我院氨曲南應(yīng)用情況分析

張 鵬，李鐘勇，唐小婷，楊海霞(遂寧市中心醫(yī)院藥劑科，四川遂寧 629000)

2011年5月，衛(wèi)生部開(kāi)展抗菌藥物專項(xiàng)整治活動(dòng)以來(lái)，我院制定了諸多抗菌藥物管理制度，加大了監(jiān)督管理力度，目前取得了較好成效，但近期我院注射用氨曲南用量有所上升。氨曲南屬于二線抗菌藥物，為分析臨床應(yīng)用的合理性，現(xiàn)采用回顧性調(diào)查方法，對(duì)我院氨曲南使用情況進(jìn)行統(tǒng)計(jì)、分析，旨在提高醫(yī)院臨床用藥水平，為臨床醫(yī)師提供用藥參考，防止氨曲南不合理使用。

1 資料與方法

1.1 一般資料

從我院存檔病歷中以隨機(jī)抽樣法抽取2012年1—6月使用氨曲南病歷383份，填寫患者基本情況和患者用藥情況調(diào)查表，并進(jìn)行統(tǒng)計(jì)、分析。

1.2 方法

依據(jù)衛(wèi)生部頒布的《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》、藥品說(shuō)明書等法規(guī)性文件對(duì)病歷中氨曲南使用合理性進(jìn)行評(píng)價(jià)。

2 結(jié)果

2.1 基本情況

本次抽取的383例患者中，男性204例，女性179例;年齡最大78歲，最小2個(gè)月，平均年齡 43歲，65歲以上患者153例，占總數(shù)的39.9%。氨曲南平均使用時(shí)間為6.9 d。氨曲南與其他抗菌藥物聯(lián)用的有16例，均為二聯(lián)用藥。

2.2 主要疾病分布情況

使用氨曲南的住院病區(qū)主要集中在普外科、乳腺血管外科，呼吸科、兒科等科室。使用氨曲南患者的疾病主要分布在下呼吸道、腸道、闌尾等部位，其他部位疾病少見(jiàn)，見(jiàn)表1。

表1 使用氨曲南患者的疾病分布情況Tab 1 Distribution of the diseases of patients who received aztreonam

2.3 臨床主要應(yīng)用診斷

氨曲南主要為治療用藥，有281例，占總數(shù)的73.37%;外科手術(shù)預(yù)防性用藥102例，占總數(shù)的26.63%，所有病例中有179例做了病原學(xué)培養(yǎng)。治療用藥主要為下呼吸道感染及腸道感染等;預(yù)防性用藥主要為闌尾切除術(shù)、外傷清創(chuàng)手術(shù)等，治療用藥及預(yù)防性用藥具體用藥目的見(jiàn)表2。

表2 治療與預(yù)防性應(yīng)用氨曲南的主要臨床診斷Tab 2 Therapy and prevention of main clinical diagnosis of aztreonam

2.4 氨曲南使用日劑量及使用頻次

所調(diào)查的病例中，氨曲南最高使用日劑量為6 g，給藥次數(shù)大部分為1日2次，見(jiàn)表3。

表3 氨曲南使用日劑量與使用頻次Tab 3 Dosage and administration of aztreonam

2.5 圍術(shù)期預(yù)防性用藥

圍術(shù)期應(yīng)用抗菌藥物的目的是預(yù)防手術(shù)部位感染。本次所調(diào)查病例手術(shù)類型均為Ⅱ、Ⅲ類切口手術(shù)，有預(yù)防性使用指征。抗菌藥物給藥時(shí)間非常關(guān)鍵，圍術(shù)期抗菌藥物使用情況見(jiàn)表4。

表4 預(yù)防性應(yīng)用氨曲南給藥時(shí)間Tab 4 Time of prophylactic use of aztreonam

2.6 不合理用藥情況

統(tǒng)計(jì)發(fā)現(xiàn)，383份氨曲南應(yīng)用病歷中，有107份病歷應(yīng)用氨曲南不合理，主要集中在氨曲南的選用及預(yù)防性應(yīng)用的問(wèn)題上，其次為用法與用量及聯(lián)合用藥等方面，見(jiàn)表5。

表5 氨曲南不合理使用情況Tab 5 Irrational uses of aztreonam

3 討論

3.1 氨曲南適應(yīng)證

氨曲南為單酰胺環(huán)類β-內(nèi)酰胺類抗菌藥物，通過(guò)與敏感需氧革蘭陰性菌細(xì)胞膜上青霉素結(jié)合蛋白-3(PBP-3)高度親合而抑制細(xì)菌細(xì)胞壁的合成，導(dǎo)致細(xì)胞溶解死亡。與大多數(shù)β-內(nèi)酰胺類抗菌藥物不同的是，它不誘導(dǎo)細(xì)菌產(chǎn)生β-內(nèi)酰胺酶，同時(shí)對(duì)細(xì)菌產(chǎn)生的大多數(shù)β-內(nèi)酰胺酶高度穩(wěn)定。氨曲南對(duì)大多數(shù)需氧革蘭陰性菌具有高度的抗菌活性，包括大腸桿菌、克雷伯菌屬的肺炎桿菌和奧克西托菌、產(chǎn)氣桿菌、陰溝桿菌、變形桿菌屬、沙雷菌屬、枸櫞酸菌屬、志賀菌屬等腸桿菌科細(xì)菌，以及流感桿菌、淋球菌、腦膜炎雙球菌等，其對(duì)銅綠假單胞菌也具有良好的抗菌作用，對(duì)某些除銅綠假單胞菌以外的假單胞菌屬和不動(dòng)桿菌屬的抗菌作用較差，對(duì)葡萄球菌屬、鏈球菌屬等需氧革蘭陽(yáng)性菌以及厭氧菌無(wú)抗菌活性［1］。

氨曲南主要經(jīng)腎排泄，尿藥濃度高，主要用于難治性泌尿系感染［2］。此外，氨曲南也可用于下呼吸道感染、腹腔感染、淋病等，但不能用于上呼吸道感染［3］。對(duì)于骨科及皮膚、軟組織等開(kāi)放性創(chuàng)傷，應(yīng)充分考慮到有葡萄球菌感染的可能，選用的抗菌藥物應(yīng)為廣譜抗菌藥物，能覆蓋革蘭陽(yáng)性菌與革蘭陰性菌。

氨曲南為窄譜抗菌藥物，僅對(duì)需氧革蘭陰性菌有較高的敏感性，對(duì)于需氧革蘭陽(yáng)性菌以及厭氧菌等無(wú)抗菌活性。在臨床使用時(shí)應(yīng)充分考慮混合菌感染的可能，特別是外科手術(shù)用藥，選擇的抗菌藥物應(yīng)能覆蓋革蘭陰性和革蘭陽(yáng)性菌，選擇氨曲南需與其他抗菌藥物合用以擴(kuò)大抗菌譜，因此，氨曲南不做為臨床抗感染一線用藥。當(dāng)其他藥物無(wú)法使用(過(guò)敏等)或使用效果不佳時(shí)，臨床應(yīng)根據(jù)病原學(xué)實(shí)驗(yàn)結(jié)果選用氨曲南，有針對(duì)性地用于重癥或難治性感染［4］。

3.2 氨曲南圍術(shù)期使用情況

依據(jù)衛(wèi)生部《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》圍術(shù)期預(yù)防性用藥的基本要求是能迅速起效，原則上應(yīng)選擇相對(duì)廣譜、有效的殺菌劑，能覆蓋大多數(shù)病原菌，安全、廉價(jià)的藥物。宜選用針對(duì)以金黃色葡萄球菌為主、抗革蘭陽(yáng)性菌作用強(qiáng)的抗菌藥物［5］。

在抽取調(diào)查的病例中，有102例為預(yù)防性應(yīng)用氨曲南，均為Ⅱ、Ⅲ類切口手術(shù)，以闌尾切除術(shù)、清創(chuàng)手術(shù)、消化道腫瘤根治術(shù)為主，其中有22例手術(shù)時(shí)間超過(guò)3 h，有13例在術(shù)中追加使用1次抗菌藥物。盡管胃腸道、膽道主要致病菌為革蘭陰性菌，但在任何部位手術(shù)時(shí)切口感染仍以葡萄球菌感染為主，因此，在應(yīng)用時(shí)因盡量選擇能殺滅革蘭陰性腸道桿菌和革蘭陽(yáng)性球菌和鏈球菌的藥物，結(jié)、直腸手術(shù)還應(yīng)該同時(shí)覆蓋厭氧菌［6］。根據(jù)《衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于抗菌藥物臨床應(yīng)用管理有關(guān)問(wèn)題的通知》(衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)［2009］38號(hào))附件《常見(jiàn)手術(shù)預(yù)防用抗菌藥物表》，圍術(shù)期預(yù)防性用藥宜選用第2代頭孢菌素或頭孢曲松、頭孢噻肟，可加用甲硝唑，對(duì)β-內(nèi)酰胺類抗菌藥物過(guò)敏者，可選用克林霉素預(yù)防葡萄球菌、鏈球菌感染，可選用氨曲南預(yù)防革蘭陰性桿菌感染，必要時(shí)可聯(lián)合使用。細(xì)菌耐藥性出現(xiàn)與抗菌藥物廣泛應(yīng)用，尤其是無(wú)指征濫用有著重要的聯(lián)系，氨曲南具有不良反應(yīng)小，無(wú)耳、腎毒性，與青霉素及頭孢菌素交叉過(guò)敏少，與多種抗菌藥物有協(xié)同增效作用等特點(diǎn)，但近年來(lái)氨曲南的耐藥率也逐步升高［7］，因此上述疾病圍術(shù)期選擇氨曲南作為預(yù)防性用藥的一線藥物是不適宜的，而應(yīng)以選擇第2代頭孢菌素為主。

在本次預(yù)防性應(yīng)用氨曲南給藥時(shí)間調(diào)查中，術(shù)前0.5～2 h用藥的有77例，占總數(shù)的75.49%，預(yù)防性用藥時(shí)間基本正確;部分病例存在術(shù)前＞2 h用藥及手術(shù)超過(guò)3 h而未予追加用藥等問(wèn)題。在手術(shù)時(shí)間超過(guò)3 h的病例中，術(shù)前用藥后術(shù)中又追加給藥的有13例，占總數(shù)的12.75%。氨曲南血漿半衰期較短，為了保證藥物有效濃度能覆蓋手術(shù)全過(guò)程，手術(shù)時(shí)間超過(guò)3 h或失血量＞1 500 mL時(shí)，應(yīng)追加抗菌藥物。

3.3 氨曲南的用法與用量

本次調(diào)查未發(fā)現(xiàn)明顯的配伍禁忌，劑量基本準(zhǔn)確，用藥頻次基本上為1日2次，個(gè)別病例給藥頻次偏少，單次劑量偏大。氨曲南靜脈給藥后血漿半衰期為1.6 h，屬于時(shí)間依賴型藥物，即給藥期間，血藥濃度超過(guò)致病菌的最小抑菌濃度時(shí)間越長(zhǎng)，則抗菌活性越強(qiáng)。這類藥物的給藥策略是盡量延長(zhǎng)給藥期間血藥濃度超出最小抑菌濃度的時(shí)間，而1日1次給藥顯然達(dá)不到抑制細(xì)菌的目的，反而易引起耐藥菌株的產(chǎn)生。

氨曲南的正常用法為:腎功能正常成人患者，一般1次0.5或1 g，每8或12 h給藥1次;對(duì)于中度感染，1次1或2 g，每8或12 h給藥1次;重癥感染，1次2 g，每6或8 h給藥1次;每日最大劑量為8 g。即重癥感染時(shí)，每次最大劑量可應(yīng)用至2 g，用藥頻次最高為4次。

3.4 氨曲南聯(lián)合用藥情況

在調(diào)查的所有氨曲南應(yīng)用病例中，抗菌藥物聯(lián)用較少，不合理聯(lián)用較少見(jiàn)。不合理聯(lián)用主要為氨曲南與第3代頭孢菌素聯(lián)用，由于二者同屬β-內(nèi)酰胺類，作用靶點(diǎn)相同，可能會(huì)產(chǎn)生競(jìng)爭(zhēng)抑制作用。第3代頭孢菌素為廣譜抗菌藥物，與氨曲南聯(lián)用沒(méi)有必要，反而增加不良反應(yīng)的發(fā)生。

本次共抽查各科室應(yīng)用氨曲南病歷383份，不合理應(yīng)用107份，占抽查總病歷的27.94%，主要表現(xiàn)為對(duì)氨曲南適應(yīng)證掌握不嚴(yán)、給藥劑量偏大、給藥頻次不正確、細(xì)菌培養(yǎng)及藥物敏感性試驗(yàn)檢查較少等方面，由此可說(shuō)明，我院臨床醫(yī)師對(duì)于氨曲南的抗菌譜、抗菌特點(diǎn)、給藥劑量、給藥頻次等基本知識(shí)并未完全掌握，需要及時(shí)與藥師溝通，藥師也應(yīng)進(jìn)行抗菌藥物應(yīng)用指導(dǎo)以促進(jìn)氨曲南的合理應(yīng)用。

經(jīng)查閱我院藥品不良反應(yīng)申報(bào)記錄，在使用氨曲南的383例患者中，其中發(fā)生不良反應(yīng)的有1例，為單純性皮疹，停藥后好轉(zhuǎn)，其他未見(jiàn)不良反應(yīng)發(fā)生，證明氨曲南的安全性較高。

氨曲南主要用于敏感革蘭陰性菌感染，對(duì)β-內(nèi)酰胺酶高度穩(wěn)定，因此當(dāng)青霉素類、頭孢菌素類、氨基糖苷類等抗菌藥物治療效果欠佳時(shí)，應(yīng)用氨曲南常會(huì)產(chǎn)生較好的效果［8］。對(duì)圍術(shù)期預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物應(yīng)遵照《衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于抗菌藥物臨床應(yīng)用管理有關(guān)問(wèn)題的通知》(衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)［2009］38號(hào))附件《常見(jiàn)手術(shù)預(yù)防用抗菌藥物表》選擇抗菌藥物品種，一般對(duì)β-內(nèi)酰胺類過(guò)敏者方可選用氨曲南。

任何一種抗菌藥物的不合理使用都可能導(dǎo)致細(xì)菌耐藥性的發(fā)生，臨床醫(yī)師要嚴(yán)格掌握氨曲南的適應(yīng)證，盡量在細(xì)菌培養(yǎng)及藥物敏感性試驗(yàn)報(bào)告的基礎(chǔ)上結(jié)合患者的個(gè)體特點(diǎn)，合理制定抗菌藥物給藥方案，做到安全、有效地使用氨曲南。

［1］ 陳新謙，金有豫，湯 光.新編藥物學(xué)［M］.17版.北京:人民衛(wèi)生出版社，2011:69.

［2］ 姜立群.氨曲南治療泌尿系感染臨床療效觀察［J］.中國(guó)醫(yī)藥指南，2009，7(15):79-80.

［3］ 劉 東，高 莉.氨曲南治療下呼吸道感染的療效觀察［J］.臨床合理用藥雜志，2011，4(22):3-4.

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［5］ 衛(wèi)生部，國(guó)家中醫(yī)藥管理局，總后衛(wèi)生部.抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則［S］.衛(wèi)醫(yī)發(fā)［2004］285號(hào).

［6］ 衛(wèi)生部辦公廳.關(guān)于抗菌藥物臨床應(yīng)用管理有關(guān)問(wèn)題的通知［S］.衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)［2009］38號(hào).

［7］ 方麗華，孫建斌，徐 洋.常見(jiàn)革蘭陰性桿菌對(duì)氨曲南的耐藥性分析［J］.中華醫(yī)院感染學(xué)雜志，2007，17(4):450-451.

［8］ 趙 池，潘小華，姚高瓊.某院圍術(shù)期患者氨曲南應(yīng)用分析［J］.中國(guó)藥房，2010，21(26):2424-2426.