顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)在急性梗阻性腦積水外引流術(shù)后護(hù)理中的應(yīng)用分析

廖紅

急性梗阻性腦積水是神經(jīng)外科常見(jiàn)的危重急癥之一，常見(jiàn)于腦血管疾病出血，腦室及導(dǎo)水管堵塞，而引起惡性的顱內(nèi)高壓。腦室外引流術(shù)是目前公認(rèn)的切實(shí)可行的治療方法。針對(duì)外引流及了解顱內(nèi)壓變化，筆者所在科于2010年11月開(kāi)展顱內(nèi)壓的持續(xù)監(jiān)測(cè)，現(xiàn)收集56例GCS評(píng)分8～12分的患者資料，作如下總結(jié)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 56例急性梗阻性腦積水患者，男40例，女16例。年齡7～68歲，平均47.9歲。車(chē)禍傷腦室出血2例，高血壓丘腦腦出血30例，小腦出血12例，血管畸形腦室出血3例，自發(fā)性腦室出血3例，腦干出血2例，顱內(nèi)腫瘤4例。GCS評(píng)分8～12分，平均9.1分，其中雙側(cè)瞳孔散大8例，一側(cè)瞳孔散大27例。

1.2 方法 56例患者均于腦室外引流及持續(xù)術(shù)后ICP監(jiān)測(cè)，采用Codman腦室引流ICP管側(cè)腦室額角植入探頭，引流及顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)同時(shí)進(jìn)行。引流管接專(zhuān)用腦室引流裝置，ICP探頭接Codman監(jiān)測(cè)儀，術(shù)中調(diào)零后，數(shù)字化顯示顱內(nèi)壓。所有患者術(shù)后常規(guī)進(jìn)入NICU病房治療及護(hù)理。每小時(shí)記錄顱內(nèi)壓數(shù)值及觀察瞳孔、意識(shí)、生命體征變化。24 h記錄GCS評(píng)分及腦室引流量。

2 結(jié)果

本組Codman腦室引流ICP監(jiān)測(cè)管留置時(shí)間3～17 d，平均9.14 d。留置過(guò)程中出現(xiàn)22例患者ICP 16～20 mm Hg，病情平穩(wěn)；34例ICP>20 mm Hg，CT復(fù)查提示引流管血塊堵塞，顱內(nèi)腦積水加劇，其中24例行腦室內(nèi)尿激酶腦脊液置換術(shù)，6例行開(kāi)顱血腫及腫瘤清除減壓，其引流管再次通暢，顱內(nèi)壓下降至10～20 mm Hg，4例患者ICP持續(xù)>40 mm Hg，經(jīng)搶救無(wú)效死亡。

本組患者隨訪6～12個(gè)月，采用GOS評(píng)價(jià)：共死亡15例，死亡率26.8%；植物生存5例，占8.9%；好轉(zhuǎn)25例，占44.6%；治愈11例，占19.6%。顱內(nèi)感染4例，腦室引流及ICP監(jiān)測(cè)導(dǎo)管培養(yǎng)到細(xì)菌1例（培養(yǎng)菌群一致），3例腦脊液培養(yǎng)陰性。

3 討論

3.1 持續(xù)顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè) 有創(chuàng)性顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)，是目前較為公認(rèn)的監(jiān)測(cè)顱內(nèi)壓的“金標(biāo)準(zhǔn)”[1]，而腦室內(nèi)置管是監(jiān)測(cè)ICP的主要方式之一。2007年美國(guó)第三版重型顱腦損傷治療指南[2]建議GCS 3～8分的顱腦損傷患者均應(yīng)該實(shí)行ICP監(jiān)護(hù)。對(duì)于急性梗阻性腦積水，GCS 8～12分患者由于急性腦積水導(dǎo)致的惡性顱內(nèi)高壓，除了及時(shí)外引流減壓外，顱內(nèi)病變并未消除，顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)顯得更為重要。國(guó)內(nèi)外學(xué)者采用ICP監(jiān)測(cè)發(fā)現(xiàn)可較早發(fā)現(xiàn)顱內(nèi)病情惡化[3-4]。

而本組56例患者中34例術(shù)后出現(xiàn)顱內(nèi)壓升高，較顱內(nèi)腦室內(nèi)引流管的堵塞更早提示顱內(nèi)情況變化，CT復(fù)查提示引流管血塊附著，腦積水增加，為進(jìn)一步治療提供了預(yù)警。而對(duì)于昏迷患者及術(shù)后處于麻醉未蘇醒患者來(lái)講更是非常有益。本組其中24例行腦室內(nèi)尿激酶腦脊液置換術(shù)，6例行開(kāi)顱血腫及腫瘤清除減壓，引流管通暢，顱內(nèi)壓下降至10～20 mm Hg。同時(shí)持續(xù)顱內(nèi)壓監(jiān)護(hù)下，可以指導(dǎo)脫水劑的使用，減少脫水劑帶來(lái)的水電解質(zhì)紊亂和腎功能損傷等不良反應(yīng)。當(dāng)ICP>20 mm Hg，則應(yīng)在使用脫水劑的同時(shí)復(fù)查頭顱CT，及時(shí)處理顱內(nèi)病變[5]。

3.2 腦室外引流治療腦積水 急性腦積水患者出現(xiàn)顱內(nèi)高壓，意識(shí)喪失等嚴(yán)重臨床表現(xiàn)，腦室外引流可立即緩解顱內(nèi)壓的升高，但也存在堵管和增加顱內(nèi)感染的機(jī)會(huì)，并隨著引流時(shí)間的延長(zhǎng)而增加。一般可置管7～14 d，我們?cè)谟肅odman腦室外引流管，56例患者中出現(xiàn)堵管34例，發(fā)生率為60.7%，4例顱內(nèi)感染，感染率達(dá)7.1%。顱內(nèi)感染患者均進(jìn)行引流管及腦脊液細(xì)菌學(xué)培養(yǎng)。1例患者出現(xiàn)共同的“表皮葡萄菌”感染，而其他3例腦脊液未培養(yǎng)出細(xì)菌，表現(xiàn)為細(xì)胞數(shù)升高。但本組感染率明顯低于其他相關(guān)報(bào)道[6]。但防治引流管堵管和顱內(nèi)感染，依然是腦室外引流面臨的主要問(wèn)題[7-8]。

3.3 腦室引流管及ICP探頭的護(hù)理 （1）腦室外引流：首先保證引流管的通暢，我們采用側(cè)腦室額角穿刺，患者平臥，其引流管處于頭部最高位，能保障引流管不被頭部壓迫；同時(shí)每小時(shí)觀察引流管，及時(shí)梳理引流管和ICP導(dǎo)線。其次，采用腦室引流袋，每3 d更換1次。每次更換引流袋時(shí)，采用碘伏消毒并更換敷料，盡量減少由于引流管接口更換帶來(lái)的感染機(jī)會(huì)。（2）ICP探頭及導(dǎo)管：一方面是減少I(mǎi)CP影響因素，例如必要時(shí)吸痰，待患者平穩(wěn)后再記錄顱內(nèi)壓值，加強(qiáng)呼吸道的護(hù)理。同時(shí)密切觀察ICP與脫水劑的使用療效，及時(shí)匯報(bào)ICP變化。并注意膀胱尿液的引流是否通暢等。另一方面，頭額部引流管和ICP導(dǎo)管的頭皮傷口，每日采用碘伏消毒，更換無(wú)菌紗布，保持傷口干燥。在患者引流管堵塞時(shí)，?？梢?jiàn)頭部傷口滲液，伴有ICP升高，應(yīng)立即復(fù)查頭顱CT及進(jìn)一步處理。通過(guò)對(duì)急性腦積水患者采用Codma的側(cè)腦室外引流及顱內(nèi)壓監(jiān)護(hù)，能及時(shí)觀察ICP變化及了解顱內(nèi)情況，雖費(fèi)用昂貴，但取得良好效果，積極有效的護(hù)理是完成持續(xù)顱內(nèi)壓監(jiān)護(hù)的重要保證。

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