重癥胸部閉合性損傷的診治體會(huì)

江澤宇 李常明 翁世廉

胸部創(chuàng)傷在基層醫(yī)院較常見(jiàn)，隨著交通工具的發(fā)達(dá)及建筑業(yè)的發(fā)展，交通事故及高處墜落傷明顯增加，胸部閉合性損傷有增多的趨勢(shì)。有報(bào)道重癥胸部閉合性損傷的死亡率高達(dá)25%[1]，早期診斷早治療，能有效提高生存率。筆者對(duì)本院2003年1-2月共收治的180例重癥胸部閉合性損傷患者的臨床資料進(jìn)行了回顧性分析，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組病例納入標(biāo)準(zhǔn)重癥閉合性胸外傷是以New Injury Severity Score （NISS）或ISS≥16分為診斷標(biāo)準(zhǔn)[2]，此法在預(yù)測(cè)并發(fā)癥及死亡上有一定的預(yù)測(cè)價(jià)值，提前預(yù)防采取有效措施。180例患者中多發(fā)性肋骨骨折155例，肺挫傷180例，氣管裂傷5例，食管裂傷3例，血?dú)庑?13例，心血管傷及膈肌裂傷6例，伴有腹部復(fù)合傷28例，重型顱腦傷6例，四肢骨折19例。其中男139例，女41例，年齡11～78歲， 中位年齡51歲。車禍傷96例， 墜落傷84例，致傷時(shí)患者都存在胸部疼痛， 呼吸急促收入本科治療，部分患者急診行胸部CT 均示：多發(fā)性肋骨骨折、肺挫傷、胸腔積液。

1.2 治療方法 保守治療86例，對(duì)癥止痛，胸腔穿刺，穩(wěn)定胸壁，多頭胸帶外固定，胸壁固定板固定，在94例患者中行胸腔閉式引流76例，肋骨骨折手術(shù)切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定60例，顱腦手術(shù)6例，剖胸探查手術(shù)19例，聯(lián)合剖腹探查手術(shù)9例。

2 結(jié)果

本組患者180例，治愈151例（84%）；死亡29例（16%），死亡病例中有10例死于難治性肺炎，感染性休克伴有呼吸窘迫綜合癥（ARDS），手術(shù)中4例死于因大出血導(dǎo)致失血性休克，2例死于術(shù)中呼吸心跳驟停，考慮疼痛引起的心源性休克所致；11例因多臟器損傷出現(xiàn)多器官功能衰竭死亡，2例因患者家屬放棄治療死亡。

3 討論

胸部是最重要的維持生命系統(tǒng)的中心，包括了氣道、呼吸系統(tǒng)、心血管系統(tǒng)，一旦受到嚴(yán)重創(chuàng)傷，死亡率可高達(dá)25%[3]。胸部外傷中以交通事故、高處墜落傷常見(jiàn)，而且常伴有復(fù)合性損傷，呈重癥、急癥。受傷后檢查診斷必須迅速正確，搶救措施要求及時(shí)有效，救治的基本原則是以搶救生命為第一要?jiǎng)?wù)，功能其次，以ABC（Airway，Breathing，Circulation）步驟進(jìn)行[1]。

3.1 早期處理措施 若患者清醒要求快速采集受傷過(guò)程病史，了解受傷機(jī)制，對(duì)考慮受傷部位有指導(dǎo)意義。重癥胸部閉合性損傷的體格檢查十分重要，呼吸與循環(huán)最重要，有研究統(tǒng)計(jì)結(jié)果顯示，在胸部損傷高危因素中顱腦損傷、心臟大血管損傷死亡率最高[4]，患者如無(wú)意識(shí)應(yīng)該立即檢查患者呼吸道，肺部，心率、瞳孔等，患者出現(xiàn)呼吸困難應(yīng)及時(shí)吸氧處理，如經(jīng)吸氧后患者仍無(wú)緩解，及時(shí)考慮行氣管插管或氣管切開(kāi)，如患者行氣管插管仍不緩解，考慮張力性氣胸，及時(shí)減壓引流，筆者在接診中碰到一例意識(shí)模糊，吸氧后心電監(jiān)護(hù)血氧飽和度上不來(lái)，面罩吸氧無(wú)效，急性氣管插管，患者出現(xiàn)血壓低，血氧不上，聽(tīng)診發(fā)現(xiàn)右側(cè)呼吸音微弱，急性穿刺引流，患者癥狀緩解；如考慮心臟挫傷時(shí)優(yōu)先選擇心電圖檢查，心肌酶譜監(jiān)測(cè)，顱腦傷觀察瞳孔大小，情況許可行顱腦CT，請(qǐng)神經(jīng)外科會(huì)診，胸部考慮血?dú)庑貢r(shí)行胸腔診斷性穿刺，該技術(shù)簡(jiǎn)單安全，可疑情況時(shí)可反復(fù)多次，以防漏診，本組患者2例在在氣管插管后2 h出現(xiàn)皮下氣腫，血氧飽和度下降，考慮張力性氣胸，及時(shí)減壓，患者轉(zhuǎn)危為安。筆者經(jīng)驗(yàn)，在接診患者時(shí)若患者多發(fā)傷，考慮復(fù)合傷存在，檢查時(shí)應(yīng)優(yōu)先顱腦，依次胸部，腹部等重要臟器，筆者認(rèn)為，檢查中可優(yōu)先選擇CT檢查[5]，CT相對(duì)其他檢查敏感性特異性均高，且患者不用特殊體位。在本組患者中，增出現(xiàn)患者昏迷，瞳孔不等大，胸壁明顯塌陷，邊處理改善呼吸邊CT檢查，結(jié)果提示顱腦出血，多發(fā)肋骨骨折肺挫傷，急診綠色通道送手術(shù)室手術(shù)。在患者出現(xiàn)呼吸>30次/min，脈搏>120次/min，收縮壓<100 mm Hg，血氧飽和度在90%以下時(shí)注意該患者病情不穩(wěn)定，需要緊急處理，最好建立兩條靜脈通道快速補(bǔ)液，分上下肢輸液比較安全，筆者經(jīng)驗(yàn)在傷情不明確時(shí)單側(cè)補(bǔ)液可能出現(xiàn)無(wú)效輸液情況?；颊哐鲃?dòng)力學(xué)不穩(wěn)定時(shí)，保呼吸控血壓，快補(bǔ)液，有可能行床邊B超檢查，有手術(shù)指證的直接綠色通道送手術(shù)搶救，對(duì)多發(fā)傷需要手術(shù)時(shí)，優(yōu)先治療致命傷，一般情況優(yōu)先胸部，保持呼吸循環(huán)功能正常，再行顱腦、腹部、四肢等，盡量減少搬運(yùn)患者。

3.2 治療上的一般措施 保持呼吸道通暢，筆者遇到5例氣管裂傷患者治療經(jīng)驗(yàn)，對(duì)皮下氣腫、氣管偏移的氣胸縱隔氣腫等，立刻床邊手術(shù)減壓引流，經(jīng)手術(shù)引流患者癥狀不緩解的，應(yīng)該考慮支氣管斷裂傷，纖維支氣管鏡檢查可明確診斷。對(duì)昏迷患者且呼吸困難的快速行氣管插管或氣管切開(kāi)，必要時(shí)呼吸機(jī)輔助呼吸，如患者情況無(wú)明顯好轉(zhuǎn)，經(jīng)快速補(bǔ)液后血壓低，血氧飽和度低，考慮張力性氣胸可能，筆者遇到7例患者，在氣管插管患者中不明原因的血壓低、血氧低，張力性氣胸可能性大，經(jīng)減壓引流后患者情況好轉(zhuǎn)。在血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定患者中邊抗休克邊找病因，靜脈輸液維持血壓，選擇晶體與膠體適當(dāng)比例，筆者經(jīng)驗(yàn)晶體為主，膠體為晶體的1/3，控制速度與總量， 限制過(guò)多液體，避免加重腦水腫，避免大量輸液引起凝血功能異常導(dǎo)致出血，再就是大量晶體會(huì)引起肺間質(zhì)水腫，肺挫傷伴有腦挫傷的水腫慎用甘露醇脫水，筆者有經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)，患者出現(xiàn)肺水腫呼吸困難，經(jīng)搶救好轉(zhuǎn)。患者病情稍好轉(zhuǎn)后進(jìn)一步檢查明確診斷。

3.3 肋骨骨折的治療 本組180例患者中，筆者發(fā)現(xiàn)肋骨骨折在胸部損傷中最常見(jiàn)[6]，肋骨骨折的數(shù)目越多傷情越重，6根及以上肋骨骨折24 h內(nèi)的死亡率明顯增高[7]，Sharma等[8]研究發(fā)現(xiàn)每增加1根肋骨骨折，死亡率增加19%，肺部感染率增加27%，特別是在老年人群中更為顯著。筆者在155例肋骨骨折患者中，發(fā)現(xiàn)疼痛時(shí)間上手術(shù)患者比非手術(shù)患者時(shí)間要短，肺部感染人數(shù)要少，本組肋骨骨折術(shù)后患者無(wú)表現(xiàn)出慢性疼痛及功能障礙等問(wèn)題，相對(duì)非手術(shù)患者1年后23例表現(xiàn)不同程度的慢性疼痛，活動(dòng)不適等，CT三維重建或胸片顯示骨折愈合稍畸形。在患者肋骨骨折治愈后回顧行統(tǒng)計(jì)總的治療肋骨骨折費(fèi)用上，手術(shù)患者與非手術(shù)患者的費(fèi)用大致相當(dāng)。肋骨骨折的治療上主要是控制疼痛、固定胸廓，促進(jìn)肺復(fù)張和防治并發(fā)癥等。在胸壁軟化、反常呼吸中常規(guī)采用固定胸壁方法有低張彈力胸帶包扎，肋骨牽引外固定、胸部護(hù)板等，手術(shù)方法有可吸收肋骨釘，記憶合金環(huán)抱器，克氏針，髓內(nèi)釘?shù)?，本院楊文彬等[9]已證實(shí)上述手術(shù)方法行肋骨骨折固定安全可靠性，筆者經(jīng)驗(yàn)對(duì)伴有不規(guī)則及粉碎性肋骨骨折的聯(lián)合使用多種方法效果好，筆者對(duì)11例連枷胸患者手術(shù)采用可吸收肋骨釘聯(lián)合記憶合金環(huán)抱器效果滿意。筆者經(jīng)驗(yàn)以為伴有肋骨骨折的患者盡早手術(shù)，最好傷后3 d內(nèi)恢復(fù)胸廓的穩(wěn)定性，減少疼痛，促進(jìn)肺復(fù)張，保障充分的肺通氣和換氣功能，減少肺部感染的風(fēng)險(xiǎn)，預(yù)防肺水腫和ARDS發(fā)生。

3.4 呼吸道損傷與血?dú)庑氐闹委?氣道損傷一般難以發(fā)現(xiàn)，無(wú)特殊體征及臨床表現(xiàn)，氣管損傷后患者有自主呼吸，出現(xiàn)皮下氣腫大約35%～80%[10]，咳血約25%，多在CT時(shí)發(fā)現(xiàn)縱隔積氣，在氣道傷中呼吸道損傷的可能性較小，而在呼吸道傷中上呼吸道較下呼吸道受傷的可能性大，如出現(xiàn)損傷一般損傷出現(xiàn)在氣管隆突周圍2 cm左右，主支氣管右側(cè)較左側(cè)多發(fā)，可能與原有的解剖位置有關(guān)。筆者經(jīng)歷的2例氣道傷患者均是右側(cè)支氣管裂傷，手術(shù)修補(bǔ)愈合。如果患者行氣管插管后，放置引流管后持續(xù)引出氣體的患者應(yīng)該考慮氣管損傷或肺損傷[11]，支氣管鏡可以明確診斷，也可以為手術(shù)提供依據(jù)，也可以改善呼吸功能[12]。筆者懷疑氣管損傷后，均是行支氣管鏡明確診斷，而后采取治療措施。在氣胸中，隱匿性氣胸發(fā)生率約2%～7%[1]，患者生命征穩(wěn)定，氣胸量少的可以觀察，在113例氣胸中，行閉式引流的76例，其中有21例是雙側(cè)胸腔引流，氣胸量不超過(guò)30%，且血氧飽和度正常范圍的可以觀察。越來(lái)越多的研究證明，隱匿性氣胸，患者病情穩(wěn)定，即使在PPV正壓通氣中也是可以觀察的[13]。氣胸或皮下氣腫需要處理時(shí)，引流是必需的，氣胸穿刺引流中需要技巧，筆者在穿刺失敗中教訓(xùn)，失敗原因可能是未進(jìn)入胸膜腔，放在氣腫皮下，也有可能進(jìn)入肺組織或支氣管等。氣胸患者如出現(xiàn)血氧飽和度下降，血壓下降，不明原因時(shí)，考慮張力性氣胸。血胸的處理是減壓引流，促進(jìn)肺復(fù)張，在腋中線處置管引流，血胸引流時(shí)注意觀察患者的生命征，特別是血壓、血容量，反復(fù)查Hb、RBC和RBC變化情況，既往以出血量≥1500 ml為大量血胸，考慮開(kāi)胸手術(shù)，筆者在臨床中的體會(huì)是觀察患者病情變化，血流動(dòng)力學(xué)改變情況，及時(shí)選擇手術(shù)探查，本組探查中5例因肋間血管出血，5例肺裂傷伴有出血，均選擇早期開(kāi)胸探查，止血早，避免了患者出現(xiàn)休克時(shí)才開(kāi)胸的情況，越來(lái)越多的研究提示，開(kāi)胸以患者病情變化為依據(jù)，患者血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定時(shí)，盡早開(kāi)胸手術(shù)，越早開(kāi)胸預(yù)后越好[14]。

3.5 肺挫傷的治療 大多數(shù)患者在傷后急行CT檢查未見(jiàn)明確的肺挫傷，一般肺挫傷在傷后72 h達(dá)到高峰，在治療肺挫傷時(shí)，主要是對(duì)癥治療，補(bǔ)液需防止肺水腫，吸氧保持充分氧飽和，防治肺感染。一般在肺挫傷中無(wú)需使用抗感染治療及激素[15]，在合并肋骨骨折患者中，止痛，固定胸廓，促肺復(fù)張?jiān)黾屿o脈回流才是治療的關(guān)鍵，如患者血氧低，可采用無(wú)創(chuàng)性正壓通氣（NPPV），可以減少呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的發(fā)生，筆者手術(shù)后有18例患者采用此方法，未能拔氣管插管，靠呼吸機(jī)輔助呼吸的患者，肺炎發(fā)生27例，筆者經(jīng)驗(yàn)使用呼吸機(jī)時(shí)減小潮氣量小于6 ml/kg，呼吸末正壓小于30 cm H2O，減少肺的進(jìn)一步損傷。機(jī)控呼吸的患者，呼吸道護(hù)理很重要，筆者采用24 h持續(xù)泵注沐舒坦在氣道，及時(shí)吸痰，減少肺部感染機(jī)會(huì)，這與許紅飛[16]的研究一致，此方法可以減少肺部感染。筆者經(jīng)驗(yàn)，在患者禁食補(bǔ)液中采用胰島素強(qiáng)化治療，控制血糖，筆者經(jīng)驗(yàn)發(fā)現(xiàn)傷后血糖高的患者感染的機(jī)會(huì)較大，這與當(dāng)前研究發(fā)現(xiàn)高血糖對(duì)人體應(yīng)急免疫有影響，可導(dǎo)致抵抗力低下一致。

3.6 食管膈肌損傷的處理 食管損傷不多見(jiàn)，沒(méi)有特異性表現(xiàn)及檢查，一旦出現(xiàn)時(shí)即敗血癥或膿毒血癥，因此，需要高度警惕及早診斷，不明原因的縱隔積氣，應(yīng)該考慮食管破裂的潛在風(fēng)險(xiǎn)，避免胃鏡檢查，增加污染風(fēng)險(xiǎn)，可考慮泛影葡胺造影，顯示陰性不能排出時(shí)可使用鋇餐造影，治療上加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)，防感染。本組3例患者，造影診斷，治愈2例，感染1例，轉(zhuǎn)上級(jí)醫(yī)院治療。本組5例膈肌裂傷出現(xiàn)膈疝，表現(xiàn)為進(jìn)行性呼吸困難，左側(cè)上腹部疼痛，早期考慮膈疝及時(shí)CT明確診斷，手術(shù)修補(bǔ)膈肌成功。

3.7 心臟、大血管的損傷 心臟及大血管損傷嚴(yán)重者多因失血性休克當(dāng)場(chǎng)死亡，來(lái)到醫(yī)院的患者多屬于部分損傷或潛在損傷，在影像學(xué)檢查中優(yōu)先考慮CT，CT有效率高達(dá)97%，3例患者心包血積，快速補(bǔ)液，急診手術(shù)清除血腫，預(yù)后好，2例心包填塞，行心包穿刺減壓治愈。開(kāi)胸探查發(fā)現(xiàn)心肌裂傷1例，行修補(bǔ)術(shù)預(yù)后1年復(fù)查無(wú)異常，考慮心臟損傷時(shí)注意觀察心電圖及心肌酶譜的變化[17]。大血管損傷無(wú)特殊表現(xiàn)，對(duì)一般患者減速傷或高處跌落上應(yīng)高度懷疑，患者穩(wěn)定時(shí)可以行血管造影術(shù)，明確診斷，如患者出現(xiàn)血管傷導(dǎo)致血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定，CT提示造影劑滲出或迅速擴(kuò)大的血腫，迅速開(kāi)胸探查修補(bǔ)血管。2例血管裂傷，1例術(shù)中失血性休克死亡，1例手術(shù)成功，筆者經(jīng)驗(yàn)考慮血管損傷時(shí)控制血壓，一般控制收縮壓90 mm Hg左右，控制凝血功能，補(bǔ)充血制品，防治低體溫與酸中毒，糾正其他危及生命的損傷。

3.8 正確診斷、處理多臟器復(fù)合傷 在胸部外傷病例中常伴有其他復(fù)合傷，死亡病例中復(fù)合傷所占的比例也最高，合并顱腦損傷的處理，患者昏迷情況下，觀察瞳孔變化，及時(shí)請(qǐng)神經(jīng)外科醫(yī)師會(huì)診，顱腦CT檢查，患者胸部情況許可時(shí)，可行開(kāi)顱手術(shù)，手術(shù)要求簡(jiǎn)單快速，本組病例中1例因顱腦手術(shù)時(shí)間過(guò)長(zhǎng)，死在手術(shù)中。筆者經(jīng)驗(yàn)，合并顱腦傷患者，開(kāi)顱手術(shù)簡(jiǎn)單止血引流即可，患者伴有復(fù)合傷后耐受性差。腹部損傷處理包括肝脾破裂出血，膈疝、消化道穿孔及出血需急診手術(shù)外，其余以胸部情況為主，腹部觀察對(duì)癥治療，同時(shí)開(kāi)胸開(kāi)腹手術(shù)9例，以止血為首先任務(wù)，維持呼吸、循環(huán)功能穩(wěn)定，術(shù)后無(wú)患者死亡。合并四肢骨折、骨盆骨折的患者處理轉(zhuǎn)開(kāi)放為閉合，外固定牽引，補(bǔ)液止血止痛等治療，病情穩(wěn)定后在行手術(shù)恢復(fù)功能。

3.9 小兒胸部損傷的治療 本組病例中有3例患者小兒胸部外傷，小兒多無(wú)肋骨骨折，治療上要控制輸液，保持呼吸道通暢，防治并發(fā)癥的發(fā)生，因小兒耐受性較成人差，病情變化快，防治輸液引起肺水腫，注意觀察，及時(shí)處理。通過(guò)本組180例對(duì)重癥胸部閉合性損傷的診治，認(rèn)識(shí)到重癥胸部閉合性損傷需要緊急處理，最首要的是保持呼吸循環(huán)功能穩(wěn)定，會(huì)同多科室協(xié)作治療，以提高生存率。

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