鼻腔淚囊吻合術(shù)中出血原因分析

張鵬

鼻腔淚囊吻合術(shù)中出血原因分析

張鵬①

目的：探討鼻腔淚囊吻合術(shù)中出血的原因。方法：回顧分析鼻腔淚囊吻合術(shù)患者155例的臨床資料，對(duì)于術(shù)中術(shù)后出血的31例患者出血原因進(jìn)行分析和總結(jié)，并提出相應(yīng)的處理及預(yù)防措施。結(jié)果：155例行鼻腔淚囊吻合術(shù)的患者中有31例達(dá)到出血標(biāo)準(zhǔn)，其中術(shù)中出血26例（83.87%），術(shù)后出血5例（16.13%），術(shù)中出血發(fā)生率明顯高于術(shù)后出血，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。術(shù)中出血者內(nèi)眥血管損傷出血19例（73.08%），鼻黏膜出血6例（23.08%），眼輪匝肌出血1例（3.85%），內(nèi)眥血管損傷所致出血明顯多于其他原因?qū)е碌某鲅町愑薪y(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。術(shù)后出血患者均由于術(shù)后鼻塞不適以手挖鼻引起。結(jié)論：行鼻腔淚囊吻合術(shù)，術(shù)前應(yīng)充分準(zhǔn)備，術(shù)中謹(jǐn)慎操作，加強(qiáng)對(duì)患者的健康宣教，一旦發(fā)生出血及時(shí)采取妥善處理措施。

鼻腔淚囊吻合術(shù)； 出血原因

慢性淚囊炎是常見的眼科疾病，鼻腔淚囊吻合術(shù)是其最為有效的治療方式，但是無論術(shù)中還是術(shù)后都有可能發(fā)生出血，影響到手術(shù)進(jìn)度和術(shù)后恢復(fù)。本研究回顧分析了155例鼻腔淚囊吻合術(shù)患者的臨床資料，對(duì)術(shù)中術(shù)后發(fā)生出血的31例患者出血原因進(jìn)行分析，并提出相應(yīng)處理措施，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2011年1月-2012年8月本院收治的行鼻腔淚囊吻合術(shù)的慢性淚囊炎患者155例，男54例，女101例；年齡32～61歲，平均（48.24±5.63）歲；病程0.5～6年，平均（2.78±1.06）年。所有患者均有不同程度的溢淚和溢膿，對(duì)淚囊區(qū)進(jìn)行壓迫可見膿性分泌物，沖洗淚道均不通暢，且有不同程度的膿性分泌物排出。排除凝血功能障礙、嚴(yán)重的鼻黏膜萎縮、鼻息肉以及鼻中隔偏曲等；合并有糖尿病、高血壓、冠心病的患者經(jīng)由內(nèi)科治療待病情穩(wěn)定可以耐受手術(shù)后再行手術(shù)；女性月經(jīng)期不手術(shù)；使用活血藥物的患者待停藥15 d以上后再行手術(shù)。

1.2 手術(shù)方法 術(shù)前0.5 h常規(guī)給予1 KU血凝酶及0.1 g苯巴比妥鈉肌肉注射，常規(guī)消毒鋪巾，以1%丁卡因及1∶1000腎上腺素配置溶液浸濕棉花條后由鼻孔填塞患側(cè)中鼻道。篩前神經(jīng)及眶下神經(jīng)行阻滯麻醉，淚囊區(qū)行皮下浸潤(rùn)麻醉。于距離內(nèi)眥鼻側(cè)約3 mm位置定位為內(nèi)眥韌帶的頂點(diǎn)，沿皮膚紋理方向向下切開皮膚，切口走向與淚前嵴大致平行，長(zhǎng)約15 mm，逐層分離組織，暴露淚前嵴，對(duì)骨膜進(jìn)行分離，使淚囊窩內(nèi)壁充分暴露，使用彎止血鉗將位于淚囊窩下端內(nèi)側(cè)壁較薄的骨板壓破，但是避免過度用力導(dǎo)致骨組織刺破鼻黏膜而出血。使用咬骨鉗將骨孔向淚囊窩方向擴(kuò)大至直徑約13～15 mm，將鼻黏膜完整暴露，并對(duì)骨窗邊緣進(jìn)行修整。使用腎上腺素棉球?qū)I囊鼻黏膜稍作壓破，切開淚囊內(nèi)側(cè)壁以及鼻黏膜，并做U形瓣，基底位于前房。沖洗下淚道，使鼻腔及咽部有液體，壓縮明膠海綿至綠豆大小，向吻合口內(nèi)填塞2～3粒，將地塞米松以及慶大霉素注射入明膠海綿，使其膨脹填充吻合口，間斷縫合鼻黏膜淚囊瓣，在縫合的過程中務(wù)必使其中一針風(fēng)險(xiǎn)在瓣上方骨膜位置穿過，以免瓣發(fā)生塌陷。逐層縫合。加壓包扎2 d。術(shù)后第4天起每天進(jìn)行一次淚道沖洗，第6天拆線后每周沖洗一次淚道，直至一個(gè)月。

1.3 評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn) 以術(shù)中出血>30 ml以及術(shù)后7 d以內(nèi)鼻腔內(nèi)有活動(dòng)性滲血分別認(rèn)為是術(shù)中和術(shù)后出血。對(duì)患者出血情況以及出血原因進(jìn)行統(tǒng)計(jì)和分析。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 13.0軟件進(jìn)行分析，計(jì)數(shù)資料采用 字2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

155例行鼻腔淚囊吻合術(shù)的患者中有31例達(dá)到出血標(biāo)準(zhǔn)，其中術(shù)中出血26例（83.87%），術(shù)后出血5例（16.13%），術(shù)中出血發(fā)生率明顯高于術(shù)后出血，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。術(shù)中出血者內(nèi)眥血管損傷出血19例（73.08%），鼻黏膜出血6例（23.08%），眼輪匝肌出血1例（3.85%），內(nèi)眥血管損傷所致出血明顯多于其他原因?qū)е碌某鲅?，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。術(shù)后出血患者均由于術(shù)后鼻塞不適以手挖鼻引起。

3 討論

鼻腔淚囊吻合術(shù)是臨床上經(jīng)典的治療慢性淚囊炎的手術(shù)方式，具有較高的成功率[1]，但是術(shù)中和術(shù)后出血較為常見[2-3]，也困擾著眾多醫(yī)生。

本研究發(fā)現(xiàn)，內(nèi)眥血管損傷是最為常見的出血原因，可占術(shù)中出血的73.08%，占全部出血原因的61.29%，因此在術(shù)中要給予這條血管更多的關(guān)注。內(nèi)眥動(dòng)靜脈距離內(nèi)眥角月5～8 mm，在選擇切口位置時(shí)不可過于靠近鼻根部。而在對(duì)各層組織進(jìn)行分離時(shí)也要注意血管的分布，沿切口進(jìn)行的縱向分離相對(duì)而言可以較好的損傷血管，但是有時(shí)血管會(huì)存在異常分布和走行，對(duì)于這種情況要格外當(dāng)心。術(shù)中用力過猛或者是盲目操作會(huì)對(duì)鼻黏膜造成損傷。因此筆者選擇先將位于淚囊窩下端內(nèi)側(cè)壁較薄的骨板輕輕壓迫后，以咬骨鉗逐漸擴(kuò)大骨孔。在進(jìn)行咬骨時(shí)，先將骨膜和鼻黏膜進(jìn)行充分分離，從淚囊窩底部開始進(jìn)行骨孔的擴(kuò)大，于前淚嵴前方打開骨孔中部的缺口，然后分別向上方和下方將嵴突完全咬除，通過這樣的方式和順序進(jìn)行處理，不僅節(jié)省時(shí)間，而且可以有效減少出血。咬骨時(shí)一定要咬斷，不可撕拉沒有徹底咬斷的骨片，以免損傷篩前動(dòng)脈而引起出血。術(shù)前通過在開窗部位防止腎上腺素棉片并適當(dāng)給予壓力，可以在術(shù)中達(dá)到一定的預(yù)防鼻黏膜出血的目的[4]，選擇棉片大小以可以填滿中鼻甲前房到鼻中隔之間的空隙為宜，過小的棉片容易掉落，而達(dá)不到良好的預(yù)防出血的目的。

術(shù)后出血多為細(xì)小血管發(fā)生的滲血，壓力較低[5]，因此術(shù)中給予明膠海綿填塞通過對(duì)細(xì)小血管造成壓迫，可以有效達(dá)到止血的目的。術(shù)后出血多發(fā)生在3 d以內(nèi)，因此術(shù)后3 d沒有明顯出血的患者可以進(jìn)行淚道沖洗，通過沖洗將血凝塊、明膠海綿以及滲出物等沖洗干凈，保持淚道良好的通暢性。筆者將明膠海綿撕小后填入也是為了容易沖出。本研究中所有發(fā)生術(shù)后出血的患者都是以手挖鼻所致。針對(duì)此，筆者認(rèn)為對(duì)患者實(shí)施健康教育十分重要，術(shù)前即告訴患者術(shù)后早期存在鼻塞不適是正常的，切不可亂動(dòng)鼻腔，并于術(shù)后反復(fù)向患者強(qiáng)調(diào)，強(qiáng)化其記憶。

由于該手術(shù)為擇期手術(shù)，可以在術(shù)前進(jìn)行充分準(zhǔn)備，對(duì)于高血壓、糖尿病的患者積極控制血壓和血糖；對(duì)于長(zhǎng)期使用抗凝藥物的患者可以在暫停一段時(shí)間用藥后再行手術(shù)；女性患者要盡量避開月經(jīng)期手術(shù)；此外術(shù)前可以給予一定的止血敏等藥物預(yù)防性應(yīng)用。

總之，行鼻腔淚囊吻合術(shù)，術(shù)前應(yīng)充分準(zhǔn)備，術(shù)中謹(jǐn)慎操作，加強(qiáng)對(duì)患者的健康宣教，一旦發(fā)生出血及時(shí)采取妥善處理措施[6-8]。

[1] 雷方.淚囊鼻腔吻合術(shù)的體會(huì)-Toti手術(shù)百年紀(jì)念[J].眼外傷職業(yè)眼病雜志，2004，26（7）：18-19.

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10.3969/j.issn.1674-4985.2013.08.075

①山東省魚臺(tái)縣人民醫(yī)院 山東 魚臺(tái) 272300

張鵬

2012-11-12） （本文編輯：陳丹云）

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