腹腔鏡在普外科急腹癥診治中的應(yīng)用體會(huì)

崔虎嘯 侯森 時(shí)永 王芳杰 王耀東

急腹癥是普外科常見(jiàn)的急癥，其以急性腹痛為突出特點(diǎn)，發(fā)病急、病情重、進(jìn)展快、病情復(fù)雜，需及時(shí)明確診斷并采取有效治療措施，否則將危及患者生命。近年來(lái)，隨著腹腔鏡技術(shù)的不斷進(jìn)步，其應(yīng)用范圍逐漸擴(kuò)大，目前腹腔鏡已在臨床上廣泛開(kāi)展應(yīng)用，其為急腹癥的診斷和治療提供了一種新的有效手段[1]。本院自2009年3月-2012年6月為108例急腹癥患者應(yīng)用腹腔鏡探查及治療，效果良好，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 許昌市中心醫(yī)院2009年3月-2012年6月為108例急腹癥患者，其中急性闌尾炎38例，急性膽囊炎31例，胃穿孔12例，十二指腸球部穿孔8例，急性盆腔炎6例，原發(fā)性腹膜炎3例，粘連性腸梗阻4例，大網(wǎng)膜血管破裂及腸系膜血管破裂6例。所有患者均為急診患者，具有彌漫性或局限性腹膜炎體征。

1.2 方法 所有患者均采用腹腔鏡探查的方法，進(jìn)行明確診斷后同時(shí)進(jìn)行腹腔鏡下治療。術(shù)前準(zhǔn)備同常規(guī)開(kāi)腹手術(shù)，全麻下進(jìn)行手術(shù)。取仰臥位，依據(jù)術(shù)中需要調(diào)整體位。于臍部做長(zhǎng)約10 mm觀察孔，建立氣腹，壓力維持在12~14 mm Hg，置腹腔鏡探查，全面探查腹腔后，根據(jù)病變情況及位置選擇2~3個(gè)操作孔位置，鏡下不能完成手術(shù)的，及時(shí)中轉(zhuǎn)開(kāi)腹，根據(jù)探查結(jié)果指導(dǎo)手術(shù)切口選擇和具體手術(shù)方式。

2 結(jié)果

急性闌尾炎腹腔鏡手術(shù)治療38例，因闌尾根部壞疽穿孔中轉(zhuǎn)開(kāi)腹4例；急性膽囊炎腹腔鏡手術(shù)治療31例，因膽囊三角粘連致密中轉(zhuǎn)開(kāi)腹4例，因膽囊穿孔與周?chē)M織粘連嚴(yán)重，無(wú)法分離中轉(zhuǎn)開(kāi)腹1例；急性胃潰瘍行腹腔鏡下胃穿孔修補(bǔ)術(shù)12例，因潰瘍穿孔較大，周?chē)M織質(zhì)地很脆，腔鏡下縫合不滿(mǎn)意中轉(zhuǎn)開(kāi)腹1例；急性十二指腸球部潰瘍行腹腔鏡下十二指腸球部潰瘍穿孔修補(bǔ)術(shù)8例，無(wú)中轉(zhuǎn)開(kāi)腹病例；急性盆腔炎6例、原發(fā)性腹膜炎3例均在腹腔鏡下予以沖洗引流；粘連性腸梗阻4例，3例在腹腔鏡下行腸粘連松解術(shù)，1例因腹腔粘連嚴(yán)重、致密，中轉(zhuǎn)開(kāi)腹，腔鏡指導(dǎo)下選擇切口，松解粘連腸管；大網(wǎng)膜血管破裂及腸系膜血管破裂共6例，4例在腹腔鏡下應(yīng)用鈦夾或生物夾夾閉出血血管，2例因合并腸壞死中轉(zhuǎn)開(kāi)腹手術(shù)切除病變腸管。

所有患者均得到治愈，中轉(zhuǎn)開(kāi)腹率13/108（12%），無(wú)死亡及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生；住院時(shí)間為3~9 d，平均5.6 d。

3 討論

3.1 腹腔鏡在普外科急腹癥患者應(yīng)用中的臨床意義 急腹癥是普外科常見(jiàn)病、多發(fā)病，臨床上多可根據(jù)病史、體征、實(shí)驗(yàn)室及影像學(xué)檢查結(jié)果確診，但仍有一些病例因癥狀、體征不典型無(wú)法明確診斷，為避免延誤病情，安排行剖腹探查術(shù)，但其增加了陰性探查之可能。在對(duì)急腹癥病例進(jìn)行的研究中，Ogbonna[2]等指出，12%急腹癥剖腹探查是不必要的，盲目的剖腹探查更是給患者帶來(lái)巨大的痛苦。本組患者中，原發(fā)性腹膜炎及急性盆腔炎共9例避免了開(kāi)腹手術(shù)。相關(guān)研究證實(shí)，腹腔鏡可明確診斷且準(zhǔn)確率高[3]，能在最短的時(shí)間內(nèi)予以明確診斷，為急腹癥患者的治療爭(zhēng)取寶貴時(shí)間。本組病例中108例患者均在腹腔鏡探查后得到了明確診斷，減輕了患者痛苦，避免病情延誤所增加的風(fēng)險(xiǎn)。隨著腹腔鏡技術(shù)的發(fā)展和快速推廣，其應(yīng)用范圍不斷擴(kuò)大，大多數(shù)疾病在明確診斷后可同時(shí)進(jìn)行治療[4]。本組患者中95例均在腹腔鏡探查診斷明確后，繼續(xù)在腹腔鏡下順利進(jìn)行手術(shù)，即使對(duì)于中轉(zhuǎn)開(kāi)腹手術(shù)的患者，腹腔鏡探查后，也能做到有的放矢，并且可指導(dǎo)開(kāi)腹手術(shù)前切口的選擇。本組中有1例粘連性腸梗阻患者中轉(zhuǎn)開(kāi)腹，腹腔鏡指引下選擇切口，減少了切口選擇的盲目性，避免了大切口的應(yīng)用，減輕了患者痛苦。同時(shí)因?yàn)楦骨荤R手術(shù)具有微創(chuàng)的特點(diǎn)，所以其創(chuàng)傷小，疼痛輕，恢復(fù)快，住院時(shí)間短[5]，節(jié)約了總費(fèi)用。本組病例中，住院時(shí)間為3~9 d，平均5.6 d，大大縮短了住院時(shí)間。腹腔鏡手術(shù)術(shù)后并發(fā)癥少[6]，術(shù)后患者能早期下床活動(dòng)，胃腸道功能恢復(fù)早，降低了術(shù)后褥瘡、下肢深靜脈血栓及墜積性肺炎的發(fā)生率，同時(shí)腸粘連、胃癱等并發(fā)癥的發(fā)生率亦有所降低。

3.2 腹腔鏡在普外科急腹癥患者應(yīng)用中的注意事項(xiàng) 普外科急腹癥患者采取腹腔鏡技術(shù)進(jìn)行手術(shù)治療應(yīng)嚴(yán)格把握其適應(yīng)證和禁忌證。腹腔鏡技術(shù)應(yīng)用于急腹癥的適應(yīng)證，經(jīng)結(jié)合病史、體征、實(shí)驗(yàn)室檢查、影像學(xué)相關(guān)檢查等無(wú)創(chuàng)檢查尚不能明確診斷的患者；可在腹腔鏡下完成手術(shù)的患者。血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定，心肺功能差，不能耐受全麻手術(shù)，嚴(yán)重腹脹，嚴(yán)重凝血功能障礙，懷疑有腹膜后臟器損傷，估計(jì)在腹腔鏡下完成困難程度較大者應(yīng)列為腹腔鏡手術(shù)的禁忌證。同時(shí)注意應(yīng)適時(shí)把握中轉(zhuǎn)開(kāi)腹手術(shù)時(shí)機(jī)，當(dāng)局部解剖變異，粘連致密，操作困難，腹腔污染嚴(yán)重，腹腔鏡下不能完全明確診斷，并發(fā)大出血等情況出現(xiàn)，應(yīng)不失時(shí)機(jī)的選擇開(kāi)腹手術(shù)[7]，避免盲目追求微創(chuàng)，導(dǎo)致延誤病情，增加手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)。中轉(zhuǎn)開(kāi)腹不是手術(shù)失敗，而是治療手段由首選變?yōu)榇芜x[8]，手術(shù)方式的選擇應(yīng)以降低患者術(shù)中術(shù)后并發(fā)癥、提高治療效果等為前提條件。有學(xué)者認(rèn)為，術(shù)者猶豫不決時(shí)，就是中轉(zhuǎn)開(kāi)腹手術(shù)的時(shí)機(jī)[9-10]。同時(shí)操作過(guò)程中應(yīng)細(xì)致全面的探查，嚴(yán)格遵守探查程序，筆者的體會(huì)是應(yīng)先探查全腹腔，有膿苔附著，或積液最多，或大網(wǎng)膜粘連聚集處多為病變位置，之后再仔細(xì)探查局部，根據(jù)局部病變情況，決定下一步治療方案。

3.3 腹腔鏡在普外科急腹癥患者診療中的局限性 雖然腹腔鏡技術(shù)有著諸多優(yōu)勢(shì)，但是其在普外科急腹癥患者的應(yīng)用中尚存在一定的局限性，并非所有的疾病都適用。腹腔鏡手術(shù)過(guò)程中，不能用手觸摸，缺乏探查病變部位所需要的手感；另外對(duì)于腹膜間位及后位的病變或損傷，探查及操作均很困難；還有對(duì)于病情非常危重，尤其是臟器破裂大出血的患者，傳統(tǒng)開(kāi)腹手術(shù)能更快速的搶救患者的生命，更具優(yōu)勢(shì)。有學(xué)者認(rèn)為，腹腔鏡在腹部疾病診斷方面并不能完全代替其他的診斷方法，應(yīng)結(jié)合臨床體征、生化檢查及影像學(xué)等診斷技術(shù)，提高疾病的定性、定位診斷的準(zhǔn)確度[10-11]。

總之，腹腔鏡在急腹癥患者的應(yīng)用中既能快速診斷，又能同時(shí)進(jìn)行治療，有著重要意義，同時(shí)還具有創(chuàng)傷小，恢復(fù)快，住院時(shí)間短等優(yōu)點(diǎn)，值得在臨床推廣應(yīng)用。

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