單荷包四點牽引PPH術(shù)在重度混合痔治療中的臨床觀察

張國云 胡曉惠

吻合器痔上黏膜環(huán)切術(shù)（procedure for prolapse and haemorrhoids，PPH）是Longo[1]于1998年提出并應(yīng)用于臨床的，其理論基礎(chǔ)是肛墊下移學(xué)說。該術(shù)式臨床應(yīng)用以來，具有住院時間短、功能恢復(fù)快、疼痛輕的優(yōu)勢[2]，作為一項相對的新技術(shù)，得到了廣泛的應(yīng)用，成為治療Ⅲ、Ⅳ度內(nèi)痔的“金標準”。目前，國內(nèi)外應(yīng)用該術(shù)式方法較多，報道各有優(yōu)缺點。近三年來，本院通過應(yīng)用并改進PPH術(shù)式，經(jīng)120例臨床治療觀察，取得了滿意的效果，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組病例共120例，均為本院肛腸科2009年1月-2012年10月住院病例。其中男46例，女74例，年齡22～63歲，平均38歲，病程1～6年。臨床表現(xiàn)為Ⅲ、Ⅳ度內(nèi)痔脫出，55例并嵌頓，20例并肛乳頭肥大，24例并血栓及結(jié)締組織外痔；5例并失血性貧血；并存疾?。呵傲邢僭錾?3例，高血壓病18，糖尿病16例，肺部感染2例，肝硬化1例。120例中43例有保守治療過程，如中藥坐浴、痔瘡栓納肛、外敷痔瘡膏等；曾行各種痔手術(shù)者25例。術(shù)前均經(jīng)相應(yīng)治療及控制后再手術(shù)。所有患者有反復(fù)間斷性便血、肛門腫物脫出，?？茩z查符合環(huán)狀混合痔診斷標準。

1.2 手術(shù)器械 采用江蘇常州產(chǎn)一次性使用管型痔吻合器，型號：JYGZ-34，包括肛門擴張器，擴張器內(nèi)芯，縫扎器，帶線器。

1.3 術(shù)前準備 術(shù)前晚口服甘露醇400 ml后飲水2000～4000 ml，術(shù)晨清潔灌腸1次，術(shù)前30 min靜脈點滴左氧氟沙星針0.2 g預(yù)防感染。

1.4 手術(shù)方法 腰硬聯(lián)合或單純硬膜外麻醉，患者取截石位，臀部墊高，雙下肢充分外展。會陰皮膚及肛管直腸內(nèi)碘伏消毒（女性患者同時陰道消毒），鋪無菌手術(shù)巾，肛管及直腸內(nèi)再次消毒，手法充分擴肛達四指，4把組織鉗分別在2點、5點、7點、11點位齒線旁夾住皮膚并向外牽拉，置入肛管擴張器及內(nèi)芯，取出內(nèi)芯，將擴張器縫合固定于肛周皮膚3～4針。進一步檢查直腸黏膜脫垂及痔瘡的分布及嚴重程度。借助縫扎器于齒線上3～4 cm 處3點位起用2-0 prolene線于直腸黏膜下層縫荷包線，分別于直腸后壁、右側(cè)壁及前壁出針，每次出針后將4-0絲線圈套于prolene線上作為牽引線，縫合一周后在原進針處引出，置入34 mm吻合器抵釘座到荷包線上方，收緊結(jié)扎荷包線，荷包線尾端與另3根套入的絲線形成四個牽引點，分別經(jīng)吻合器四個側(cè)空用帶線器引出，每兩兩牽引線用血管鉗夾持，術(shù)者食指、無名指分別勾住兩牽引線環(huán)適度持續(xù)外拉，將吻合器在肛管內(nèi)做活塞運動，使黏膜最大限度地進入釘倉，左手繼續(xù)外拉牽引線同時固定吻合器手柄，右手順時針旋緊吻合器到指定刻度后即可松開牽引線，女性患者檢查陰道后壁是否完整，打開保險裝置，擊發(fā)吻合器并保持激發(fā)狀態(tài)30 s，將吻合器逆時針方向旋轉(zhuǎn)1/2～1周，緩慢退出頭端取出吻合器，檢查吻合口有無出血，如有出血可用00～000號可吸收縫線跨越吻合口行“8”字縫扎止血。檢查切除黏膜圈的完整性，切除肥大肛乳頭，拆除肛緣處固定線，取出肛管擴張器，部分回縮不全的齒線下痔組織行跨吻合口的痔上黏膜點狀縫扎，可進一步提拉痔組織至回納滿意[3]。術(shù)后長效止痛針肛周封閉，肛管內(nèi)置入裹有凡士林紗條的排氣引流管，無菌敷料包扎，結(jié)束手術(shù)。

2 結(jié)果

本組120例患者手術(shù)過程均順利，手術(shù)時間10～30 min，平均15 min，術(shù)中出血量5～25 ml，平均12 ml，術(shù)中、術(shù)后無大出血。術(shù)后住院時間3～5 d，平均4 d。切除的直腸黏膜組織非常完整，寬窄、厚薄較均勻，平均寬度3.5～4.0 cm，有90例（74.2%）未見肌層組織（病理證實）吻合口距離齒線平均1.6 cm，術(shù)后懸吊效果非常滿意。隨訪3～36個月，痔組織均萎縮變小，肛門部無腫物脫出，無便血、感染、肛門狹窄、大便失禁及半失禁等排便功能障礙發(fā)生。

3 討論

痔的發(fā)生是Treitz肌松弛、延長、斷裂使肛墊從原來固定于內(nèi)括約肌的位置下移而形成，所以針對下垂的肛墊組織是手術(shù)改進的方向，PPH術(shù)是在上述理論基礎(chǔ)上發(fā)展的，一方面環(huán)切一圈痔上直腸黏膜，同時切斷了痔上動脈對痔的血供，術(shù)后痔體萎縮[3]；另一方面起到懸吊作用，將下垂的肛墊牽拉固定于齒線上，既可緩解癥狀，又可有效保證精細控便能力[4]。根據(jù)內(nèi)痔發(fā)生學(xué)說及PPH治療內(nèi)痔的原理，可適用于所有痔病的治療[5]，但目前仍然認為Ⅰ、Ⅱ期內(nèi)痔應(yīng)采用以保守為主的綜合治療，治療的目的是消除癥狀，而不需根治[6]。其主要用于Ⅲ期、Ⅳ期內(nèi)痔及內(nèi)痔并發(fā)嚴重出血而保守治療效果不佳者[5，7]，尤其對于Ⅲ、Ⅳ度內(nèi)痔的治療已成為專科醫(yī)生的首選[8]。PPH是借助于特制的管型痔切除吻合器切除痔上黏膜和黏膜下層組織，同時完成兩端黏膜的釘合，起到懸吊和斷流的作用。手術(shù)的關(guān)鍵是黏膜下荷包縫合及對于荷包內(nèi)被切割直腸黏膜組織牽拉力量的均勻、充分，這兩點決定著切除黏膜的寬度、深淺、完整性、均勻性，從而決定著手術(shù)效果。

目前，國內(nèi)外報告PPH荷包縫合方式很多，有單荷包縫合法、雙荷包縫合法、單荷包縫合加對側(cè)牽引線、兩個半荷包縫合4點牽引線等等，各術(shù)者習(xí)慣與方法不同，切除的直腸黏膜組織情況報告亦不同。有些術(shù)者認為牽拉力量的大小決定黏膜切除的多少，對脫垂嚴重者可適當加力，或縫合雙荷包，以切除更多的黏膜[9]，但因牽拉點少，用力后導(dǎo)致受力點處直腸黏膜組織進入吻合器釘倉寬而厚是不爭的事實，切除厚度均勻性、寬窄勻稱性難以保證。從理論上講，要達到直腸黏膜環(huán)較大的切除寬度且完整均勻一致，多點牽引是使被切割的黏膜環(huán)受力均勻、最大限度的進入吻合器的釘倉的保障，對于已經(jīng)收緊的荷包線，前后、左右四點牽引已完全保證了受力均衡，從吻合器預(yù)留的四個側(cè)空的設(shè)計來看，也是基于這一要求而為的，如要再過多的留置牽引線已實無必要。四點牽引法能夠保證切除的黏膜環(huán)完整均勻，保證了荷包線最大限度的牽引，使黏膜環(huán)最大限度地切除[10]。減少了切除黏膜的缺損、切除寬度不夠等弊端。筆者切除黏膜上下寬度為3.5～4 cm，較單荷包切除黏膜組織上下寬度平均為1.6 cm，雙荷包切除黏膜寬度平均為2.5 cm[11]，優(yōu)勢明顯。術(shù)中牽拉荷包線，來回拖動吻合器，使痔上黏膜組織最大量進入釘倉內(nèi)，從而充分起到斷流、提吊的作用[12]。術(shù)后即可見肛緣痔組織被牽納入肛內(nèi)，術(shù)后3～6個月肛門鏡檢查見痔組織體積縮小或消失。為確保達到滿意的效果，應(yīng)用單荷包四點牽引PPH術(shù)應(yīng)注意以下幾個方面：⑴荷包縫合線距齒線上3～4 cm，且盡量在同一水平，深度達黏膜下層。因此，術(shù)式切除黏膜較寬，低于此距離會導(dǎo)致吻合口距齒線較近，甚至切除部分血供豐富的痔核組織，術(shù)中出血多，術(shù)后疼痛重，可能與吻合口刺激淺部表皮神經(jīng)組織有關(guān)[13]，失去PPH的優(yōu)勢；縫合平面偏差過大會導(dǎo)致切除黏膜不完整；做荷包縫合時縫合組織太淺，導(dǎo)致吻合口較薄弱，吻合釘間組織少，壓力不夠，易發(fā)生吻合口撕裂。相反，若荷包縫合時縫入的組織過多，吻合釘長度不夠，導(dǎo)致吻合口無法有效縫合、裂開[14]。⑵每兩針之間進、出針的針間距應(yīng)盡量靠近，如間距過大，在外拉牽引線時，單純把荷包線提起而不能很好的起到拉拽直腸黏膜的作用，導(dǎo)致沒有提起的黏膜切割不全或切割的寬度不夠，黏膜環(huán)不均勻。⑶結(jié)扎prolene荷包線松緊適宜，并非越緊越好。結(jié)扎后在內(nèi)外拉動吻合器中心桿時稍有滑動為度，這樣在牽拉時能使進入釘倉的黏膜組織最多。⑷外拉牽引線應(yīng)適度，過度用力不僅會導(dǎo)致患者術(shù)中、術(shù)后下腹部疼痛，而且在吻合器旋緊前導(dǎo)致出血多甚至撕裂黏膜組織，一方面導(dǎo)致大出血，另一方面至吻合不全。在適度用力外牽并使吻合器在肛管內(nèi)做活塞運動的情況下，已能很好的使直腸黏膜進入吻合器釘倉。⑸術(shù)后常規(guī)放置凡士林紗條和軟硬適度的排氣管。一方面可以加強止血，觀察術(shù)后有無出血，另一方面可以降低肛門直腸內(nèi)壓力，減輕患者肛周疼痛，并可以防止吻合口瘺。

經(jīng)120例患者手術(shù)觀察及比較文獻報道資料，雙荷包切除黏膜寬度大于單荷包[10]，而四點牽引單荷包技術(shù)切除黏膜寬度又大于雙荷包。單荷包四點牽引PPH術(shù)在手術(shù)時間上出針掛線圈與兩點牽引幾乎無差別。雙荷包縫合雖也能切除一定寬度的黏膜組織，但因直腸黏膜松弛堆積易覆蓋住第一周的荷包線至視野不清晰，兩荷包間距不宜掌握，很難保證兩荷包線間距平行或均勻，且兩次縫合費時要長。單荷包四點牽引PPH術(shù)更簡潔高效，值得選擇。

[1] Longo A.Treatment of hemorrhoids disease by reduction of mucosa and hemorrhoids prolapse with a Circular Suturing Device：a new Procedure[M].Proceedings of the 6th.World Congress of Endoscopic Surgery.Bologna Munduzzi Editore， 1998：777-784.

[2] Thaha M A， Campbell K L，Kazmi S A， et al.Prospective randomised multi-centre trial comparing the clinical efficacy， safety and patinet acceptability of cirdcular stapled anopexy with closed diathermy haemorrhoidectomy[J].Gut，2009，58（1）：668-678.

[3]施展，王建東，天亮，等.痔吻合器環(huán)切術(shù)治療Ⅲ～Ⅳ度環(huán)狀脫垂性內(nèi)痔的臨床研究[J].臨床外科雜志，2010，18（2）：121-124.

[4]胡漢平，王峰，董曉妮.痔上粘膜縫扎術(shù)彌補PPH術(shù)治療重度痔26例[J].湖北中醫(yī)藥雜志，2012，34（9）：58-59.

[5]毛潔松.PPH適應(yīng)癥之我見[J].中國肛腸病雜志，2006，26（10）：44.

[6]艾可為，楊繼武，劉茂希.吻合器痔上粘膜環(huán)切術(shù)治療內(nèi)痔256例總結(jié)[J].中國現(xiàn)代手術(shù)學(xué)雜志，2012，16（5）：345-246.

[7]居同法，任華，謝琦，等.PPH治療痔出血的療效觀察[J].中國肛腸病雜志，2006，26（10）：40-41.

[8] S.Festen A.A.W，Van Geloven M，Gerhards F，et al.Redo Procedure for prolapse and Haemorrhoids（PPH）for Persistent and Recurrent Prolapse after PPH[J].Digestive Surgery，2009，26（1）：418-421.

[9] Arnaud J P，Pessaux P，Huten N，et al.Treatement of haemorrhoids with circular stapler，a new alternative to conventional methods：A prospective study of 140 patients[J].J Am Coll Surg，2011，193（1）：161-165.

[10]許武芳，鄭偉琴.“四點牽引”PPH術(shù)加外痔切除治療重度混合痔的臨床觀察（附88例報告）[J].結(jié)直腸肛門外科，2011，17（4）：249-251.

[11]徐立志，余昕昕，汪宏，等.PPH臨床療效的影響因素分析[J].中國肛腸病雜志，2006，26（6）：52.

[12]陳銳森.兩種荷包縫合技術(shù)在PPH治療重度痔病療效對照研究[J].嶺南現(xiàn)代臨床外科，2011，11（3）：193-105.

[13]李剛.吻合器痔上粘膜環(huán)切術(shù)治療脫垂痔51例臨床分析[J].中國實用醫(yī)藥，2012，7（31）：84.

[14]仲超祥，胡玉超，江飛.PPH并發(fā)出血的原因及對策[J].中國肛腸病雜志，2013，33（1）：30-32.