質(zhì)量管理體系在住院收費(fèi)工作中的應(yīng)用

蔡欣蕓

解放軍總醫(yī)院第一附屬醫(yī)院，北京 100048

長期以來，醫(yī)療收費(fèi)管理問題一直是廣受關(guān)注的民生問題之一，也是醫(yī)院管理工作的重要組成部分。做到合理合法合情地收取醫(yī)療費(fèi)用，既是醫(yī)院取信于民的重要內(nèi)容之一，又是醫(yī)院在市場經(jīng)濟(jì)環(huán)境中取得業(yè)務(wù)收入的主要方式。因此，將質(zhì)量管理體系運(yùn)用到住院收費(fèi)工作中不僅可以規(guī)范收費(fèi)，樹立醫(yī)院良好形象，增強(qiáng)醫(yī)院競爭及自我發(fā)展能力，又可以確保醫(yī)院主項(xiàng)收入計(jì)劃的順利完成，對保證醫(yī)院的可持續(xù)發(fā)展有著舉足輕重的作用。

1 存在的問題

1.1 醫(yī)療欠費(fèi)

醫(yī)院欠費(fèi)問題是每個(gè)醫(yī)院的“燙手山芋”，日益增長的欠費(fèi)問題不僅給醫(yī)院造成了經(jīng)濟(jì)損失，而且日后困難的清償工作也嚴(yán)重影響了醫(yī)院日常工作的運(yùn)行。筆者調(diào)查了某醫(yī)院的欠費(fèi)情況，主要原因是：（1）家庭有困難者或者是進(jìn)城的勞務(wù)工。這部分人群缺乏基本醫(yī)療保障，因經(jīng)濟(jì)制約短時(shí)間內(nèi)無力承擔(dān)昂貴的醫(yī)藥費(fèi)，能拖欠則拖欠。（2）事先預(yù)謀、惡意欠費(fèi)。患者來院就診時(shí)，填報(bào)假的家庭住址和聯(lián)系方式，假裝暫未帶錢，醫(yī)院全力以赴救治，痊愈或沒有生命危險(xiǎn)后溜之大吉。根據(jù)筆者調(diào)查數(shù)據(jù)顯示，該醫(yī)院2010年欠費(fèi)額高達(dá)40萬元。（3）醫(yī)療糾紛。隨著患者維權(quán)意識的不斷提高，患者在住院診治過程中發(fā)生意外醫(yī)療事故、治療效果未達(dá)到預(yù)期或?qū)︶t(yī)護(hù)人員的服務(wù)欠滿意等情況也是引起醫(yī)療欠費(fèi)的主要原因。（4）突發(fā)性事件?！?20”急救車送來的急診患者大多是來自于打架斗毆事件和交通事故，基本上沒有家人及朋友陪同，因這類事件的處理結(jié)果和賠償金額的確定需要較長周期，因此這類醫(yī)療欠費(fèi)成為常事。

1.2 醫(yī)療費(fèi)用產(chǎn)生過程中存在的漏洞

每個(gè)住院患者住院的全過程所涉及的收費(fèi)項(xiàng)目和收費(fèi)次數(shù)可達(dá)數(shù)千次，從最原始的手工計(jì)費(fèi)到現(xiàn)在利用網(wǎng)絡(luò)信息平臺實(shí)現(xiàn)的醫(yī)囑自動(dòng)計(jì)費(fèi)，都無法完全避免醫(yī)療計(jì)費(fèi)過程中所產(chǎn)生的多收、漏收或錯(cuò)收問題。例如：（1）“懸浮床治療”的計(jì)價(jià)單位是“每日”，現(xiàn)行收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)中規(guī)定當(dāng)收取該項(xiàng)治療費(fèi)時(shí)不可再同時(shí)收取其他床位費(fèi)，也就是說這兩項(xiàng)費(fèi)用不可同時(shí)并存，但由于大多數(shù)醫(yī)囑程序和計(jì)價(jià)程序做不到智能取其一的功能，這樣勢必容易造成重復(fù)收費(fèi)情況的發(fā)生。（2）由于電腦程序設(shè)計(jì)的缺陷，住院天數(shù)不能根據(jù)物價(jià)規(guī)定的“算頭不算尾”來計(jì)算，而是按照24h來計(jì)算住院天數(shù)，這樣易造成漏收或多收費(fèi)。同時(shí)，由于醫(yī)院管理存在的不規(guī)范不嚴(yán)謹(jǐn)問題，人為原因造成的漏收費(fèi)現(xiàn)象也普遍存在。例如：（1）科室醫(yī)生因醫(yī)囑頻次開錯(cuò)引起的漏費(fèi)或多計(jì)費(fèi)。（2）醫(yī)護(hù)人員應(yīng)患者要求臨時(shí)開了“今日出院”，而患者在當(dāng)日做的檢查、化驗(yàn)、治療等項(xiàng)目因未及時(shí)計(jì)價(jià)而造成漏收。（3）醫(yī)生不開醫(yī)囑而提前給患者做檢查，事后漏補(bǔ)醫(yī)囑而造成的漏費(fèi)。

1.3 醫(yī)療價(jià)格管理滯后

北京市目前執(zhí)行的醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)調(diào)整緩慢，這不僅影響了醫(yī)院正常的醫(yī)療工作，也在一定程度上制約著醫(yī)院醫(yī)療保障能力的提升。主要表現(xiàn)在：一是新增項(xiàng)目滯后。近幾年來新增的醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目與醫(yī)療新技術(shù)、新業(yè)務(wù)的開展不成正比，從而導(dǎo)致醫(yī)院運(yùn)用新技術(shù)為患者提供了優(yōu)質(zhì)的治療，卻因沒有相應(yīng)的收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)出現(xiàn)收與不收、收與怎么收的矛盾；二是醫(yī)療服務(wù)價(jià)格項(xiàng)目內(nèi)涵含糊不清?！侗本┦薪y(tǒng)一醫(yī)療服務(wù)收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)》中醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目的“內(nèi)容說明”未對該項(xiàng)操作所提供的服務(wù)流程做出詳盡的界定和說明，導(dǎo)致醫(yī)生和醫(yī)院內(nèi)部監(jiān)管部門在對部分醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目的認(rèn)識和理解上存在一定分歧，如對最常見的“大、中、小換藥”面積的鑒定就沒有統(tǒng)一的規(guī)定，這使得醫(yī)院內(nèi)部管理和外部監(jiān)管的難度增大。其次，醫(yī)務(wù)人員對其所實(shí)施的診療項(xiàng)目和藥品價(jià)格掌握的不夠，不能準(zhǔn)確的結(jié)合患者的支付能力和醫(yī)療保險(xiǎn)償付政策選擇診療方法和藥品，其對收費(fèi)價(jià)格的理解差異自然就形成了醫(yī)院收費(fèi)的誤差。

1.4 科室計(jì)費(fèi)員的綜合素質(zhì)偏低

住院患者在院期間的醫(yī)療費(fèi)用大部分直接產(chǎn)生于所在科室，這些收費(fèi)項(xiàng)目均由科室醫(yī)護(hù)人員直接錄入。而目前大多數(shù)科室由于醫(yī)護(hù)人員編制緊張，沒有指定專人負(fù)責(zé)計(jì)費(fèi)，隨意性較大。所以，如果科室計(jì)費(fèi)人員責(zé)任心不強(qiáng)，對物價(jià)政策一知半解，對醫(yī)療費(fèi)用產(chǎn)生的原理一無所知，就很容易導(dǎo)致患者醫(yī)療費(fèi)用的錯(cuò)收、漏收及多收。

2 制定質(zhì)量監(jiān)督計(jì)劃

質(zhì)量監(jiān)督是確保質(zhì)量管理體系良好運(yùn)行的重要手段，通常分為橫向監(jiān)督和縱向監(jiān)督[1]。根據(jù)住院收費(fèi)管理涉及環(huán)節(jié)多、覆蓋科室廣以及醫(yī)療費(fèi)用產(chǎn)生過程中可能發(fā)生的各種安全隱患等情況，從各個(gè)環(huán)節(jié)入手，制定一套適合住院收費(fèi)管理的質(zhì)量監(jiān)督計(jì)劃，利用人力資源和網(wǎng)絡(luò)信息化管理形成對在院患者醫(yī)療費(fèi)用的實(shí)時(shí)監(jiān)控，出院結(jié)算審核室終端把關(guān)的全程監(jiān)督，最大限度地把醫(yī)療欠費(fèi)損失控制在合理范圍內(nèi)，確?；颊咦≡浩陂g的每一筆費(fèi)用都有法可依、有據(jù)可查。

3 落實(shí)質(zhì)量管理體系要求

3.1 成立質(zhì)量監(jiān)督小組

合理、完整的組織結(jié)構(gòu)是做好醫(yī)療質(zhì)量工作的前提[2]。為了確保質(zhì)量監(jiān)督在住院收費(fèi)管理中的有效運(yùn)行，醫(yī)院必須要成立專門的質(zhì)量監(jiān)督小組，由醫(yī)務(wù)部領(lǐng)導(dǎo)任組長，專職物價(jià)員、各科室的兼職物價(jià)員及出院結(jié)算處負(fù)責(zé)人任組員。監(jiān)督小組要定期對在院患者的住院費(fèi)用進(jìn)行核查，對發(fā)現(xiàn)的醫(yī)療欠費(fèi)和錯(cuò)誤計(jì)費(fèi)問題進(jìn)行分析，找出原因，制定相應(yīng)的措施，提高住院收費(fèi)管理績效。

3.2 規(guī)范欠費(fèi)患者診療，制定催欠款制度

醫(yī)療管理部門要制定住院患者預(yù)交金制度及住院患者醫(yī)療費(fèi)用催款制度，并指定專人負(fù)責(zé)清理欠費(fèi)，若發(fā)現(xiàn)患者預(yù)存押金不足時(shí)應(yīng)及時(shí)通知患者和患者所在科室，這樣既不耽誤患者的及時(shí)用藥和治療，又可以配合出院結(jié)算處做好后續(xù)的收費(fèi)結(jié)算工作；另外，對故意拖欠費(fèi)的患者，要制定欠費(fèi)患者醫(yī)療診治管理規(guī)定，對欠費(fèi)患者救治的程度和范圍進(jìn)行明確的規(guī)定，規(guī)范欠費(fèi)患者的用藥和檢查的審批流程，對于特殊危重的急診患者有醫(yī)院指定專人特批[3]——對欠費(fèi)期限較長，確實(shí)無法收回的醫(yī)療款再轉(zhuǎn)作壞賬處理。

3.3 實(shí)施多元化政策培訓(xùn)，規(guī)范計(jì)費(fèi)行為

醫(yī)院要有針對性的采取集中培訓(xùn)與科室培訓(xùn)、定期與不定期培訓(xùn)等方式，宣傳價(jià)格政策，解答價(jià)格問題[4]。專職物價(jià)員還要根據(jù)平時(shí)工作中發(fā)現(xiàn)的收費(fèi)問題深入科室，對各科室的兼職物價(jià)員和計(jì)費(fèi)人員進(jìn)行相關(guān)物價(jià)政策的重點(diǎn)培訓(xùn)，做好住院收費(fèi)工作的具體指導(dǎo)。通過多層次的價(jià)格政策培訓(xùn)，不斷增強(qiáng)全院醫(yī)務(wù)人員嚴(yán)格執(zhí)行物價(jià)標(biāo)準(zhǔn)的自覺性，對醫(yī)療服務(wù)價(jià)格項(xiàng)目的名稱、項(xiàng)目內(nèi)涵、計(jì)量單位等內(nèi)容做到準(zhǔn)確理解，提高計(jì)費(fèi)人員的綜合素質(zhì)，做到嚴(yán)格執(zhí)行、依法收費(fèi)，減少亂收費(fèi)、多收費(fèi)情況的發(fā)生，維護(hù)患者利益的同時(shí)也保障醫(yī)療收費(fèi)“顆粒歸倉”。

3.4 設(shè)立費(fèi)用審核室

為提高醫(yī)療收費(fèi)的準(zhǔn)確率，有效防止科室比照收費(fèi)、重復(fù)收費(fèi) 、漏收費(fèi)、無醫(yī)囑收費(fèi)等情況的發(fā)生[5]，醫(yī)院要設(shè)立住院費(fèi)用審核室。費(fèi)用審核室的主要職責(zé)是：（1）對在院的每一份病歷進(jìn)行網(wǎng)上實(shí)時(shí)監(jiān)控，對發(fā)現(xiàn)的費(fèi)用問題進(jìn)行分析，并把出錯(cuò)原因及時(shí)反饋給科室。（2）對第二天即將出院患者的病歷進(jìn)行再次復(fù)核把關(guān)，確保長期、臨時(shí)醫(yī)囑、各項(xiàng)檢查治療單收費(fèi)情況沒有問題后通知患者進(jìn)行出院結(jié)算。這些舉措可以大大減少錯(cuò)誤收費(fèi)，提高醫(yī)療收費(fèi)的準(zhǔn)確率，讓科室更加規(guī)范自己的收費(fèi)行為，避免醫(yī)患糾紛，促進(jìn)醫(yī)患關(guān)系，維護(hù)醫(yī)院的良好形象。

3.5 利用網(wǎng)絡(luò)信息化平臺，研發(fā)押金預(yù)警系統(tǒng)

醫(yī)療信息化是提升醫(yī)療質(zhì)量、改善服務(wù)效率、加強(qiáng)醫(yī)院管理的重要手段，是現(xiàn)代醫(yī)療服務(wù)體系的重要標(biāo)志[6-7]。針對醫(yī)療欠費(fèi)難題，利用信息化平臺，通過現(xiàn)代化手段，建立欠費(fèi)預(yù)警和控制系統(tǒng)，加強(qiáng)醫(yī)療欠費(fèi)的管理[8]。押金預(yù)警系統(tǒng)的研發(fā)和推廣使用，可以實(shí)現(xiàn)患者押金不足時(shí)網(wǎng)絡(luò)監(jiān)控體系的預(yù)警提示，使科室隨時(shí)掌握患者的費(fèi)用情況，有效地解決醫(yī)療欠費(fèi)問題。

4 討論

質(zhì)量管理體系的有序?qū)嵤岣吡酸t(yī)護(hù)人員的質(zhì)量意識和服務(wù)意識，保證了患者和醫(yī)院雙方的經(jīng)濟(jì)利益，有效避免了醫(yī)療收費(fèi)過程中差錯(cuò)的發(fā)生，促使住院收費(fèi)管理工作進(jìn)入良性循環(huán)，為醫(yī)院的健康和諧發(fā)展精確導(dǎo)航。

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