關(guān)節(jié)鏡下有效選擇性治療中老年膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎

趙欽福 王文 李云 付偉標(biāo) 汪琪 黃旭光

隨著人口老齡化的發(fā)展，膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎（OA）已經(jīng)成為影響老年人生活質(zhì)量的主要原因[1]。經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)，條件優(yōu)越地區(qū)，能早治早養(yǎng)；而經(jīng)濟(jì)欠發(fā)達(dá)地區(qū)，由于醫(yī)療條件所限，得不到早治早養(yǎng)，當(dāng)癥狀明顯影響生活質(zhì)量才來(lái)就診。2005年3月-2011年10月收治了18例年齡在50～68歲的膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎患者，均采用關(guān)節(jié)鏡下有效選擇性清理術(shù)治療骨性關(guān)節(jié)炎，療效顯著，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組18例右膝7例，左膝11例；男6例，女12例；年齡50～68歲，平均59歲；其中50～65歲16例，病程8個(gè)月～11年。

1.2 手術(shù)指征 主要以膝關(guān)節(jié)上下樓痛、下蹲起立時(shí)癥狀加重，打軟退，行走失穩(wěn)；進(jìn)一步加重呈跛行，甚至有絞鎖。體查：膝關(guān)節(jié)腫脹、髕外移，內(nèi)或外翻畸形，髕骨研磨試驗(yàn)陽(yáng)性，關(guān)節(jié)間隙及髕骨緣壓痛，推移受限。X線片顯示脛骨股關(guān)節(jié)唇，髕股關(guān)節(jié)軟骨下骨硬化，骨贅形成或游離體，脛骨髁間棘突變尖，關(guān)節(jié)間隙窄，膝內(nèi)或外翻畸形。

1.3 手術(shù)方法 患者硬-腰麻醉下，患肢下垂于床旁或床尾，應(yīng)用美國(guó)施樂(lè)輝牌關(guān)節(jié)鏡系統(tǒng)，常規(guī)AL、AM入路（必要時(shí)用SL、SM入路），首先自AL入路置入4 mm關(guān)節(jié)鏡，按自髕股關(guān)節(jié)→外側(cè)間隙順序?qū)η粌?nèi)進(jìn)行鏡檢；再由AM入路進(jìn)入探針協(xié)診，鏡下直視施行咬、刨等手術(shù)操作，選擇性刨削髕股關(guān)節(jié)和髁間窩增生肥厚的滑膜、皺襞，髕骨半脫位者行髕支持韌帶適當(dāng)松解，刨削修整撕裂的半月板，清除關(guān)節(jié)軟骨碎片，磨削軟骨缺損區(qū)高低不平的邊緣和影響關(guān)節(jié)活動(dòng)的骨贅，取出游離體，若軟骨面缺損區(qū)嚴(yán)重者選擇刨削，不嚴(yán)重者主張等離子刀射頻成型，大量生理鹽水（3000 ml）沖洗清除關(guān)節(jié)內(nèi)致痛物。

1.4 術(shù)后處理 術(shù)后24～48 h患肢抬高30°～60°并冷敷患膝；當(dāng)天麻醉過(guò)后可行遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)屈伸活動(dòng)，術(shù)后第1天行股四頭肌收縮鍛煉，術(shù)后第2天做直腿抬高訓(xùn)練，術(shù)后第3天開(kāi)始膝關(guān)節(jié)練習(xí)屈伸活動(dòng)；癥狀輕者可下床活動(dòng)，術(shù)后有條件可行膝關(guān)節(jié)CPM功能輔助練習(xí)。1周后關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射透明質(zhì)酸鈉，1～2個(gè)月逐漸恢復(fù)行走正常。

1.5 療效評(píng)價(jià) 按Lysnlom膝關(guān)節(jié)評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)：優(yōu)：關(guān)節(jié)腫痛消失，活動(dòng)范圍及關(guān)節(jié)功能正常，可正常工作生活；良：關(guān)節(jié)腫痛消失，活動(dòng)范圍改善，功能輕度受限，活動(dòng)后疼痛，休息后可消失；可：疼痛明顯減輕，活動(dòng)范圍無(wú)改善；差：術(shù)后癥狀無(wú)改善或加重[2]。

2 結(jié)果

2.1 關(guān)節(jié)鏡下病理變化 鏡下見(jiàn)腔內(nèi)渾濁、漂浮的顆粒，髕上囊、髁間窩和髕股關(guān)節(jié)滑膜組織增生肥厚，有的呈纖維絨毛狀改變，有的水腫呈紡錘狀、葡萄狀，血管翼迂曲充血；軟骨退變以髕、股骨髁或脛骨平臺(tái)面應(yīng)力負(fù)重區(qū)為甚。按Qgrlive-Harris分級(jí)分為三級(jí)，Ⅰ°軟骨軟化起泡或呈裂紋樣改變；Ⅱ°關(guān)節(jié)軟骨呈纖維囊樣改變，蟹肉樣外觀；Ⅲ°關(guān)節(jié)軟骨剝脫，軟骨下骨顯露。半月板損傷多與關(guān)節(jié)軟骨損傷相對(duì)應(yīng)，存在半月板變薄，游離緣毛糙，絨毛增生，有的前角卷曲、或撕裂，呈纖維囊狀改變；位于髕骨上下極、股骨滑車(chē)邊緣、脛骨髁間棘、股骨兩髁的邊緣可見(jiàn)骨刺生成。

2.2 臨床療效 術(shù)后18例患者隨診6個(gè)月～2年，平均1年。按Lysnlom膝關(guān)節(jié)評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)：優(yōu)10例，良6例，可2例，優(yōu)良率為88.9%。

3 討論

3.1 膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎病變機(jī)制 膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎（OA）主要以關(guān)節(jié)軟骨損害、關(guān)節(jié)邊緣骨刺增生、滑膜改變?yōu)椴±砘A(chǔ)的特征性退行病。好發(fā)中老年，女多于男；尤其過(guò)去有超強(qiáng)勞動(dòng)，雙膝關(guān)節(jié)負(fù)重過(guò)多或外傷史患者多見(jiàn)。主要表現(xiàn)為膝關(guān)節(jié)反復(fù)腫痛、畸形，呈跛行步態(tài)影響工作、生活。國(guó)內(nèi)外對(duì)其病變持有不同意見(jiàn)：國(guó)外認(rèn)為OA主要病變是因蛋白多糖的合成紊亂和膠原構(gòu)架組織的分解，歸結(jié)受骨內(nèi)高壓、機(jī)械作用兩個(gè)主要因素影響。國(guó)內(nèi)部分學(xué)者認(rèn)為OA病理改變主要為：（1）生物力學(xué)改變，（2）軟骨損傷后引起的自身免疫反應(yīng)。歸納起來(lái)臨床上主要表現(xiàn)為關(guān)節(jié)軟骨退變、軟骨下骨質(zhì)硬化、滑膜炎性增生、關(guān)節(jié)囊纖維化攣縮、游離體形成、炎性滲出及結(jié)節(jié)形成等。要解決OA所帶來(lái)的痛苦癥狀，就必須明確病變機(jī)制，針對(duì)性的有效治療。

3.2 關(guān)節(jié)鏡下有效選擇治療的特點(diǎn) 膝OA主要癥狀是疼痛、關(guān)節(jié)畸形，隨年齡增長(zhǎng)的一種慢性病變過(guò)程。治療上無(wú)法消除癥狀，只能通過(guò)有效途徑緩解癥狀，挽救關(guān)節(jié)功能、延長(zhǎng)關(guān)節(jié)壽命是根本。Friedman等[3]采用關(guān)節(jié)鏡清理術(shù)治療骨性關(guān)節(jié)炎，60%病例獲得功能改善，發(fā)現(xiàn)年齡對(duì)手術(shù)治療療效有直接影響。張海林等[4]報(bào)道關(guān)節(jié)鏡治療骨性關(guān)節(jié)炎優(yōu)良率達(dá)到81.8%，說(shuō)明關(guān)節(jié)清理越廣泛，療效并非理想，甚至術(shù)后癥狀較前加重。本組平均年齡59歲，優(yōu)良率達(dá)88.9%。筆者認(rèn)為，根據(jù)鏡檢下所見(jiàn)，損傷程度、明確的病理改變，主張做出相應(yīng)的、有針對(duì)性、簡(jiǎn)單而有效的處理；而不去強(qiáng)調(diào)“完美”。從而能起到緩解癥狀，改善內(nèi)環(huán)境，維護(hù)關(guān)節(jié)內(nèi)正常機(jī)制；不過(guò)多擾亂關(guān)節(jié)環(huán)境、破壞關(guān)節(jié)液的酸堿度，以免適得其反，特別是疼痛的加重，這種盲目性不可取。所謂“有效選擇性清理”即鏡下首要清除針對(duì)引起疼痛的軟骨碎屑、炎性致痛因子和鈣磷結(jié)晶。Jackson[5]研究表明，清除關(guān)節(jié)內(nèi)碎屑、蛋白分解產(chǎn)物、膠原酶、明膠酶、基質(zhì)酶、炎性因子、焦磷酸鈣化結(jié)晶等，可使疼痛癥狀緩解。僅僅清除還不夠，要同時(shí)根據(jù)軟骨退變程度做出相應(yīng)的處理或修復(fù)。朱偉等[6]研究表明軟骨成形手術(shù)是治療退變的主要方法。不嚴(yán)重者主張等離子刀射頻成型，止血效果好，恢復(fù)快，復(fù)發(fā)率低；嚴(yán)重者選擇刨削修整，一般不強(qiáng)調(diào)做鉆孔，以免增加創(chuàng)傷出血，影響恢復(fù)；如果關(guān)節(jié)軟骨缺損骨質(zhì)暴露合并膝關(guān)節(jié)周?chē)莾?nèi)高壓，可行鉆空減壓。半月板撕裂只進(jìn)行刨削修整，而不去做清除；支持韌帶若過(guò)度松解，可能引起關(guān)節(jié)不穩(wěn)。若年齡輕、軟骨面尚好，關(guān)節(jié)力線有改變者，應(yīng)行脛骨高位截骨調(diào)整力線；但年老，膝關(guān)節(jié)間隙狹窄、畸形嚴(yán)重、功能受影響、軟骨廣泛性剝脫，手術(shù)效果差患者，主張行人工膝關(guān)節(jié)置換術(shù)。

3.3 有效選擇治療存在的問(wèn)題及影響因素 本組關(guān)節(jié)鏡下有效選擇治療主要是清除炎性因子及結(jié)晶，而不去過(guò)多的處理，具有局限性。據(jù)有關(guān)資料報(bào)道，40歲以下者86%可獲得改善，而40歲以上則僅53%改善[3]。導(dǎo)致影響這一因素的有：（1）與年齡有關(guān)：雖然年齡對(duì)于選擇關(guān)節(jié)鏡手術(shù)治療膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎并非主要原因，但對(duì)關(guān)節(jié)鏡手術(shù)結(jié)果分析發(fā)現(xiàn)，相同的手術(shù)方式，年輕患者的療效優(yōu)于老年患者[4]，年齡越小，治療效果越好，本組平均年齡59歲，其中50～65歲16例，優(yōu)良率為88.9%。年齡越大恢復(fù)效果越差，最好主張年齡在65歲以下患者。（2）病程長(zhǎng)短：10年以下膝關(guān)節(jié)退變?cè)馐懿粐?yán)重，軟骨面尚好，關(guān)節(jié)力線改變不明顯者，修復(fù)性較強(qiáng)；10年以上關(guān)節(jié)間隙狹窄、軟骨剝脫廣泛，破壞多，關(guān)節(jié)力線改變明顯，畸形嚴(yán)重，治療效果差。（3）病變的程度：活動(dòng)度及力線改變：有明顯膝關(guān)節(jié)畸形及長(zhǎng)期活動(dòng)度受限者療效差，關(guān)節(jié)鏡手術(shù)應(yīng)慎重；最好在關(guān)節(jié)軟骨面損傷剝脫不嚴(yán)重，關(guān)節(jié)間隙無(wú)明顯狹窄、攣縮畸形前進(jìn)行清理；若膝關(guān)節(jié)間隙狹窄、畸形嚴(yán)重、功能障礙、軟骨廣泛性剝脫患者手術(shù)效果差，建議主張行人工膝關(guān)節(jié)置換術(shù)。（4）疼痛性質(zhì)：若關(guān)節(jié)交鎖疼痛，是因游離體或半月板破裂而產(chǎn)生絞鎖引起關(guān)節(jié)疼痛癥狀者，應(yīng)用關(guān)節(jié)鏡下清理術(shù)療效較好。因關(guān)節(jié)鏡下有限清理術(shù)具有創(chuàng)傷小、手術(shù)時(shí)間短、術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)[6]。（5）手術(shù)操作：手術(shù)者的操作技術(shù)和對(duì)關(guān)節(jié)解剖的熟悉程度，是決定手術(shù)效果的重要因素[4]。手術(shù)時(shí)間短，減輕滑膜水腫及切口腫脹等。手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)、創(chuàng)傷大、出血多，影響恢復(fù)。盡量縮短手術(shù)時(shí)間，要有選擇性地進(jìn)行關(guān)節(jié)清理，對(duì)不影響關(guān)節(jié)疼痛的骨贅，穩(wěn)定的骨刺不需強(qiáng)求處理。（6）心理因素：有些患者術(shù)前對(duì)手術(shù)期望過(guò)高，未認(rèn)清清理術(shù)只能“緩解”癥狀，而不能“消除”，對(duì)手術(shù)后仍殘留的一些癥狀無(wú)法接受。

本組采用該術(shù)式療效顯著，優(yōu)良率88.9%，具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、并發(fā)癥少、痛苦小、可重復(fù)應(yīng)用等優(yōu)點(diǎn)，可有效地緩解癥狀，改善功能，提高中老年患者的生活質(zhì)量，延緩病程的進(jìn)展；但應(yīng)嚴(yán)格掌握手術(shù)適應(yīng)證，臨床證明關(guān)節(jié)鏡下有效選擇性治療膝OA不愧是當(dāng)代診治為一體的、簡(jiǎn)單、實(shí)用、效果好的外科微創(chuàng)重要診療技術(shù)。

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