7例頸動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫術(shù)的圍手術(shù)期護(hù)理

王春利 姜洋 史紅 徐婷婷

頸動(dòng)脈顱外段狹窄是缺血性腦卒中最常見的病因之一，頸動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫術(shù)（CEA）是應(yīng)用血管外科技術(shù)解除頸動(dòng)脈顱外段狹窄，防治缺血性腦卒中發(fā)病的有效方法[1]。本院自2008年起同中美腦中風(fēng)協(xié)作組合作，共完成7例CEA，通過不斷學(xué)習(xí)積累，初步形成了的圍手術(shù)期護(hù)理方案，現(xiàn)總結(jié)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2008年4月-2011年5月本院共行CEA 7例，均為男性患者，年齡65～75歲，其中短暫性腦缺血發(fā)作（TIA）3例，可逆性缺血性神經(jīng)功能缺失（RIND）4例；均有典型的神經(jīng)系統(tǒng)癥狀：一過性意識喪失3例，肢體感覺運(yùn)動(dòng)障礙1例，眩暈3例。入院后經(jīng)過頸動(dòng)脈超生篩查，提示存在頸動(dòng)脈重度狹窄，遂行DSA檢查，提示：一側(cè)頸動(dòng)脈狹窄2例，雙側(cè)頸動(dòng)脈狹窄4例，一側(cè)頸動(dòng)脈狹窄伴對側(cè)閉塞1例，狹窄程度均﹥70%。術(shù)前7例均口服阿司匹林100 mg/d。伴有冠心病者4例，糖尿病者2例，高血壓2例，高血脂1例。

1.2 手術(shù)方式和效果 7例患者在全麻下行CEA，術(shù)中均常規(guī)放置轉(zhuǎn)流管，清除動(dòng)脈硬化斑塊后，應(yīng)用動(dòng)脈補(bǔ)片血管成行，術(shù)后患者帶管返回ICU，待病人清醒后拔管，其中1例患者出現(xiàn)過度灌注綜合征后緊急插管，呼吸機(jī)控制呼吸，病情穩(wěn)定后撤機(jī)拔管，恢復(fù)良好，1例患者切口持續(xù)滲血，多次更換敷料，出血漸止，所有患者均順利出院。

2 護(hù)理方法

2.1 術(shù)前護(hù)理

2.1.1 心理護(hù)理 本組患者均為老年男性，術(shù)前均存在多次缺血性腦卒中發(fā)作，部分患者伴有其他疾病，如高血壓、冠心病、糖尿病等。術(shù)前患者因可能再次發(fā)病心存恐懼，對手術(shù)效果抱有極大希望，同時(shí)又擔(dān)心術(shù)中風(fēng)險(xiǎn)及術(shù)后遠(yuǎn)期療效問題。因此，應(yīng)根據(jù)實(shí)際情況，給患者及家屬詳細(xì)介紹此種疾病及手術(shù)的相關(guān)知識，著重在于此手術(shù)為預(yù)防性手術(shù)，雖經(jīng)實(shí)踐證明能夠有效預(yù)防缺血性腦卒中的發(fā)作，但應(yīng)說明預(yù)防發(fā)病只是概率問題，對于個(gè)體而言，由于存在個(gè)體差異性、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)性及術(shù)后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥等，諸多因素直接影響病情轉(zhuǎn)歸，導(dǎo)致手術(shù)效果差，不良預(yù)后，應(yīng)詳細(xì)向患者及家屬告知清楚，尤其應(yīng)針對術(shù)前癥狀較輕者，不能一味因強(qiáng)調(diào)手術(shù)效果而忽視手術(shù)并發(fā)癥的存在。

2.1.2 病情評估 對于已確定適合行CEA的患者，術(shù)前應(yīng)全面評估其身體情況，高血壓、糖尿病患者術(shù)前應(yīng)用藥物降低血壓、控制血糖，以降低麻醉及手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)，高血壓患者應(yīng)詳細(xì)記錄血壓搏動(dòng)范圍，術(shù)后據(jù)此調(diào)節(jié)血壓。術(shù)前查頭部MRI以明確神經(jīng)系統(tǒng)情況，對于已存在的腦梗死灶應(yīng)結(jié)合DSA聯(lián)合評估，有助于確定原有癥狀與責(zé)任灶的關(guān)系；評估主要臟器功能，由于均為老年患者，重要臟器功能尤為重要，需要檢查肝腎功能、心臟功能、下肢血管狹窄情況等；實(shí)驗(yàn)室檢查包括血糖、血脂、凝血四項(xiàng)、血常規(guī)等；術(shù)前采取NHISS評分評估神經(jīng)系統(tǒng)情況，量化其神經(jīng)功能缺損程度，有助于手術(shù)前后的神經(jīng)功能對比；對于術(shù)前停用抗凝藥物尚無統(tǒng)一意見，目前專家共識：口服阿司匹林者應(yīng)術(shù)前停藥1 d，口服氯吡格雷者至少應(yīng)術(shù)前停藥3 d以上[2]。

2.1.3 頸總動(dòng)脈壓迫實(shí)驗(yàn) 目前有文獻(xiàn)認(rèn)為在術(shù)前3～4 d行頸總動(dòng)脈壓迫實(shí)驗(yàn)，以利于側(cè)枝循環(huán)建立，達(dá)到健側(cè)血流供應(yīng)雙側(cè)目的，避免術(shù)中及術(shù)后出現(xiàn)缺血性腦卒中[3-5]；而也有觀點(diǎn)認(rèn)為，術(shù)前腦卒中多是由于體外壓迫動(dòng)脈造成動(dòng)脈硬化斑塊脫落所致，建議改用術(shù)中頸動(dòng)脈阻斷耐受實(shí)驗(yàn)[6]。筆者認(rèn)為，術(shù)前壓迫頸總動(dòng)脈對于評估側(cè)枝循環(huán)或建立側(cè)枝循環(huán)是無益甚至是有害的。其原因在于此種干預(yù)的不確定性，動(dòng)脈硬化患者血管條件較差，短期內(nèi)很難建立側(cè)枝循環(huán)，而其潛在風(fēng)險(xiǎn)在于可引起斑塊脫落，導(dǎo)致腦梗死，后果可能是災(zāi)難性的，故不推薦使用。但由于此種干預(yù)手段不適合進(jìn)行隨機(jī)實(shí)驗(yàn)，故尚無確切數(shù)據(jù)支持。

2.2 術(shù)后護(hù)理

2.2.1 一般護(hù)理 術(shù)后應(yīng)嚴(yán)密觀察病情變化，監(jiān)測生命體征，意識，瞳孔，監(jiān)測儀行心電監(jiān)測、血氧飽和度，動(dòng)脈血壓監(jiān)測等，保持管路通暢，按摩受壓皮膚避免壓瘡，待麻醉清醒后拔出氣管插管，病情穩(wěn)定后應(yīng)鼓勵(lì)盡早下床活動(dòng)，避免墜積性肺炎及深靜脈血栓形成及肺栓塞。（1）血壓控制：血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定是造成術(shù)后心血管并發(fā)癥的主要原因[2]。術(shù)后血壓波動(dòng)可與頸動(dòng)脈壓力感受器功能紊亂、組織缺氧、腦灌注不足、心律失常、疼痛有關(guān)。術(shù)后應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)測血壓波動(dòng)，參照術(shù)前基礎(chǔ)血壓監(jiān)測結(jié)果，應(yīng)用藥物控制。一旦出現(xiàn)血壓波動(dòng)明顯，短時(shí)間內(nèi)超過基礎(chǔ)值的20%時(shí)，應(yīng)首先明確是否有誘因存在，如腦缺血缺氧、超灌注或心率失常等，不能單純根據(jù)血壓監(jiān)測數(shù)值而盲目的應(yīng)用藥物升高或降低血壓，應(yīng)結(jié)合意識狀態(tài)、血?dú)夥治鼋Y(jié)果及心臟監(jiān)護(hù)數(shù)據(jù)等綜合判斷，加以干預(yù)。（2）氣道、通氣支持和體位：保持足夠的組織氧合對于CEA術(shù)后具有重要意義，目的是防止腦組織缺氧加重腦水腫和維持循環(huán)穩(wěn)定。術(shù)后最常見的缺氧原因是由于麻醉藥物的后遺效應(yīng)及手術(shù)切口疼痛所致口咽運(yùn)動(dòng)及保護(hù)性反射減弱，呼吸道分泌物增多，導(dǎo)致排痰不暢，部分通氣道阻塞、通氣不足、吸入性肺炎及肺不張。故應(yīng)保持呼吸道通暢，痰多粘稠者加用霧化吸入?yún)f(xié)助排痰，加強(qiáng)口腔護(hù)理。麻醉未醒時(shí)應(yīng)取平臥位，保持氣管插管通暢，及時(shí)濕化并清除呼吸道分泌物；清醒拔管后可采取頭部抬高20°～30°臥位，既有利于腦靜脈回流，減輕腦水腫，又可減少胃食管反流的發(fā)生[7]。（3）術(shù)后意識水平的監(jiān)測：術(shù)后意識障礙可表現(xiàn)為蘇醒延遲、意識水平下降，或出現(xiàn)躁動(dòng)、瞻妄等。術(shù)后患者蘇醒延遲可能與麻醉藥物的殘余作用、斑塊脫落形成缺血性腦卒中、術(shù)中缺血時(shí)間較長或腦出血有關(guān)[2]。而蘇醒后再次出現(xiàn)意識障礙可能與腦過度灌注綜合征、腦組織缺血缺氧、疼痛、恐懼等有關(guān)。術(shù)后應(yīng)密切觀察意識水平，發(fā)生變化應(yīng)立即通知醫(yī)生，查找原因，對于躁動(dòng)譫妄患者，應(yīng)積極與其交流詢問原因、穩(wěn)定情緒，必要時(shí)適當(dāng)應(yīng)用鎮(zhèn)靜藥物控制。

2.2.2 術(shù)后切口護(hù)理 由于CEA患者術(shù)前及術(shù)后口服抗血小板藥物，術(shù)中應(yīng)用肝素抗凝，所以局部易滲血或形成血腫。一旦局部滲血并引流不暢，形成血腫，而又吸收緩慢，可影響切口愈合，易造成感染；如血腫量多局部張力較高，可壓迫氣管可造成窒息。故術(shù)后應(yīng)密切觀察切口及引流管周圍有無滲血，引流液量，局部皮膚顏色、張力，有無腫脹等，定時(shí)擠壓引流管及負(fù)壓引流器以維持其通暢，保持其內(nèi)負(fù)壓。術(shù)后應(yīng)用1 kg沙袋局部壓迫以減少滲血。本組患者有1例術(shù)后局部滲血嚴(yán)重，血液經(jīng)引流管通道外口滲出，超聲提示局部無血腫，頸動(dòng)脈通暢，監(jiān)測ACT<180 s，未給予魚精蛋白逆轉(zhuǎn)肝素，更換多次敷料后滲血停止。

2.2.3 抗凝護(hù)理 血液淤滯、血液高凝、血管壁損傷為靜脈血栓形成的三大機(jī)制[8]?；颊咝g(shù)后短期內(nèi)肢體活動(dòng)欠佳，普遍伴有多處血管內(nèi)斑塊形成，并且應(yīng)用血管補(bǔ)片，故術(shù)后須應(yīng)用藥物抗凝。用藥期間，須監(jiān)測凝血功能，注意觀察有創(chuàng)操作后有無出血傾向。本組患者均術(shù)后給予低分子肝素鈣4000 U皮下注射，待清醒穩(wěn)定后改為口服抗血小板藥物，無一例出現(xiàn)血栓栓塞。

2.2.4 過度灌注綜合征 過度灌注綜合征是CEA術(shù)后早期發(fā)生的以嚴(yán)重腦血流增加為特點(diǎn)的一組綜合征，主要表現(xiàn)為頭痛、局限性或廣泛性的痙攣、腦出血[9]。術(shù)前風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測，術(shù)后早期應(yīng)用藥物預(yù)防，早期診斷，診斷后準(zhǔn)確果斷處理是治療關(guān)鍵。本組有1例雙側(cè)重度狹窄患者，先行一側(cè)手術(shù)，術(shù)后常規(guī)應(yīng)用藥物預(yù)防，仍無明顯征兆突然出現(xiàn)意識喪失，繼而呼吸停止，緊急插管后呼吸機(jī)控制呼吸，降低血壓，病情逐漸穩(wěn)定后好轉(zhuǎn)出院。

2.2.5 健康教育 術(shù)后的健康宣教尤為重要。教育患者要積極治療原有基礎(chǔ)疾病，控制血壓、血糖、血脂等，給予飲食指導(dǎo)，適當(dāng)康復(fù)訓(xùn)練；口服抗血小板藥物是控制遠(yuǎn)期并發(fā)癥的關(guān)鍵，需要患者及家屬的配合，詳細(xì)交代藥物的服用劑量，藥物的可能出現(xiàn)的不良反應(yīng)及應(yīng)對措施，不能耐受阿司匹林者可改用氯吡格雷，囑患者勿自行減量或停藥，定期檢測凝血功能，調(diào)整藥物用量，做好門診隨訪。

3 小結(jié)

CEA為預(yù)防性手術(shù)，由于其患者群年齡較高，機(jī)體耐受力差，多合并有基礎(chǔ)疾病，術(shù)后并發(fā)癥較多，圍手術(shù)期護(hù)理顯得尤為重要。護(hù)理人員在術(shù)前對患者應(yīng)全面評估，主動(dòng)與其交流，有針對性耐心介紹手術(shù)相關(guān)知識，術(shù)后應(yīng)加強(qiáng)病情觀察，充分了解術(shù)后風(fēng)險(xiǎn)成因及應(yīng)對措施，減少并發(fā)癥，促進(jìn)其平穩(wěn)恢復(fù)。

[1] NASCET Collaborators.Beneficial effect of carotid endarterectomy in symptomatic patients with highgrade carotid stenosis[J].N Engl J Med，1991，325（1）：445-453.

[2]張勤奕.缺血性腦血管病外科治療學(xué)[M].北京：人民軍醫(yī)出版社，2010：1-5.

[3]杜翠英.頸動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫術(shù)圍手術(shù)期護(hù)理[J].山西大同大學(xué)學(xué)報(bào)，2009，25（2）：58.

[4]何峰，王瑛.頸動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫術(shù)病人圍手術(shù)期護(hù)理[J].中國實(shí)用神經(jīng)疾病雜志，2009，12（2）：69-70.

[5]張亞忠，盧塞丹，李雪艷，等.頸動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫術(shù)患者的圍手術(shù)期護(hù)理[J].解放軍護(hù)理雜志，2009，26（6B）：52.

[6]粟力，劉洪于，于國濤.頸動(dòng)脈內(nèi)膜切除術(shù)相關(guān)并發(fā)癥及處理[J].中華普通外科雜志，2005，20（9）：556.

[7]王艷梅，張伯倫.臥位體位調(diào)整對控制胃食管返流的意義[J].國外醫(yī)學(xué)：消化系疾病分冊，2002，22（1）：7-8.

[8] Michoa F.Venous thromboembolism epidemiology，Characteristics，and Consequences[J].ClincCornerstone，2005，7（1）：8-15.

[9]李順業(yè)，劉運(yùn)生.頸動(dòng)脈內(nèi)膜切除術(shù)后腦過度灌注綜合癥[J].國外醫(yī)學(xué)：神經(jīng)病學(xué)神經(jīng)外科學(xué)分冊，2000，27（4）：208-211.