老年人顱內(nèi)動脈瘤破裂出血早期介入治療的臨床研究

梁恩 謝錫忠 劉智華 黃文輝 張鴻琪 張鵬 支興龍 凌鋒

動脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血是臨床中比較常見的一種并發(fā)疾病，該病具有較高的死亡率，多發(fā)生于老年患者中，嚴重的影響人們的生活質(zhì)量。由于老年患者的身體狀況比較差，而且身體的各項機能也在衰退，因此，對于老年動脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血的診斷與治療為臨床醫(yī)師們帶來了困難。傳統(tǒng)的手術(shù)治療該病創(chuàng)傷大，并發(fā)癥多，而且不利于老年患者的術(shù)后恢復(fù)。臨床上有資料顯示，對于老年動脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血患者給予介入治療，具有較好的臨床應(yīng)用效果[1]。因此，本文對本院2008年3月-2011年3月入住的126例老年動脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血患者，進行診斷確認，開展早期介入治療，記錄各項臨床指標與數(shù)據(jù)，分析早期介入治療的臨床價值，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本次研究主要選取本院2008年3月-2011年3月收治的126例老年患者，其中男65例，女61例，年齡61～84歲，平均（78.4±3.4）歲。本次研究的患者起病的原因均為突發(fā)性頭痛，其中有26例伴有意識障礙。通過Hunt&Hess分級顯示，Ⅱ級患者39例，Ⅲ級患者45例，Ⅳ級及以上患者42例?；颊甙橛械钠渌膊。喊橛懈哐獕?5例患者，伴有糖尿病25例患者，伴有心臟病16例患者，伴有氣管疾病與腦梗死14例患者，急診入院后DSA發(fā)現(xiàn)124個動脈瘤，采取介入治療，根據(jù)動脈瘤的不同位置及不同結(jié)構(gòu)，采單純彈簧圈栓塞、支架結(jié)合栓塞與球囊輔助栓塞，術(shù)后實施擴容、“尼莫地平”防止血管痙攣及適當升高血壓等以及腰穿或間斷腰大池引流。對患者的并存疾病，同時展開治療。

1.2 方法

1.2.1 血管造影 在發(fā)病之后的6～72 h內(nèi)，對患者進行數(shù)字減影血管造影檢查，且術(shù)前應(yīng)檢查患者血項、胸部X片及心電圖與心臟彩超[2]。根據(jù)Hunt&Hess分級，Ⅳ級以下患者，予以局部麻醉，以上及無法合作患者，予以神經(jīng)鎮(zhèn)靜和氣管全部麻醉。造影以主動脈弓造影為先，之后逐級深入；頸內(nèi)動脈與椎動脈起始位置出現(xiàn)狹窄或者斑塊，則進行鎖骨下動脈造影，且需對載瘤動脈進行三維螺旋造影[3-5]。

1.2.2 血管治療 主要以介入治療，采取栓塞手術(shù)為主，在氣管插管全身麻醉的情況下進行，栓塞的材料以電解彈簧圈為主，而一般根據(jù)動脈瘤的具體結(jié)構(gòu)結(jié)合使用；主要使用編筐技術(shù)，輔助技術(shù)為蠶食技術(shù)，且針對寬頸動脈瘤，以球囊技術(shù)為主，支架結(jié)合技術(shù)為輔，本組患者治療時使用的球囊為美國EV3公司生產(chǎn)的HyperForm、Hypergilde，支架為美國Boston公司生產(chǎn)的neuroform。采用支架時需對患者使用全身肝素化，且麻醉前，患者需服用阿司匹林與氯吡格雷各300 mg[6-7]。手術(shù)期處理：擴容降低血液粘稠度治療，抗血管痙攣治療和脫水降顱壓治療，主要針對術(shù)前檢查心功能無異常的患者。其中，擴容治療以膠體為主，日用低分子右旋糖酐與代血漿500～1000 ml，晶體液1000～1500 ml，同時可輔以白蛋白20 g或者新鮮血漿200 ml，輸液量在3000～3500 ml，輸液周期10～14 d；心功能不全患者，日均輸液量2000～2500 ml，同時檢測射血分數(shù)與中心靜脈壓。采尼莫地平為抗血管痙攣藥物，靜脈泵入14 d后，改為口服。采甘露醇為脫水藥物，藥量125 ml，用藥間隔8 h或12 h，且需根據(jù)腰椎穿刺壓力進行微調(diào)[8]。

1.2.3 腰穿及腰大池引流 所有的患者均在術(shù)后或者次日進行腰穿及腰大池引流，直至腦脊液顏色變?yōu)榍辶翞橹?。其中，通過Fisher評分，評分結(jié)果大于3分的患者，均采取腰大池進行引流，而且間斷放液，日引流量為150～200 ml，引流時間為3～7 d，在拔出后改為腰椎穿刺至腦脊液顏色恢復(fù)清亮[9]。

2 結(jié)果

2.1 治療結(jié)果 通過本次的臨床治療分析，成功栓塞119個動脈瘤，治療成功率高達95.9%。其中采彈簧圈栓塞68個，球囊輔助栓塞31個，支架結(jié)合栓塞20個；86個致密栓塞，33個不全栓塞，無過度栓塞。失敗栓塞5個，因患者載瘤動脈狹窄與迂曲程度過重，微導管無法準確入位。5例患者死亡，2例死于術(shù)后肺部器官感染引發(fā)肺功能衰竭，其余3例各為術(shù)中動脈瘤破裂、術(shù)后因原發(fā)出血而腦功能衰竭和再出血。2例技術(shù)性并發(fā)癥，1例為術(shù)中動脈瘤破裂，1例進行快速栓塞，術(shù)后CT復(fù)查，腦內(nèi)出血量增加，形成腦室積血與腦內(nèi)血腫，搶救無效死于腦功能衰竭；2例進行球囊封堵后進行栓塞，術(shù)后予以腰大池引流，情況好轉(zhuǎn)，無神經(jīng)后遺癥遺留。另外3例術(shù)中栓子脫落，致使腦中動脈及其分支栓塞，進行溶栓與球囊擴張，維持中動脈通暢，術(shù)后2例肌力好轉(zhuǎn)，1例完全偏癱。對預(yù)后患者隨訪3～12個月，所有患者均無再出血發(fā)生，3例患者因遲發(fā)腦積水進行腦室腹腔分流手術(shù)，17例患者進行全腦血管造影復(fù)查，2例殘頸復(fù)發(fā)，進行彈簧圈栓塞。

2.2 預(yù)后評分 對所有的治療患者進行預(yù)后評分，其中優(yōu)良103例，中殘11例，重殘6例，死亡6例。

3 討論

動脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血是臨床中常見的一種疾病，該病的發(fā)病原因有多種情況?；颊叩淖畹湫偷呐R床表示為劇烈的頭痛，而且難以忍受[10]。對患者的身體健康和生活質(zhì)量有較大的影響。該病在任何的情況下均可發(fā)生，常常誘發(fā)的因素主要有重體力勞動或者運動等。該病在老年患者中具有較高的發(fā)病率，而且臨床上對于該病的治療，常常采取外科手術(shù)治療，但是該方法具有較大的損傷，而且術(shù)后的并發(fā)癥情況也比較多。由于老年患者的身體機能逐漸的下降，對手術(shù)治療的耐受力明顯的不及青年患者的耐受力[11]。因此，通過綜合的因素分析，對于老年動脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血患者采取介入治療，而且在臨床治療上具有較好的應(yīng)用效果[12]。

通過本次對本院收治的126例老年動脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血患者采取介入治療，取得了較好的治療效果。資料顯示，成功栓塞119個，手術(shù)成功率達95.9%，總體的治療效果顯著。本次研究的患者進行栓塞手術(shù)均在發(fā)病后6～72 h內(nèi)完成，并且有效的避開了血管的痙攣期，從而有效的減少并發(fā)癥的情況發(fā)生，并有效降低了并發(fā)癥而造成的傷殘和死亡的情況發(fā)生[13]。老年患者一般難以承受開顱動脈瘤夾閉手術(shù)，而血管栓塞手術(shù)治療不受顱內(nèi)壓和腦水腫的影響，具有并發(fā)癥少、成功率高的優(yōu)點，是老年人動脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血早期介入治療的首選。特別是隨著血管內(nèi)治療領(lǐng)域新技術(shù)和新材料的發(fā)展，顱內(nèi)絕大多數(shù)動脈瘤可以經(jīng)血管內(nèi)介入治療，其安全性和有效性不斷提高，降低了患者的病死率及致殘率[14]。但是老年人腦血管質(zhì)量較差，儲備能力低，由于血管迂曲和斑塊等原因產(chǎn)生的腦缺血及腦動脈硬化，會給檢查與治療帶來困難。本組中3例患者在使用交換導絲交換指引導管時發(fā)生斑塊脫落，致使大腦中動脈閉塞，后經(jīng)處理情況有所好轉(zhuǎn)。因此，對老年人進行血管造影時，按造影程序，對每一級缺血血管進行仔細判斷，方可進管；栓塞時一般不建議使用交換導絲，注意指引導管與導絲的配合使用。而且老年患者并存的心腦肺疾病和三高疾病，致使身體機能較差，本組中65.%患者并存該類疾病，其中有31.0%并存兩種以上。因此，進行早期介入治療要全面了解患者身體各項機能，制定合理的治療方案，如采用輸液擴容，降低血液黏滯度，但在擴容輸液時較年青人慎重，對高?；颊卟捎蒙铎o脈穿刺中心靜脈壓監(jiān)控措施，調(diào)整輸液量，應(yīng)用抗血管痙攣藥物，持續(xù)靜脈注射尼莫同，應(yīng)用甘露醇脫水等[15]。

綜上所述，對老年人動脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血患者進行早期血管內(nèi)栓塞治療，能夠避免開顱夾閉手術(shù)的危險，降低治療并發(fā)癥的發(fā)生，而且通過該法治療栓塞的成功率也比較高，臨床治療的效果也比較顯著。隨著科學技術(shù)的發(fā)展，介入治療的安全性和技術(shù)性也在不斷的增加，而且越來越受到臨床醫(yī)師們的關(guān)注，該方法操作簡單，值的臨床中推廣與應(yīng)用。

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