幕上適時(shí)去骨瓣減壓治療重型顱腦損傷的術(shù)中應(yīng)用

王鎮(zhèn)

標(biāo)準(zhǔn)大骨瓣減壓治療特重型顱腦損傷是臨床上經(jīng)常采用的術(shù)式。筆者所在醫(yī)院2008年1月-2012年12月對(duì)幕上56例特重型顱腦損傷擬采取標(biāo)準(zhǔn)大骨瓣減壓治療，但有23例根據(jù)術(shù)中情況改為適時(shí)去骨瓣減壓，效果滿意，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組23例重型顱腦損傷患者中，男16例，女7例；年齡43～76歲，平均52歲。受傷原因：車(chē)撞傷11例，高處墜落傷3例，打擊傷5例，跌傷6例。入院時(shí)情況：傷后30 min～1.5 h入院，平均1 h入院，入院時(shí)GCS評(píng)分：均為3～5分，一側(cè)瞳孔散大15例，雙側(cè)瞳孔散大8例，去腦強(qiáng)直1例。所有病例均行頭CT檢查，頭CT提示本組病例腦室均明顯受壓，中線結(jié)構(gòu)偏移>1 cm，同側(cè)環(huán)池受壓消失的16例，兩側(cè)環(huán)池受壓消失的7例，頭CT提示血腫情況：?jiǎn)渭兇罅坑材は卵[3例，復(fù)合硬膜下血腫伴輕度腦挫裂傷6例，開(kāi)放性顱腦損傷顱骨粉碎骨折腦組織從骨折處膨出5例；大量硬膜外血腫7例，廣泛腦挫裂傷、一側(cè)大腦半球腫脹2例。合并有大量氣胸4例。

1.2 手術(shù)方法 均按標(biāo)準(zhǔn)大骨瓣切口設(shè)計(jì)：先于顳部按畫(huà)好的切口線做小切口，即切開(kāi)3 cm，乳突牽開(kāi)器牽開(kāi)，局部鉆一孔，咬骨鉗咬開(kāi)3 cm大小的骨窗，有硬膜下血腫的要切開(kāi)局部硬膜，清除部分血腫，見(jiàn)腦壓下降較明顯，遂改變切口，按傳統(tǒng)骨瓣開(kāi)顱重新設(shè)計(jì)并開(kāi)顱，用銑刀銑開(kāi)約6～8 cm×6～8 cm骨瓣，清除血腫。腦壓下降明顯，去骨瓣，帶蒂顳深筋膜瓣連接硬膜減張縫合。對(duì)硬膜外血腫術(shù)前一側(cè)瞳孔散大的可在清除血腫后，放回骨瓣。而有兩側(cè)瞳孔散大的，去骨瓣。對(duì)開(kāi)放性顱腦損傷顱骨粉碎骨折腦組織從骨折處膨出的患者采取直接局部骨瓣開(kāi)顱，清除周?chē)[及壞死腦組織，去骨瓣，膨出的腦組織還納。本術(shù)中均根據(jù)腦膨出骨窗的高度采取適時(shí)骨瓣，以不超出骨窗內(nèi)緣外0.5 cm為宜。對(duì)合并大量氣胸的患者同時(shí)行胸腔閉式引流術(shù)。

2 結(jié)果

采用格拉斯哥結(jié)果分級(jí)（GOS）：23例中，良好17例（73.91%），中殘3例（13.04%），重殘2例（8.7%），植物生存1例（4.35%），無(wú)死亡病例。

3 討論

重型顱腦損傷預(yù)后與顱腦損傷的嚴(yán)重程度、患者年齡、合并傷及手術(shù)的時(shí)機(jī)與方式有關(guān)[1]。手術(shù)效果取決于手術(shù)是否及時(shí)和方法適當(dāng)與否[2]。傳統(tǒng)上多采用額顳瓣開(kāi)顱血腫清除，去骨瓣減壓、顳肌下減壓等術(shù)式[3]。近年來(lái)，多主張去大骨瓣減壓，改良大骨瓣減壓，標(biāo)準(zhǔn)去大骨瓣減壓[4-6]；也出現(xiàn)擴(kuò)大式翼點(diǎn)人路、經(jīng)耳后枕頂額部超大骨瓣、經(jīng)額顳頂枕超大骨瓣等[7-9]。

其中美國(guó)Becker教授主張采用的針對(duì)急性幕上單側(cè)顱內(nèi)血腫和嚴(yán)重腦挫裂傷等重度顱內(nèi)高壓患者的標(biāo)準(zhǔn)外傷大骨瓣開(kāi)顱術(shù)，這種方法在歐美一些國(guó)家得到了廣泛的應(yīng)用[10]。但對(duì)于其手術(shù)指征的選擇及手術(shù)方式的應(yīng)用目前仍有很大的差異及爭(zhēng)論[11-12]。也有觀點(diǎn)認(rèn)為，標(biāo)準(zhǔn)外傷大骨瓣手術(shù)雖然能夠取得短期效果，但不能改善患者長(zhǎng)期預(yù)后[13]。手術(shù)方式應(yīng)以實(shí)際情況做最后決定。是否須行減壓措施，大多是在手術(shù)中作出決定的[14]。對(duì)單純急性硬膜外、下血腫，如果不伴明顯腦水腫，可不行去骨瓣減壓術(shù)。去骨瓣減壓的范圍應(yīng)根據(jù)術(shù)中顱內(nèi)壓及術(shù)前CT顯示腦損傷的范圍來(lái)決定，清除血腫及毀損腦組織后，腦壓仍很高，或術(shù)前CT顯示廣泛腦損傷，則行大骨瓣減壓術(shù)[15]。本組雖術(shù)前也由于患者病情重而擬行標(biāo)準(zhǔn)大骨瓣減壓，但根據(jù)術(shù)中情況做適時(shí)調(diào)整，最終沒(méi)有按術(shù)前的設(shè)計(jì)進(jìn)行，避免了大骨瓣開(kāi)顱所可能帶來(lái)的危害。探討其原因可能有以下幾個(gè)方面：（1）受傷至手術(shù)時(shí)間短：筆者所在醫(yī)院地處市中心，交通便利；CT掃描快不超過(guò)1 min；筆者所在科都是高年資醫(yī)生，隨時(shí)可進(jìn)行手術(shù)。（2）患者的原發(fā)性損傷不重：主要是繼發(fā)損傷；如本組中單純大量硬膜下血腫3例，復(fù)合硬膜下血腫但輕度腦挫裂傷6例，大量硬膜外血腫7例，而開(kāi)放性顱腦損傷顱骨粉碎骨折腦組織從骨折處膨出5例伴有嘔吐物阻塞呼吸道及大量氣胸至呼吸緩慢；廣泛腦挫裂傷、一側(cè)大腦半球腫脹2例合并有大量氣胸。由于嘔吐物阻塞呼吸道及大量氣胸致患者呈現(xiàn)出特重型顱腦損傷。（3）年齡偏大：由于老年人本身存在腦萎縮，有代償空間，因此骨瓣也不宜太大。同時(shí)老年人頭皮也萎縮，較年輕人頭皮有更大的舒伸范圍。（4）術(shù)前判斷缺陷：本組有3例在小切口清除硬膜下血腫時(shí)發(fā)現(xiàn)有血腫包膜，血腫為急性及慢性硬膜下血腫混合，血腫清除后腦壓不高，遂決定骨瓣不擴(kuò)大。而術(shù)前CT所呈現(xiàn)的血腫為大量高密度，無(wú)法分清是急性血腫與慢性血腫的混合，導(dǎo)致術(shù)前的誤判。所以，手術(shù)中骨瓣究竟需要開(kāi)多大，最終要取決于術(shù)中情況。骨窗大小應(yīng)合理[16]。小骨瓣及傳統(tǒng)的額顳瓣、顳頂瓣或顳肌下減壓骨窗，難以明確出血來(lái)源，不能充分暴露額極、顳極及腦的底部，難以徹底清除壞死腦組織及對(duì)出血來(lái)源的止血。由于減壓不充分，導(dǎo)致造成外側(cè)裂靜脈回流障礙，會(huì)導(dǎo)致惡性腦水腫、腦膨出、腦組織嵌頓，加重腦疝而死亡[17]。但標(biāo)準(zhǔn)大骨瓣開(kāi)顱減壓手術(shù)創(chuàng)傷大，手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)，術(shù)中出血多，?？梢饑?yán)重并發(fā)癥，且術(shù)后遺留的骨缺損范圍大，Ⅱ期修復(fù)顱骨比較困難，故去大骨瓣減壓必須嚴(yán)格掌握指征[18]。標(biāo)準(zhǔn)大骨瓣減壓術(shù)，破壞了顱內(nèi)正常的生理平衡，術(shù)后易引起局部腦膨出、軟化、囊變，增加顱骨缺損綜合征的發(fā)生率[19]。

正如在“專(zhuān)家點(diǎn)評(píng)”中江基堯提到嚴(yán)重腦挫裂傷合并顱內(nèi)血腫腦疝患者采用什么樣的骨瓣減壓術(shù)式，國(guó)內(nèi)外仍有爭(zhēng)議。無(wú)論哪種減壓方式，療效是關(guān)鍵。劉佰運(yùn)也提到腦挫裂傷手術(shù)方式的選擇原則：一方面達(dá)到急性期搶救生命的效果；另一方面還要考慮患者以后的生活質(zhì)量與顱骨修補(bǔ)問(wèn)題。因此，并不是骨瓣越大越好，至于選擇何種去骨瓣術(shù)式應(yīng)因人而異[20]。骨窗太大或太小并發(fā)癥都較多[21-23]，有人認(rèn)為在手術(shù)效果上，減壓骨窗下緣與顱底距離比骨窗大小更有意義[24]。Munch的研究顯示標(biāo)準(zhǔn)大骨瓣減壓能獲得較好的短期療效，但不能改善患者的預(yù)后[25]?？傊鶕?jù)術(shù)中具體情況，應(yīng)采取適時(shí)去骨瓣減壓治療重型顱腦損傷。

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