孤立性肺結(jié)節(jié)的CT診斷

譚萬亮 薛明義

孤立性肺結(jié)節(jié)通常是指肺實質(zhì)內(nèi)球形陰影，直徑小于或等于3 cm，完全被肺組織所包繞，不伴有縱隔腫大淋巴結(jié)及肺不張。在日常工作中對孤立性肺結(jié)節(jié)的定性診斷是肺部疾病診斷中的難點之一，隨著近幾年多排螺旋CT的應(yīng)用，孤立性肺結(jié)節(jié)在CT診斷學(xué)上的一些特征性表現(xiàn)可以較充分地顯示出來，為結(jié)節(jié)的定性提供了非常重要的信息。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集本院自2010年1月-2012年1月間經(jīng)CT平掃及強化，發(fā)現(xiàn)肺結(jié)節(jié)病符合肺孤立性結(jié)節(jié)的患者30例，其中男20例，女10例，年齡21～76歲。結(jié)節(jié)直徑最小1.0 cm，最大直徑3 cm，平均2.4 cm，所有病例均經(jīng)病理證實及臨床隨訪證實。在30例病例中，惡性結(jié)節(jié)19例，分別為腺癌11例，鱗癌5例，肺轉(zhuǎn)移癌2例，肺泡細泡癌1例；良性結(jié)節(jié)11例，其中肺結(jié)核球4例，肺炎性假瘤3例，錯構(gòu)瘤1例，肺隱球菌感染2例，肺膿腫1例。臨床主要癥狀有咳嗽、血痰、咯血、胸悶、胸痛、發(fā)熱，少數(shù)病例無癥狀。

1.2 掃描方法 全部病例采用GE16排螺旋CT機掃描。掃描條件用120 kV，237 mA，DFOV 36.0 cm，層厚7.5 mm/27.5 mm，螺距1.375：1。CT強化掃描用泰科高壓注射器注射碘海醇300 mgI/ml，總量85 ml，以2.5～3.0 ml/s流率，于注藥后分別延時15 s、36 s、90 s對病灶進行掃描。所有病例先行常規(guī)掃描，再用1.25 mm層厚重建。

2 結(jié)果

2.1 結(jié)節(jié)大小 30例病例中，2 cm以上結(jié)節(jié)共18例，平均2.8 cm，2 cm以下結(jié)節(jié)12例，平均1.6 cm。根據(jù)病例檢查資料可以看出結(jié)節(jié)越小，良性結(jié)節(jié)可能性越大，但不能排除惡性的可能。有資料說直徑小于2 cm的結(jié)節(jié)大多數(shù)是良性。

2.2 結(jié)節(jié)的邊緣及內(nèi)部結(jié)構(gòu)特性

2.2.1 良性結(jié)節(jié)大多數(shù)呈圓形，邊緣光滑、整齊，呈淺分葉，少數(shù)可見長毛刺，其密度大多均勻，常有鈣化灶，鈣化多為彌漫性鈣化，分層或同心圓性，病灶常常中央鈣化及爆米花樣鈣化?？斩瓷僖?，若有空洞則其壁較薄，一般小于5 mm。增強檢查呈邊緣強化，CT值平均（16.7±18.1）HU。

2.2.2 惡性結(jié)節(jié)邊緣不規(guī)則，呈深分葉（切跡較深，往往有血管影從凹處發(fā)出），其周圍可見細短毛刺（基底寬、數(shù)量多、邊界清），可見空泡征及胸膜凹陷征。增強掃描其強化值明顯高于良性結(jié)節(jié)，CT值平均（37.8±15.4）HU。

3 討論

孤立性肺結(jié)節(jié)據(jù)報道達60余種[1]。常見的主要有肺癌、肺結(jié)核、肺炎性假瘤、錯構(gòu)瘤、肺隱球菌感染、轉(zhuǎn)移癌、支氣管囊腫、硬化性血管瘤、肺隔離癥及其他良性腫瘤。在日常工作中，對孤立性肺結(jié)節(jié)的診斷與鑒別診斷是臨床上常常遇到的一個難點。眾所周知，對肺癌的早期診斷、治療是預(yù)后的關(guān)鍵，這將有助于提高患者的生存率。那么怎樣才能在良惡性之間、良性與良性之間以及惡性與惡性之間進行鑒別診斷呢，這主要應(yīng)從以下幾個方面進行診斷：孤立性肺結(jié)節(jié)的內(nèi)部結(jié)構(gòu)特性、病灶的邊緣特性、局部支氣管的改變及增強特性。

3.1 結(jié)節(jié)的內(nèi)部結(jié)構(gòu)特性

3.1.1 鈣化 孤立性肺結(jié)節(jié)中的鈣化少見。良性病變的鈣化多為團狀鈣化、散在鈣化、層狀鈣化及爆米花樣鈣化[2]。其中爆米花樣鈣化提示錯構(gòu)瘤，層狀及中心性鈣化提示結(jié)核瘤，散在斑點狀鈣化提示炎性腫塊。惡性結(jié)節(jié)的鈣化多為點狀偏心性，最大面積不超過結(jié)節(jié)的10%[3]。

3.1.2 脂肪 結(jié)節(jié)內(nèi)出現(xiàn)脂肪密度多提示良性結(jié)節(jié)，常見于錯構(gòu)瘤。

3.1.3 磨玻璃密度 是指整個肺結(jié)節(jié)或結(jié)節(jié)的部分區(qū)域密度變淡，不掩蓋血管支氣管紋理，呈模糊的磨玻璃影，病灶邊界較清晰。持續(xù)幾個月的局限性磨玻璃結(jié)節(jié)灶是早期腺癌或者前期的征象，尤其含有實性成分，其直徑大于或等于1 cm的局限性磨玻璃結(jié)節(jié)灶是惡性結(jié)節(jié)的征象。結(jié)節(jié)的磨玻璃密度內(nèi)出現(xiàn)“小泡征”，應(yīng)高度提示為孤立性細支氣管肺泡癌[4]。

3.1.4 空泡征 是指結(jié)節(jié)內(nèi)小空泡，為結(jié)節(jié)中殘留的含氣的正常肺組織和支氣管影。此征象對早期周圍型肺癌有重要的診斷價值。本組30例病例中，共發(fā)現(xiàn)4例有空泡征?？张菡髟诔Ｒ?guī)CT掃描中常無法顯示，而在薄層高分辨率CT及靶掃描時能夠顯示。

3.1.5 空洞征 一般指﹥5 mm的結(jié)節(jié)內(nèi)透亮影。良、惡性結(jié)節(jié)均可發(fā)生。良性結(jié)節(jié)的空洞一般洞壁較薄且均勻，內(nèi)壁光滑；而惡性結(jié)節(jié)的空洞壁較厚并內(nèi)壁不規(guī)則，常有壁結(jié)節(jié)。

3.2 結(jié)節(jié)的邊緣特性

3.2.1 分葉征 因結(jié)節(jié)（腫瘤）不同部位的生長速度不均勻，尤其是結(jié)締組織增生、局部組織改變、局部血供不同等原因均可致結(jié)節(jié)呈不同程度的分葉。以分葉頂部的弧度可分為淺分葉及深分葉。深分葉（切跡較深，常常有血管從凹處發(fā)出）在肺癌的診斷中意義較大，淺分葉可見于良性結(jié)節(jié)，如肺結(jié)核、錯構(gòu)瘤、炎性假瘤等。

3.2.2 毛刺征 結(jié)節(jié)邊緣向周圍伸展的放射狀小刺狀突起，呈細線狀，可分短毛刺（基底寬、數(shù)量多、邊界清）和長毛刺。有學(xué)者認為短毛刺是肺結(jié)節(jié)鑒別診斷的重要依據(jù)，小于10 mm的惡性結(jié)節(jié)中毛刺的發(fā)生率明顯高于良性結(jié)節(jié)，而良性結(jié)節(jié)也可出現(xiàn)毛刺征，以長毛刺為主。

3.2.3 胸膜凹陷征 表現(xiàn)為腫瘤側(cè)細線條影和胸膜側(cè)對稱的小三角形軟組織密度影，系臟層胸膜隨增厚回縮的小葉間隔被牽向腫瘤所致，多數(shù)人認為是肺癌的特異表現(xiàn)[5]。但胸膜凹陷征也可見于良性結(jié)節(jié)中。在惡性結(jié)節(jié)中，出現(xiàn)胸膜凹陷征多見于腺癌及細支氣管肺泡癌。

3.2.4 血管集束征 凡肺內(nèi)血管（主要是支氣管動脈，少數(shù)來自肺動脈及其他血管側(cè)支）從病灶穿過，受病灶牽拉移位或在結(jié)節(jié)邊緣截斷者稱為血管集束征陽性。CT表現(xiàn)主要有以下幾種：（1）一支或數(shù)支肺內(nèi)血管到達病灶或穿過病灶。（2）肺內(nèi)血管受病灶牽拉向結(jié)節(jié)方向移位。（3）肺內(nèi)血管在病灶邊緣截止。血管集束征在早期周圍型肺癌的出現(xiàn)率較高，對CT診斷鑒別肺內(nèi)結(jié)節(jié)的良惡性有較大作用[6]。目前大多數(shù)學(xué)者認為，肺靜脈向孤立性結(jié)節(jié)集中或到達結(jié)節(jié)時中斷，提示惡性結(jié)節(jié)的可能性大。

3.3 結(jié)節(jié)與支氣管的關(guān)系 孤立性肺結(jié)節(jié)與肺內(nèi)支氣管的關(guān)系大致分為以下五型[7]：（1）Ⅰ型：支氣管于孤立性肺結(jié)節(jié)邊緣被截斷，此型惡性多于良性。（2）Ⅱ型：支氣管進入結(jié)節(jié)內(nèi)并變尖、變細或錐形中斷，此型僅見于惡性。（3）Ⅲ型：支氣管在結(jié)節(jié)內(nèi)呈長段開放狀穿過，此型可見于惡性，也可見于良性。（4）Ⅳ型：支氣管緊貼結(jié)節(jié)邊緣走行而不中斷，支氣管壁增厚、牽拉，以惡性結(jié)節(jié)居多。（5）Ⅴ型：支氣管緊貼結(jié)節(jié)邊緣走行而不中斷，支氣管壁無改變，此型以良性結(jié)節(jié)居多。

3.4 結(jié)節(jié)的增強特性 對肺內(nèi)孤立性結(jié)節(jié)，靜脈注射對比劑后的強化可有助于明確病變的性質(zhì)，中心部分強化小于15 HU的結(jié)節(jié)最可能是良性，中心部分強化超過25 HU的結(jié)節(jié)多為腫瘤[8]?？梢奀T動態(tài)增強掃描對孤立性肺結(jié)節(jié)的定性意義重大。對肺內(nèi)結(jié)節(jié)的強化常常進行三期掃描。（1）肺動脈期，延時15 s。（2）支氣管動脈期，延時36 s。（3）平衡期，延時90 s。肺內(nèi)孤立性結(jié)節(jié)的強化大致分為以下幾種：（1）增強后三期僅少量增強或沒有增強，其大多數(shù)是良性結(jié)節(jié)、結(jié)核球。（2）增強后三期都有明顯強化，此為炎性結(jié)節(jié)的增強特性。（3）增強后三期呈無明顯強化、較顯著強化、中度強化，此為肺癌的增強特性。目前多數(shù)學(xué)者認為惡性結(jié)節(jié)強化值明顯高于良性組，以強化值20 HU為域值可有效鑒別良、惡性結(jié)節(jié)，惡性結(jié)節(jié)增強值增加25～56 HU，平均（40±10）HU[9]。

綜上所述，孤立性肺結(jié)節(jié)的CT診斷，應(yīng)認真分析其結(jié)節(jié)的內(nèi)部邊緣特征，結(jié)節(jié)與周圍組織的關(guān)系及三期強化的特點。支持惡性結(jié)節(jié)的征象主要有：深分葉征、短毛刺征、空泡征、厚壁空洞且有壁結(jié)節(jié)者、胸膜凹陷征、血管集束征、磨玻璃征及肺結(jié)節(jié)與支氣管的關(guān)系中的Ⅰ、Ⅱ、Ⅳ型。支持良性結(jié)節(jié)的征象主要有：結(jié)節(jié)中出現(xiàn)脂肪密度、爆米花樣鈣化、薄壁空洞且內(nèi)壁光滑、長毛刺，與支氣管的關(guān)系中的Ⅲ、Ⅴ型等。

[1]徐劍松，錢名輝.孤立性周圍型原發(fā)肺癌的CT診斷（附58例肺癌及20例肺良性腫塊的分析）[J].實用放射性雜志，1992，8（9）：515-519.

[2]張敏鳴.孤立性肺結(jié)節(jié)影像學(xué)診斷原則與研究進展診斷[J].放射學(xué)實踐，2007，22（3）：225.

[3]梁崟.孤立性肺結(jié)節(jié)CT的研究與進展[J].醫(yī)學(xué)理論與實踐，2010，23（3）：272.

[4]王鋒，王藏海，朱斌.孤立性肺結(jié)節(jié)的綜合CT診斷[J].河北北方學(xué)院學(xué)報（醫(yī)學(xué)版），2006，23（6）：68.

[5]李國珍.臨床CT診斷學(xué)[M].北京：中國科學(xué)技術(shù)出版社，1994：335.

[6]鄧耕.早期周圍型肺癌的CT特性[J].中外醫(yī)療，2011，30（17）：166.

[7]夏春華，高斌，胡永勝，等.良惡性孤立性肺結(jié)節(jié)支氣管征的相關(guān)研究[J].醫(yī)學(xué)影像學(xué)雜志，2009，19（9）：1151.

[8]Joseph K T Lee.體部CT與MRI對照[M].天津：天津科技翻譯出版公司，2008：458.

[9]陳金風(fēng)，羅澤斌.64層螺旋CT診斷孤立性肺結(jié)節(jié)的研究現(xiàn)狀[J].廣東醫(yī)學(xué)院學(xué)報，2011，28（1）：71-74.