腦卒中康復(fù)護(hù)理的進(jìn)展

盧秀紅

腦卒中（stroke）又稱腦中風(fēng)或者腦血管意外（s-cularcerebrova accident），是一組以急性起病，局灶性或彌漫性腦功能缺失為共同特征的腦血管病，包括腦出血、腦梗死、蛛網(wǎng)膜下腔出血[1]。據(jù)統(tǒng)計，腦卒中已經(jīng)成為我國第一大致死和致殘疾病，且發(fā)病仍呈上升的趨勢[2]。腦卒中患者在初次發(fā)作一段時間內(nèi)，很容易再次發(fā)作，復(fù)發(fā)患者死亡率、致殘率高于初次發(fā)作患者。疾病不僅給患者帶來極大的痛苦，而且給家庭和社會帶來沉重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。隨著康復(fù)醫(yī)學(xué)的發(fā)展，做好腦卒中的康復(fù)護(hù)理，減少其并發(fā)癥，降低死亡率，使患者盡快恢復(fù)身心健康，最大限度達(dá)到生活自理，提高生活質(zhì)量。此外，康復(fù)醫(yī)學(xué)的早期介入，使各種后遺癥的恢復(fù)率和10年存活率均有明顯的提高[3]。現(xiàn)將腦卒中康復(fù)護(hù)理的進(jìn)展綜述如下。

1 腦卒中的早期康復(fù)護(hù)理

1.1 過去康復(fù)治療往往從恢復(fù)期開始，但目前的觀點趨向于在腦卒中后開始早期訓(xùn)練，并認(rèn)為康復(fù)效果與康復(fù)訓(xùn)練開始的早晚有關(guān)，與康復(fù)訓(xùn)練持續(xù)時間關(guān)系不大[4]。腦卒中的康復(fù)應(yīng)從早期開始，一般在患者生命體征穩(wěn)定、神經(jīng)功能缺損癥狀不再發(fā)展后48 h開始康復(fù)治療[5]。良肢位擺放，在腦卒中急性期所使用的肢體擺放[6]。（1）患側(cè)臥位。即患側(cè)在下，健側(cè)在上。頭部用枕頭舒適地支撐，患側(cè)上肢前伸，使肩部向前，與軀干的角度不小于90°，確保肩胛的內(nèi)緣平靠于胸前。上臂前伸以避免肩關(guān)節(jié)受壓和后縮。肘關(guān)節(jié)伸展，前臂旋后，腕關(guān)節(jié)背伸，手指張開，掌心向上，手心不應(yīng)該放置任何東西，患側(cè)下肢伸展，膝關(guān)節(jié)輕度屈曲。健側(cè)下肢髖關(guān)節(jié)、膝關(guān)節(jié)屈曲，下面墊1個枕頭，背部擠放1個枕頭，軀干可依靠其上，取放松體位。（2）健側(cè)臥位。健側(cè)在下，患側(cè)在上，頭部枕頭不宜過高?；颊呱现聣|一個枕頭，肩前屈約90°，肘伸展，前臂旋前，腕關(guān)節(jié)背伸，手心向下，手指伸展?；紓?cè)骨盆旋前，髖、膝關(guān)節(jié)成自然半屈曲位，置于枕上?；甲闩c小腿盡量保持垂直位，注意不能內(nèi)翻懸在枕頭邊緣。健側(cè)上肢可以自由擺放。健側(cè)髖關(guān)節(jié)伸展，膝關(guān)節(jié)輕度屈曲，背后擠放1個枕頭，使軀干呈放松狀態(tài)。（3）仰臥位。頭部放在枕頭上，面部朝向患側(cè)，枕頭高度要適當(dāng)，胸椎不得出現(xiàn)屈曲?；紓?cè)肩關(guān)節(jié)下方墊1個枕頭，使肩胛骨向前凸。上肢肘關(guān)節(jié)伸展，置于枕頭上，前臂旋后，腕關(guān)節(jié)背伸，手掌心向上，手指伸展。患側(cè)臀部及大腿下墊枕，枕頭外緣卷起，使患側(cè)骨盆向前突，防止髖關(guān)節(jié)屈曲外旋。膝關(guān)節(jié)下墊1個小布卷，成輕度屈曲位。足底不放置任何東西。采用中醫(yī)綜合康復(fù)護(hù)理[7]。腦梗死3 d后，腦出血7 d后，生命體征平穩(wěn)的情況下，開始進(jìn)行肢體穴位按摩及被動運(yùn)動。2次/d，30 min/次。

1.2 床上坐位 保持直立姿勢坐在床上對患者來說是相當(dāng)困難的，因此，在無支持的情況下應(yīng)盡量避免這種體位。鼓勵軀干保持一定程度的屈曲，髖關(guān)節(jié)保持一定程度的伸直。長時間保持這種坐姿或半臥位幾乎不可避免地引起尾骨處的褥瘡，此處的損傷極難治愈。然而，在急性期，護(hù)理人員在日間將患者多次移到直背椅上有時是不可行的?；颊呙看芜M(jìn)食或喝水必須坐起來，一天至少5次。當(dāng)患者刷牙或大小便時必須坐起來。如果必須在床上坐起來，盡可能讓患者以最佳體位坐。在理想的體位上，髖關(guān)節(jié)屈曲至近于直角的適宜角度，脊柱伸直。足夠的枕頭適當(dāng)?shù)胤胖迷诨颊吆蟊骋詭椭颊哌_(dá)到上半身豎直的坐位，頭部無需支持，以便患者學(xué)會主動控制頭的活動。一個橫過床上的可調(diào)節(jié)桌子，放在患者的上肢下面，這樣可對抗軀干前屈。如果軀干前屈力很大，應(yīng)在肘下面放一個枕頭，以防肘部組織受壓。

1.3 關(guān)節(jié)活動 為防止廢用性關(guān)節(jié)疼痛與攣縮，應(yīng)盡早開始關(guān)節(jié)的被動活動，若無禁忌，發(fā)病2～3 d即可開始，其原則為：（1）保持最大關(guān)節(jié)活動范圍，肩水平外展不要超過90°，否則易引起軟組織損傷。（2）為無疼痛的活動或在患者疼痛能夠耐受的范圍之內(nèi)，避免暴力活動，以輕柔手法宜。（3）被動關(guān)節(jié)活動每日3次，每次各關(guān)節(jié)5～10回[8]。

1.4 坐輪椅 使用合適的輪椅，更容易達(dá)到并保持直立的坐姿。因此，只要患者的一般情況允許就應(yīng)盡早從床上轉(zhuǎn)移到輪椅上。由于輪椅的靠背使脊柱屈曲過度，應(yīng)在其背后放一塊板，以保持軀干的直立坐位。這塊板應(yīng)可以調(diào)節(jié)，這樣坐在桌前時板可以前傾。其上肢應(yīng)在前面的桌子上，脊柱伸展，髖屈曲。當(dāng)采用這種體位時，患者很少有向坐位滑和半臥位在輪椅上的傾向。當(dāng)患者從輪椅上往下滑時，應(yīng)幫助他糾正姿勢。康復(fù)護(hù)士應(yīng)將其雙腳平放在地上并曲膝。在康復(fù)護(hù)士幫助時，患者雙手握在一起，身體前傾，護(hù)士站在患者前面，用雙膝抵住患者膝部，以防止他從輪椅上進(jìn)一步下滑。令患者盡量前傾，護(hù)士指導(dǎo)他的手伸向一側(cè)，這樣護(hù)士就能在大轉(zhuǎn)子部位更能充分地抓住患者的髖部。這種方法也是為從坐位到站位做準(zhǔn)備，身體充分前傾，在重心轉(zhuǎn)移至腳上的同時抬起臀部[9]。

1.5 吞咽訓(xùn)練 （1）基礎(chǔ)訓(xùn)練。①冷刺激法與空吞咽。使用冰凍的海綿棒蘸少許水，輕輕刺激腭、舌根及咽后壁，然后囑患者做吞咽動作。每日三餐飯前空腹時進(jìn)行。②屏氣-發(fā)聲運(yùn)動?；颊咦谝巫由?，雙手支撐椅面做推壓運(yùn)動、屏氣，此時聲門緊閉，然后突然松手、聲門大開、呼氣發(fā)聲，2次/d，20 mim/次。（2）攝食訓(xùn)練。①體位。一般患者取軀干30°仰臥位，頭轉(zhuǎn)向咽部麻痹的一側(cè)，重力的作用能引導(dǎo)食物接觸咽部健側(cè)，提高食物通過咽部的有效性。②食物的形態(tài)。根據(jù)患者吞咽障礙的程度及健康階段來調(diào)整，同時兼顧營養(yǎng)的需要對食物進(jìn)行加工。食物特征為柔軟且密度均一，有適當(dāng)?shù)酿ば裕灰怂缮?，通過咽及食管時容易變形，不易在黏膜上殘留。③入口量。先以3～5 ml開始，逐步增加到1湯匙大小，15～20 ml[10]?；颊咭】谶M(jìn)食，咽下食物后要持續(xù)做幾次吞咽動作，吞咽后指導(dǎo)患者輕咳，以利清除口咽部食物殘渣，以防誤咽容易引起肺部感染。

1.6 發(fā)音運(yùn)動 發(fā)音與咽下有關(guān)，先利用單音單字進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練，讓患者從“你、我、他”開始，每字2遍/次，通過張閉口動作，聲門開閉促進(jìn)口唇肌肉運(yùn)動和聲門的閉鎖功能，可根據(jù)患者的具體情況而增加，逐漸要求其發(fā)聲、發(fā)音準(zhǔn)確，語言肌群運(yùn)動與力量協(xié)調(diào)[11]。

1.7 站立訓(xùn)練 平衡站立包括維持相對靜止站立而需用過度的肌肉活動，能在站立位來回移動以進(jìn)行多種活動、有移出移入以及跨步等。站立平衡的基本成分是：（1）雙足分開5～10 cm以使雙腿垂直，這是最好的支撐面（沒有分力）。（2）雙肩垂直于雙髖上，雙髖在雙踝之前。此 對線使人能來回移動和有效工作。（3）髖膝伸展，軀干直立。（4）雙肩水平位，頭中立位[12]。

1.8 步行訓(xùn)練 有研究表明，腦卒中患者步行時的重心位于正常重力線的后面[13]。因此，第一步及其后的邁步必須主動提腿及放下足，因為沒有通過重心向前轉(zhuǎn)移或身體向支撐足前方傾，產(chǎn)生自然的鐘擺樣動作。由于伸肌痙攣及喪失選擇性運(yùn)動模式，患者可能難以把重心帶向前至站立腿上。許多患者相當(dāng)擔(dān)心向前跌倒，由于缺乏保護(hù)機(jī)制，因此，當(dāng)他們把重心保持在靠后的位置時才覺得更安全?；蛟S最直接的因素是不能主動地、選擇性地跖曲足，這是絕大部分患者都經(jīng)歷過的問題。治療護(hù)理時傾向于集中精力恢復(fù)足的背屈，但沒有主動跖曲，就失去或缺乏使身體前進(jìn)的推動力。已經(jīng)發(fā)現(xiàn)許多明顯的步態(tài)異常的產(chǎn)生是因為腓腸肌-比目魚肌癱瘓的結(jié)果。這種異常包括步長、步速、前進(jìn)壓力中心，步態(tài)時序、地面反作用力和關(guān)節(jié)力距的改變。膝的穩(wěn)定性也受到影響。沒有跖屈的蹬離動作，邁出的步子就非常短，因為膝在擺動期末沒有伸直，使足過早地接觸地。因此，步行的速度明顯減低，據(jù)估計，最大減幅達(dá)50%。為代償失去的跖屈推動力，健側(cè)膝在著地期和負(fù)重保持屈曲，因為患者要用該腿為該側(cè)的支撐期拉重心向前。正常步長在70～80 cm，最適宜的行走速度大約是每秒3英尺（0.91 m/s）。通過改善步長和頻率來增加步行速度是治療和促進(jìn)的重要目標(biāo)。在幫助患者行走時，幫助者要站在患者的健側(cè)。在步行功能訓(xùn)練中建立正常對線負(fù)重關(guān)系非常重要，使用彈性繃帶加壓包扎，選擇膝為控制關(guān)鍵點，控制膝伸展，有效改善了下肢對線負(fù)重關(guān)系。通過控制膝關(guān)節(jié)的被動伸展，直至達(dá)到某一標(biāo)準(zhǔn)角度，建立了正確的對線關(guān)系，提高對膝關(guān)節(jié)的控制能力。本體感覺的增強(qiáng)主要因為彈性繃帶增強(qiáng)了皮膚表面的感受器、自由神經(jīng)末梢、毛發(fā)末端的感受器和Merkel盤的反應(yīng)。加強(qiáng)關(guān)節(jié)平衡功能和肌力協(xié)調(diào)性訓(xùn)練可以促進(jìn)關(guān)節(jié)本體感受器對壓力與負(fù)荷信息傳導(dǎo)的敏感性，是恢復(fù)中樞神經(jīng)系統(tǒng)對關(guān)節(jié)周圍組織的控制和關(guān)節(jié)運(yùn)動協(xié)調(diào)性調(diào)控的重要康復(fù)手段[14]。目前，臨床上對腦卒中康復(fù)的研究主要是集中在無合并癥的患者，對有合并癥的患者應(yīng)該何時，以何種方式進(jìn)行早期的康復(fù)活動為最佳，還需要臨床工作者的進(jìn)一步研究。

2 腦卒中恢復(fù)期的康復(fù)護(hù)理

2.1 家庭支持 由于目前經(jīng)濟(jì)及醫(yī)療條件的限制，大多數(shù)患者在度過急性期后重返家庭、社會，患者仍然需要大量的維持訓(xùn)練，否則可能使已取得的療效衰退[15]。家庭是患者康復(fù)的主要場所，家屬是患者的照顧者，也是新的生活方式執(zhí)行者與監(jiān)督者.。家庭對患者的適當(dāng)支持有利于康復(fù)訓(xùn)練和社會回歸[16]。因此，患者在住院期間，護(hù)士要詳細(xì)介紹疾病發(fā)生的原因及功能鍛煉的重要性，指導(dǎo)家屬協(xié)助患者進(jìn)行功能鍛煉及功能鍛煉的方法、注意事項，常見原因的處理方法。囑家人多陪陪患者，減少患者的孤獨感。增強(qiáng)患者康復(fù)的信心。出院時發(fā)放愛心聯(lián)系卡，有科室的電話和主管醫(yī)生的電話，患者有問題可以咨詢，主管醫(yī)生按時進(jìn)行回訪。研究顯示，機(jī)器人用于輔助慢性腦卒中患者做各種基本的肌肉訓(xùn)練[17]。上肢殘疾的腦卒中患者，與常規(guī)治療和強(qiáng)化康復(fù)相比，機(jī)器人輔助康復(fù)不能改善12周的功能恢復(fù)，在36周時盡管不優(yōu)于強(qiáng)化治療，但優(yōu)于常規(guī)治療。在不久的將來，機(jī)器人有望成為居家康復(fù)的重要手段。

2.2 飲食指導(dǎo) 避免暴飲暴食，飲食中宜低糖、低鹽，多食富含維生素的蔬菜、水果等，避免過飽飲食，提倡葷素搭配，控制動物脂肪攝入，控制體質(zhì)量在標(biāo)準(zhǔn)范圍。根據(jù)有關(guān)文獻(xiàn)報道，吸煙是動脈斑塊增厚的重要的因素，還可以增加血液粘稠度和凝結(jié)功能，而且戒煙2～5年腦卒中的危險才會下降，因而要嚴(yán)格戒煙[18]。

2.3 心理護(hù)理 心理護(hù)理應(yīng)貫穿于康復(fù)治療的整個過程，對患者及家屬給予心理支持，增強(qiáng)戰(zhàn)勝疾病的信心護(hù)士巡視病房多使用鼓勵性語言；對肢體任何感知功能的微小改善都及時給予表揚(yáng)，并采用獎勵機(jī)制；讓患者了解自身忽略的程度及在安全方面存在的問題是可以通過訓(xùn)練、自我發(fā)現(xiàn)得以改善的，使其消除對疾病的恐懼，更好的配合康復(fù)護(hù)理[19]。

重視患者家庭與社會的支持，從而減小孤獨感，幫助患者樹立戰(zhàn)勝疾病與積極配合治療的信心，積極配合治療和訓(xùn)練。因為家屬的積極態(tài)度和行為可為患者營造一個良好的身心環(huán)境和治療環(huán)境，促進(jìn)患者康復(fù)[20]。

綜上所述，護(hù)理人員重視并掌握科學(xué)的康復(fù)護(hù)理方法，做好腦卒中的護(hù)理，可改善患者的預(yù)后，減少并發(fā)癥及復(fù)發(fā)率，規(guī)律的有氧活動是腦卒中康復(fù)的重要內(nèi)容，在功能訓(xùn)練的過程中要對患者進(jìn)行健康教育和心理護(hù)理，目的在于提高患者的運(yùn)動能力和患者的生活質(zhì)量、疾病知識掌握能力、降低復(fù)發(fā)率及致殘率。目前，由于經(jīng)濟(jì)條件及醫(yī)療條件的限制，很多患者在渡過急性期后會重返家庭。由于經(jīng)濟(jì)及人力因素，大多數(shù)患者，尤其是農(nóng)村患者，得不到后續(xù)治療及功能訓(xùn)練。生活質(zhì)量會下降。隨著康復(fù)醫(yī)學(xué)的發(fā)展，醫(yī)療設(shè)備及技術(shù)水平的提高，社會保障體系的完善，加強(qiáng)康復(fù)護(hù)士的培訓(xùn)，健全完善的社區(qū)康復(fù)中心，將是我們共同的目標(biāo)。

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