亞急性重型肝炎的臨床治療

賀露露 陳 飛 王 閃 鮑瑞玲

1.河南省新鄉(xiāng)市傳染病醫(yī)院一病區(qū)，河南新鄉(xiāng) 453000；2.河南省新鄉(xiāng)市中心醫(yī)院檢驗(yàn)科，河南新鄉(xiāng) 453000

1 一般治療

1.1 抗病毒治療

亞急性重癥肝炎患者多可監(jiān)測(cè)出病毒陽(yáng)性，采用不同作用機(jī)制的抗病毒藥物治療亞急性重癥肝炎被報(bào)道是有效的，推測(cè)可能與阻斷肝炎病毒感染對(duì)肝臟細(xì)胞損傷有關(guān)，一方面抑制了病毒的復(fù)制，使病毒在細(xì)胞之間擴(kuò)散過(guò)程減慢；另一方面，機(jī)體在肝炎病毒感染后會(huì)產(chǎn)生免疫反應(yīng)，細(xì)胞毒性殺傷T細(xì)胞殺傷受感染肝細(xì)胞同時(shí)伴隨著氧化應(yīng)激反應(yīng)，進(jìn)一步對(duì)正常細(xì)胞造成打擊?？蛇x擇抗乙肝病毒藥物賀普丁，賀普?。蠢追蚨ǎ┦且环N核苷類似物，一直被廣泛應(yīng)用于乙型肝炎的抗病毒治療，當(dāng)藥物進(jìn)入肝細(xì)胞被迅速磷酸化后便形成了三磷酸拉米夫定，磷酸化的拉米夫定與去氧胞苷三磷酸共同競(jìng)爭(zhēng)病毒DNA鏈，使病毒DNA鏈的合成過(guò)程終止，達(dá)到迅速抑制HBV-DNA復(fù)制抗病毒的目的，藥物的安全性較好，并且副反應(yīng)遠(yuǎn)遠(yuǎn)比α-干擾素為低，這些特性更適用于重型肝炎，2003年度亞太會(huì)議共識(shí)提示，HBV-DNA陽(yáng)性的肝病均可以用賀普丁治療[1,6]。

1.2 免疫調(diào)節(jié)治療

1.2.1 免疫抑制療法 免疫抑制劑可應(yīng)用與于病情發(fā)展很快，出現(xiàn)極度厭食、重度疲乏無(wú)力、嘔吐，尚未出現(xiàn)腹水、感染或合并消化道大出血等嚴(yán)重并發(fā)癥的重型肝炎，均能選擇聯(lián)合應(yīng)用免疫抑制劑進(jìn)行治療，一般是采用短期沖擊療法，在疾病進(jìn)展迅速的期間發(fā)揮抑制過(guò)度應(yīng)激狀態(tài)及過(guò)度免疫反應(yīng)?？刹捎靡韵?種方法：①激素9 d療法，方法是氫化考的松序貫療法，前3 d用150 mg/d，再以100 mg/d的劑量連用 3 d，最后 50 mg/d連用 3 d，有報(bào)道病人用激素9日沖擊治療后精神，食欲明顯好轉(zhuǎn)，BiL大幅度降低，PA活動(dòng)度上升；使用激素同時(shí)用胸腺肽，所用病例均未出現(xiàn)明顯的副作用。還有學(xué)者應(yīng)用秋水仙堿與激素序貫療法來(lái)治療重型肝炎也收到了良好效果，方法為先用大劑量激素，繼而給予秋水仙堿，然后逐漸的停用激素，而留下秋水仙堿，也有將激素和秋水仙堿同時(shí)應(yīng)用后再逐漸撤除激素的方法；這兩種方法都是發(fā)揮了調(diào)節(jié)免疫的作用，又可避免激素導(dǎo)致繼發(fā)感染和出血等不良反應(yīng)[2]。

1.2.2 免疫增強(qiáng)劑 重癥肝炎患者的細(xì)胞免疫功能下降，容易合并多種感染而出現(xiàn)多種兇險(xiǎn)并發(fā)癥，進(jìn)一步導(dǎo)致肝細(xì)胞受損，最終發(fā)展為肝衰竭。胸腺肽主要影響的是T淋巴細(xì)胞分化和成熟過(guò)程，當(dāng)淋巴B1細(xì)胞接受到Th細(xì)胞所傳遞的抗原信息后，可悲誘導(dǎo)分化和產(chǎn)生抗體，并可幫助增強(qiáng)巨噬細(xì)胞作用，提高免疫效力，胸腺肽還可以顯著提高CD細(xì)胞水平，提高IL-2因子活性并相應(yīng)的降低IL-6活性，減輕炎癥反應(yīng)同時(shí)幫助清除肝炎病毒。臨床上所使用的免疫增強(qiáng)劑有很多種類，使用最多的是是胸腺肽類，常用方法：日達(dá)仙1.6 mg/d，1 mg/d皮下注射，注射5 d之后改為1 mg/d，2周后改成胸腺肽100 mg/d；當(dāng)合并感染的時(shí)候還可以應(yīng)用日達(dá)仙聯(lián)合抗生素抗感染治療，很少會(huì)出現(xiàn)二重感染，即使是出現(xiàn)霉菌感染的病例，也可以聯(lián)合應(yīng)用日達(dá)仙治療來(lái)控制。

1.3 抗內(nèi)毒素療法

內(nèi)毒素血癥是重型肝炎中的發(fā)病機(jī)理，是很復(fù)雜的，其中參與內(nèi)毒素血癥的病理機(jī)制包括中性粒細(xì)胞、巨噬細(xì)胞被激活，并由多種炎性介質(zhì)所參與介導(dǎo)的肝臟細(xì)胞破壞過(guò)程，影響肝臟內(nèi)微循環(huán)，最終導(dǎo)致肝細(xì)胞凋亡或壞死，以及肝功能嚴(yán)重破壞[3]，若病情繼續(xù)發(fā)展還可引起全身性的炎癥反應(yīng)綜合征甚至多臟器衰竭；在重型肝炎和肝功能衰竭者患者當(dāng)中極易發(fā)生內(nèi)毒素血癥，發(fā)生率可高達(dá)83%～100%，[4]目前對(duì)內(nèi)毒素血癥的治療，尚無(wú)特效藥物，必須采取綜合治療的措施，才能獲得較好療效。

因此在治療中應(yīng)當(dāng)強(qiáng)調(diào)及早診斷的重要性，將治療過(guò)程提前在疾病的早期階段，若發(fā)展到了內(nèi)毒素血癥不僅會(huì)難以糾正，甚至?xí)l(fā)展會(huì)多臟器損傷；一旦患者已經(jīng)出現(xiàn)重型肝炎的某些癥狀，如嚴(yán)重的胃腸道癥狀、明顯黃疸、極度疲乏等，雖然未出現(xiàn)肝功能衰竭的明顯表現(xiàn)，此時(shí)就應(yīng)及早開始積極治療，以期更好的療效。

2 應(yīng)用體會(huì)

（1）根據(jù)重肝發(fā)病的病理生理機(jī)理，結(jié)合多年治療重肝的實(shí)踐體會(huì)，筆者總結(jié)出來(lái)重肝治療“四步療法”。即為基礎(chǔ)療法，“三素療法”，營(yíng)養(yǎng)支持療法，四大并發(fā)癥的處理。

其中基礎(chǔ)療法的治療原則主要包括以下3個(gè)方面 （改善肝臟微循環(huán)、減輕肝臟炎癥、維持機(jī)體水電解質(zhì)平衡）；三素療法（即應(yīng)用抗生素、胸腺肽、促肝細(xì)胞生成素）；營(yíng)養(yǎng)支持治療（靜脈輸注白蛋白、血漿、水溶性維生素、支鏈氨基酸、脂肪乳）及四大并發(fā)癥的預(yù)處理：①合并感染（減少腸道細(xì)菌產(chǎn)氨、應(yīng)用抗生素、調(diào)控免疫）。②出血（輸注鮮血、補(bǔ)充凝血因子、降低門脈壓、保護(hù)胃黏膜）。③肝性腦病：調(diào)節(jié)飲食結(jié)構(gòu)；清洗腸道；服用非吸收性抗生素；不用谷氨酸鹽，因其不能影響腦組織高血氨水平，反而會(huì)引起代謝性堿中毒、加重腦水腫引起腦疝；應(yīng)用烏氨酸-門冬氨酸清除血氨；乳果糖調(diào)節(jié)腸道pH值，減少氨生成；綜合各項(xiàng)治療能取得較好療效。④肝腎綜合征（禁用腎毒性藥物、增加腎臟血液灌注、抗內(nèi)毒素血癥，應(yīng)用N一乙酞半朧氨酸來(lái)促進(jìn)解毒，提升內(nèi)源性血管擴(kuò)張劑的水平）[5]。

（2）人工肝支持治療。采用血漿置換療法可以在短期內(nèi)降低血氨、膽紅素水平，改善肝功能指標(biāo)；經(jīng)治療后臨床癥狀可以得到顯著緩解，有助于改善病情提高患者的存活率。

（3）肝臟移植。經(jīng)內(nèi)科綜合治療不好的情況下，根據(jù)情況可以考慮肝臟移植。

3 結(jié)語(yǔ)

我國(guó)目前病毒性肝炎的發(fā)病率較高,典型的五種肝炎廣泛存在，甚至同時(shí)感染其中幾種。有資料顯示，由乙型病毒性肝炎所演變來(lái)的重型肝炎者高達(dá)全部重型肝炎的81%；由丙肝病毒導(dǎo)致的重型肝炎不同地區(qū)報(bào)道不一，約13%～44%；甲肝病毒占1～6%；戊型肝炎病毒在感染妊婦時(shí)易發(fā)生重型肝炎；而由多種肝炎病毒混合或重疊感染也是引發(fā)重型肝炎的重要原因。由于我國(guó)健康教育水平相對(duì)落后，病毒性肝炎發(fā)展成亞急性重型肝炎的情況十分多見，在臨床工作中一方面要盡早的干預(yù)，使疾病不再進(jìn)展；另一方面，一旦發(fā)展成重癥肝炎，應(yīng)當(dāng)盡早確定正確的治療方案，這是改善病人生活質(zhì)量、提高生存率的關(guān)鍵要素。

[1]王堂明,李玉龍,邱波,等.人工肝支持系統(tǒng)(ALSS)治療重型肝炎的療效研究[J].臨床肝膽病雜志，2009(1)：49-50.

[2]Mirici-Cappa F，Gramenzi A，Santi V.Treatments for hepatocellular carcinoma in elderly patients are as effective as in younger patients[J].20-year multicentre experience，2010(3)：1167-1171.

[3]Wang XM，Yin ZY，Yu RX.Preventive effect of regional radiotherapy with phosphorus-32 glass microspheres in hepatocellular carcinoma recurrence after hepatectomy [J].World Journal of Gastroenterology，2008(4):10，3748，14.518.

[4]劉億軍.人工肝血漿置換治療重型肝炎59例臨床療效觀察 [J].臨床消化病雜志，2012(6):121-122.

[5]覃雪英,陸啟峰,覃后繼,等.血漿置換聯(lián)合大黃灌腸對(duì)重型肝炎患者免疫功能的影響[J].山東醫(yī)藥,2012(48):49-50.

[6]肖紹樹,周翔.拉米夫定治療慢性乙型肝炎研究進(jìn)展[J].中華實(shí)驗(yàn)和臨床感染病雜志，2009,3(3):47-48.