(shù)中發(fā)現(xiàn),我們認為醫(yī)源性返流性膽管炎的診斷依據(jù)有以下幾點:①既往有膽腸內(nèi)引流手術(shù)或Oddi括約肌切開術(shù)史。②以寒顫、高熱為主要表現(xiàn)的膽管炎癥狀,可伴有或無消化不良、腹痛和輕-中度黃疸。③影像學檢查提示肝內(nèi)膽管擴張、積氣、管壁僵硬;膽腸吻合口狹窄,鋇劑逆流至膽道等異常征象,但無明顯肝內(nèi)膽管狹窄及結(jié)石。④術(shù)中發(fā)現(xiàn)原的膽腸吻合口相對狹窄,近側(cè)膽管擴張,吻合口及肝膽管壁增厚、僵硬等。⑤手術(shù)糾正腸膽逆流因素后,膽管炎及其他癥狀明顯改善,甚至消失。

    3.2 醫(yī)源性返流性膽管炎的預防 ①謹慎使用膽管空腸Roux-en-Y吻合術(shù)。該術(shù)式廢棄了肝外膽管及Oddi括約肌的生理機能,為腸膽逆流提供了病理學基礎,可導致返流性膽管炎、盲袢綜合征、吻合口狹窄等多種并發(fā)癥,因此在手術(shù)處理肝內(nèi)膽管結(jié)石及狹窄患者時,應在解除肝內(nèi)膽管狹窄的基礎上,維持膽汁的生理通路,運用膽道鏡處理殘余結(jié)石,避免濫用膽管空腸Roux-en-Y吻合術(shù),更不能把該術(shù)式作為自行排石的期待性手術(shù)。②盡可能避免使用膽管十二指腸吻合術(shù)[3]。與膽管空腸Roux-en-Y吻合術(shù)一樣,膽管十二指腸吻合術(shù)同樣存在腸膽逆流的病理學基礎。盡管近年來也有文獻報道,膽管十二指腸吻合術(shù)及其改良術(shù)式重建膽道取得較滿意效果,但由于該術(shù)式膽道與腸道距離更近,加上胃竇和十二指腸強烈的蠕動和逆蠕動,更易發(fā)生腸膽逆流,而且十二指腸液強烈的刺激作用,更易發(fā)生吻合口狹窄和膽管炎。我們發(fā)現(xiàn)該術(shù)式(包括間置空腸膽管十二指腸吻合術(shù))后,肝內(nèi)外膽管壁僵硬、吻合口狹窄程度較重,膽管內(nèi)有較多食物殘渣、膿性膽汁和胃腸液,這些患者均存在明顯的膽管炎和其他消化道癥狀,生活質(zhì)量差,因此在膽道重建術(shù)中,應盡可能避免使用膽管十二指腸吻合術(shù)。行Oddi括約肌切開術(shù)時也應謹慎操作,采取措施以避免術(shù)后返流性膽管炎的發(fā)生。③行膽管空腸Roux-en-Y吻合術(shù)時,必須注意一下幾點以防止膽腸吻合口狹窄和腸膽逆流:①大口徑吻合口,采用側(cè)側(cè)式膽腸吻合,吻合口應大于5 cm。②橫斷膽總管,橫斷處應接近肝總管,避免膽總管殘留過長、缺血所致的吻合口狹窄。③粘膜對粘膜間斷單層縫合(最好用4-0或5-0 VicryⅠ或 Dixon等可吸收縫線),以保證縫合嚴實可靠,避免吻合口瘺。④行Roux-en-Y吻合時,應按曾憲九教授的方法行Y形吻合;膽腸袢長度應達50~60 cm,并避免膽腸袢扭曲、受壓。④可酌情抗返流裝置,進一步防止腸膽逆流。④強調(diào)帶血管蒂組織瓣在膽道重建術(shù)中的意義。由于膽腸內(nèi)引流術(shù)存在破壞膽道和腸道生理機制,可導致返流性膽管炎、膽汁性肝硬化,甚至膽管癌等多種并發(fā)癥[4],近10余年來我們采用帶血管蒂組織瓣(包括帶蒂空腸瓣、臍靜脈瓣和膽囊瓣)修復膽管狹窄或缺損,該術(shù)式保留了肝外膽管和Oddi括約肌,維持了生理性膽汁通路,消除了腸膽逆流之虞,而且手術(shù)簡單易行,療效確實。其手術(shù)指征為:①肝內(nèi)膽管無狹窄及結(jié)石。②肝外膽管無閉塞或整段缺損,無殘余的膽管肉芽或瘢痕組織。③Oddi括約肌機能正常,無狹窄或松弛[5]。

    3.3 醫(yī)源性返流性膽管炎的手術(shù)處理 ①術(shù)前充分復習以往不同時期的膽系影像學攝片,幷重新進行多種膽系影像學檢查,以排除肝內(nèi)膽管狹窄、結(jié)石、腫瘤等術(shù)后癥狀再發(fā)的疾病,明確返流性膽管炎的診斷。我們曾為2例誤診為返流性膽管炎的患者進行膽道重建術(shù),因高位右肝管狹窄未能解除術(shù)后膽管炎的癥狀仍然存在,不得不再次手術(shù)。②醫(yī)源性返流性膽管炎的手術(shù)原則是消除腸膽逆流的諸多因素,由于膽腸吻合口相對狹窄是腸膽逆流的重要病理學基礎,因此手術(shù)應在撤除原膽腸吻合口的基礎上,酌情行膽管空腸Roux-en-Y吻合或帶血管蒂生物瓣膽道重建術(shù),幷同時消除膽腸袢過短、扭曲或狹窄;Oddi括約肌切開術(shù)所致的返流性膽管炎可行膽總管橫斷、膽管空腸Roux-en-Y吻合;若肝門部致密粘連,無法進行膽道探查或(和)拆除膽腸吻合口等手術(shù)操作,可行胃部分切除、胃空腸吻合術(shù)以轉(zhuǎn)流胃液及食物,減輕腸膽逆流。③按照醫(yī)源性返流性膽管炎的預防方法進行手術(shù)操作,避免膽腸吻合口狹窄,保持帶血管蒂生物瓣的良好血液供用和適當大小,以保證修復膽管光滑平整,既無張力,又不臃腫。④常規(guī)放置膽道支撐管(尤其在帶血管蒂生物瓣膽道重建術(shù)中)和腹腔引流,幷根據(jù)膽道重建術(shù)式?jīng)Q定支撐管拔出時間以避免吻合口瘺和狹窄。

    [1]王炳煌.返流性膽管炎與膽腸吻合術(shù).第六屆全國肝膽胰脾外科新進展新技術(shù)學術(shù)年會論文匯編(蘇州),2002:40-42.

    [2]黃志強.肝內(nèi)膽管結(jié)石手術(shù)方法的選擇.實用外科雜志,1994,14(3):136-137.

    [3]梅銘惠,陳謙,楊錦紅,等.膽腸吻合術(shù)后返流性膽管炎的防治.肝膽外科雜志,2002,10(6):419-420.

    [4]Tocchi A,Mazzoni FG,Liotta G,et al.Late development of bile duct cancer in patients who had biliary-enteric drainage for beingn disease:Afollow-up study of more than 1000 patients.Ann Surg,2001,234:210-214.

    [5]楊國棟,陳錦俊,龍運志,等.帶蒂生物瓣修復膽管缺損或狹窄.中國普通外科雜志,1998,7(增刊):18-19.

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