尿視黃醇結(jié)合蛋白對(duì)早期腎功能損傷的診斷價(jià)值*

袁育林 農(nóng)生洲

腎損傷是指由各種原因引起的腎小球或腎小管功能障礙，也是許多疾病發(fā)展到一定階段的嚴(yán)重并發(fā)癥，其早期癥狀隱匿，臨床體征不明顯，而日常應(yīng)用的傳統(tǒng)實(shí)驗(yàn)診斷方法有其固有的局限性，限制了早期發(fā)現(xiàn)，導(dǎo)致不少病例發(fā)展到腎功能衰竭，不得不接受透析治療，因此，早期腎損傷的診斷自然成為近年關(guān)心的一個(gè)焦點(diǎn)。

腎臟功能包括腎小球?yàn)V過功能和腎小管的重吸收、排泌功能。目前，實(shí)驗(yàn)室對(duì)腎臟損傷的檢查大多從這兩個(gè)方面進(jìn)行。然而，腎小球和腎小管損傷常常兼而有之，只是損傷的程度不同而已。近年眾多研究表明，RBP作為腎小管損傷的早期診斷指標(biāo)，不僅可用于腎臟損傷的動(dòng)態(tài)監(jiān)測，對(duì)推測腎臟損壞的預(yù)后也有一定意義。

1 視黃醇結(jié)合蛋白（RBP）的結(jié)構(gòu)及功能

RBP又稱長α2-球蛋白，主要由肝細(xì)胞受視黃醇刺激后釋放出來的一種低相對(duì)分子質(zhì)量蛋白（約為21，200），在免疫電泳分析時(shí)為位于α2-球蛋白區(qū)域的一條長沉淀線，其沉降系數(shù)為3S，等電點(diǎn)PI為4.4～4.8，半衰期為3～12 h。RBP廣泛存在于人體血清、腦脊液、尿液及其他體液中[1]。RBP在肝細(xì)胞的高爾基復(fù)合體表面與視黃醇（retinol）按1∶1的比例結(jié)合成視黃醇-視黃醇結(jié)合蛋白（retinol/RBP）復(fù)合物，即holo-RBP后釋放入血中，然后與血中前白蛋白按1∶1形成三位復(fù)合物，從而防止低分子量的RBP被腎小球?yàn)V過，其主要功能是將視黃醇從肝臟轉(zhuǎn)運(yùn)到上皮細(xì)胞；當(dāng)復(fù)合物與靶細(xì)胞結(jié)合后，RBP便與前清蛋白分離，經(jīng)腎小球?yàn)V過，由近曲小管重吸收而降解，故人尿中RBP排出甚微。體內(nèi)90%的RBP與視黃醇結(jié)合成holo-RBP， 10%沒有與視黃醇結(jié)合的稱為apo-RBP，holo-RBP的合成速率調(diào)節(jié)holo-RBP釋放入血清，進(jìn)而可調(diào)整體內(nèi)血清視黃醇的濃度[2]。

2 尿RBP檢測在腎臟疾病中的作用

近年研究表明，RBP能夠敏感地反映近端腎小管功能損傷程度。當(dāng)RBP完成轉(zhuǎn)運(yùn)視黃醇的功能后， RBP便從復(fù)合物中游離到血漿中， 迅速被腎小球?yàn)V過， 幾乎全部被近端腎小管上皮細(xì)胞重吸收而分解。正常人尿RBP含量很少，約為100μg/24 h以下。RBP在尿中穩(wěn)定性強(qiáng)，不易被降解，且不受血壓和pH值干擾。當(dāng)腎血流量減少、腎小球?yàn)V過率降低時(shí)血中各種形式的RBP 貯積而使其濃度升高。而當(dāng)近曲小管受損時(shí)，尿RBP因近曲小管重吸收RBP減少而排泌量明顯增加。因此，RBP是敏感的近曲小管損傷的診斷指標(biāo)[3]。

IgA型腎病患者RBP排泄量明顯升高，腎活檢報(bào)告腎間質(zhì)纖維化和腎小管萎縮，提示IgA腎病患者RBP排泄量與間質(zhì)病變的嚴(yán)重程度密切相關(guān)[4]。腎病綜合癥主要由微小病變腎炎，系膜增生腎炎、膜性腎炎等致腎小球?yàn)V過膜通透性增加， 超過近曲小管上皮細(xì)胞吸收分解能力， 引起近曲小管功能破壞， 超出耐受而損害。由于系膜增生程度不同，原發(fā)性腎病綜合征患者尿RBP在治療前與治療后的變化差異較大。經(jīng)治療后尿RBP無明顯減少腎綜患者，其腎間質(zhì)、腎小管的病理損傷情況仍未改變，腎功能不全發(fā)生的可能性較大；而經(jīng)治療后尿RBP明顯減少的患者，其尿蛋白亦明顯減少，且兩年內(nèi)發(fā)生腎功能不全的概率亦較低；尿RBP持續(xù)性增高的患者，腎功能不全的發(fā)生率明顯高于一過性尿RBP增高的患者[5]。

新生兒缺氧幾乎可100%的引起腎小管功能損害。因窒息可致腎臟缺氧缺血，使腎小管上皮細(xì)胞腫脹、變性，甚至死亡，導(dǎo)致腎小管發(fā)生間質(zhì)性改變，重吸收功能減弱，RBP排出量增加。通過研究不同程度缺氧缺血性腦?。℉IE）患兒的尿RBP結(jié)果顯示，輕度HIE患兒尿RBP含量在出生后第3天時(shí)明顯高于健康對(duì)照組，并且重度HIE患兒尿RBP增高更為明顯，由此說明HIE的缺氧程度與腎臟的損傷程度呈正比，而腎臟的損傷程度與尿液中RBP的含量有密切的關(guān)系[6]。

在2例肝腎綜合征患者發(fā)病前、后，尿中RBP由0.04 mg/L升到1.4 mg/L，或由0.035 mg/L升到33 mg/L；血肌酐濃度由80 μmol/L升到256 μmol/L，或是由62 μmol/L升到778 μmol/L，肝腎綜合征發(fā)病前與發(fā)病后尿RBP及血肌酐各升高600倍或35倍，說明RBP能獨(dú)立預(yù)測血肌酐水平[7]。

化學(xué)試劑、氨基苷類抗生素及化工重金屬等可使腎小管功能發(fā)生改變，導(dǎo)致其重吸收功能降低，以至尿RBP的濃度增高。因此，對(duì)于危險(xiǎn)工作環(huán)境中作業(yè)的工人，一個(gè)重要的監(jiān)測指標(biāo)就是尿中RBP水平，如果尿中RBP含量增高，而腎小管中RBP下降，則說明工作環(huán)境中的有害物質(zhì)濃度超標(biāo)[8]。有些醫(yī)務(wù)人員對(duì)抗腫瘤藥存在恐懼心理，但通過檢測23家醫(yī)院接觸與未接觸抗腫瘤藥的醫(yī)務(wù)人員尿RBP水平，結(jié)果差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，證明接觸抗腫瘤藥不會(huì)引起腎功能損害[9]。

3 RBP與其他檢測指標(biāo)比較

監(jiān)測急性顱腦損傷使用甘露醇患者其BUN、Cr及尿RBP水平，結(jié)果提示對(duì)診斷甘露醇所致早期腎功能損害，尿RBP較BUN、Scr能更早的反應(yīng)腎功能損傷的情況[10]。

尿RBP、尿N-乙酰-β-D氨基葡萄糖苷酶（NAG）、尿β2-微球蛋白（β2-M）均是腎近曲小管損傷的標(biāo)志。夏運(yùn)成等[11]的研究顯示，腎小管間質(zhì)受損與尿RBP的相關(guān)性最高，其次為β2-M、NAG、尿滲透壓、SG，且腎小管間質(zhì)受損的程度越高尿RBP含量相應(yīng)也越高，另外在研究各種腎臟疾病與RBP，β2-M、NAG、尿滲透壓、SG的敏感性和特異性中也顯示尿RBP特異性最高，表明尿RBP是一項(xiàng)診斷腎小管間質(zhì)受損特異性較高的標(biāo)志物。β2-M是常用檢測腎小管功能的小分子蛋白，當(dāng)慢性腎炎患者近端腎小管有損傷時(shí)，血β2-M以及內(nèi)生肌酐清除率尚在正常范圍內(nèi)，尿RBP排泄量便有明顯增加。尤其是高血壓的患者，尿RBP排泄量增加更為明顯。對(duì)68例各種慢性腎病患者尿標(biāo)本中的β2-M與RBP含量作相關(guān)性分析發(fā)現(xiàn)，尿pH調(diào)整前及調(diào)整后，尿β2-M與RBP相關(guān)系數(shù)分別為0.86和0.94。如不考慮pH影響，在反映腎功能損傷的靈敏性、特異性方面，β2-M與RBP作用非常相似。但比較兩者在酸性尿液中的穩(wěn)定性及敏感性的研究表明，pH值為5.5時(shí)β2-M開始迅速分解；pH為5.0、37 ℃溫浴2 h后有80%的β2-M分解；但RBP在pH為4.5時(shí)仍穩(wěn)定；在pH為4.0、20 ℃或4 ℃放置48 h后，RBP只分別降解5%和25%，而β2-M則分別降解了70%和90%，表明無論是在4 ℃或室溫，RBP都比β2-M穩(wěn)定，作為檢測腎功能損傷的指標(biāo)，比β2-M更可靠、更實(shí)用[12]。

為了尋找診斷糖尿病早期腎損傷的指標(biāo)，將患者尿中RBP、α1微球蛋白（A1M）和轉(zhuǎn)鐵蛋白（TRF）進(jìn)行檢測。結(jié)果當(dāng)尿蛋白定性陰性時(shí)，尿RBP的出現(xiàn)較A1M早，而尿TRF較RBP出現(xiàn)更早，說明糖尿病尿RBP較A1M能更早反映腎小管的損傷；尿RBP和TRF不僅能反映早期腎小管的損害，而且能反應(yīng)其損害程度，由于TRF診斷標(biāo)準(zhǔn)有待統(tǒng)一，故其測定并不廣泛[13]。微量白蛋白尿（Microalbumin，MA）是指尿中已出現(xiàn)白蛋白排泄量的增加，而尿常規(guī)檢查尚未發(fā)現(xiàn)蛋白尿，它主要反映腎小球的功能障礙；而RBP能反映腎小管功能障礙，因此，RBP和MA聯(lián)合檢測是尿常規(guī)檢查無明顯改變時(shí)評(píng)價(jià)腎小球及近端腎小管功能理想指標(biāo)。糖尿病患者在出現(xiàn)MA尿的同時(shí)其尿RBP也有明顯增加。甚至在一些尿MA為陰性的患者其尿RBP也有增加現(xiàn)象，前者為早期糖尿病腎病的診斷指標(biāo)，故尿RBP也可以為糖尿病腎病的早期診斷指標(biāo)之一。尿中MA/RBP也是常用的臨床監(jiān)測指標(biāo)，當(dāng)MA/RBP比值升高時(shí)，則預(yù)示腎小球損傷或同時(shí)伴有腎小球病變的腎小管損傷；其比值降低則說明存在早期腎小管受損，因此時(shí)腎小管并不減少對(duì)白蛋白等大分子蛋白的重吸收，但可減少對(duì)小分子蛋白的重吸收[14]。研究還發(fā)現(xiàn)糖尿病無腎病組、慢性腎盂腎炎組尿RBP升高較血RBP更為顯著，而糖尿病腎病組、慢性腎盂腎炎組血RBP升高較尿RBP更為顯著。因此，同時(shí)檢測血、尿RBP，更能大大提高腎病檢測的靈敏度和精確度，更適合臨床應(yīng)用。

4 尿RBP/尿肌酐（尿RBP/Cr）檢測的臨床意義

肌酐是幾乎不被重吸收而被腎完全排泄的血液成分，正常個(gè)體肌酐排泄率是相當(dāng)穩(wěn)定的，受干擾的因素較少，每天之間的變異少于15%，是校正尿量不同及個(gè)體差異的一個(gè)好方法。利用這一特點(diǎn)，可以輔助診斷很多臨床疾病，如尿蛋白/肌酐（P/Cr）比值診斷糖尿病早期腎損害；尿淀粉酶與尿肌酐的比值輔助診斷急性胰腺炎等[15]。其次，尿蛋白、肌酐的排泄率和腎小管的重吸收情況決定了其尿中的濃度，相對(duì)于水來說，二者在同一次尿標(biāo)本中的重吸收率基本相同。在一天中尿肌酐的排泄量個(gè)體間差異不大，單次尿標(biāo)本中P/Cr比值可相對(duì)客觀地反映機(jī)體對(duì)尿蛋白的排泄情況。目前，美國國家腎臟疾病基金會(huì)在改善腎臟疾病患者預(yù)后和生存質(zhì)量的倡議中關(guān)于慢性腎臟病的臨床實(shí)踐指南建議， 用晨尿或隨機(jī)尿P/Cr代替?zhèn)鹘y(tǒng)的24 h尿蛋白定量來監(jiān)測尿蛋白的排泄情況具有較好的敏感度及特異性[16]。然而，Ball等[17]對(duì)印裔亞洲人原發(fā)性間質(zhì)性腎炎患者的研究表明，尿RBP/Cr在19例印裔亞洲人原發(fā)性間質(zhì)性腎炎患者中全部升高，明顯高于尿蛋白/肌酐（12/19）升高者（P<0.01），說明RBP/Cr是比P/Cr更為敏感的指標(biāo)。但隨機(jī)尿和晨尿RBP/Cr對(duì)早期腎損傷的診斷價(jià)值如何，其與24 h尿RBP及24 h尿蛋白的相關(guān)性如何，目前未見有報(bào)道，值得進(jìn)一步研究。

5 結(jié)論

早期腎功能損傷檢測較為復(fù)雜，目前，統(tǒng)一的診斷參考標(biāo)準(zhǔn)尚未建立。臨床上對(duì)腎病患者的小管間質(zhì)病變只有靠病理活檢才能得以證實(shí)，而常規(guī)的腎功能檢測指標(biāo)及尿常規(guī)檢查是難以發(fā)現(xiàn)的。因此，尋找一種敏感性高、穩(wěn)定性好的非創(chuàng)傷性檢測指標(biāo)，以便對(duì)腎病患者進(jìn)行早期診斷，及時(shí)采取有效的治療措施，提高預(yù)后有重要意義。RBP作為腎小管損傷的早期診斷指標(biāo)，其出現(xiàn)早，診斷靈敏度高，穩(wěn)定性好，且操作簡便，價(jià)格低廉，方便臨床常規(guī)應(yīng)用，其檢測值經(jīng)尿肌酐較正后還能為腎臟損傷部位及損傷程度提供更準(zhǔn)確的鑒別診斷依據(jù)。

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