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    胸腔鏡下切開復(fù)位內(nèi)固定治療多發(fā)性肋骨骨折89例

    2013-02-01 08:59:17洪祎純張志鋒吳偉斌曾貴青韋武芝呂文強(qiáng)
    中國當(dāng)代醫(yī)藥 2013年10期
    關(guān)鍵詞:連枷骨板肋骨

    洪祎純 張志鋒 吳偉斌 曾貴青 韋武芝 呂文強(qiáng)

    廣東省揭陽市人民醫(yī)院心胸外科,廣東揭陽 522000

    胸部創(chuàng)傷約占全身創(chuàng)傷的1/4,在創(chuàng)傷死亡者中,約20%主要因胸部創(chuàng)傷所致[1]。多發(fā)性肋骨骨折是一種常見的胸部外傷,其治療主要是止痛、保持呼吸道通暢、固定浮動(dòng)胸壁和糾正呼吸循環(huán)障礙,預(yù)防和治療肺部并發(fā)癥[2]。近年來,手術(shù)固定治療多發(fā)性肋骨骨折已被廣泛應(yīng)用,它不僅迅速緩解劇烈胸痛、改善排痰,而且在治療頑固性低氧血癥方面效果十分明顯[3]。2009年4月~2012年12月本科對(duì)89例多發(fā)性肋骨骨折患者采取用胸腔鏡下切開復(fù)位內(nèi)固定+術(shù)后持續(xù)靜脈鎮(zhèn)痛治療,均取得滿意療效?,F(xiàn)報(bào)道如下:

    1 資料與方法

    1.1 一般資料

    89例中,男性52例,女性37例,年齡26~66歲,平均47.68歲。單側(cè)多根多處骨折71例,雙側(cè)多根多處骨折18例;合并顱腦損傷10例,鎖骨骨折8例,肩胛骨骨折7例,合并血?dú)庑?8例,肺挫傷71例,合并慢阻肺5例。

    1.2 手術(shù)方法

    所有患者均采用氣內(nèi)全身麻醉,有肺挫傷的患者為了避免患側(cè)肺內(nèi)分泌物、積血等在翻身后灌入對(duì)側(cè)肺內(nèi),影響通氣功能故采用雙腔插管。取健側(cè)臥位或平臥位患側(cè)墊高(僅適用于前肋骨折),腋下加墊,盡量使術(shù)側(cè)過伸。選擇合適胸腔鏡探查孔,一般選擇腋中后線第7肋間(術(shù)后作為引流管孔),先進(jìn)行胸腔內(nèi)探查,修補(bǔ)可能并存的肺臟損傷,以及處理其他引起血胸的原因,接著在胸腔鏡輔助下進(jìn)行骨折切開復(fù)位固定。采用“聽三角”切口,即在胸部后外側(cè),自肩胛下角內(nèi)側(cè)緣,斜行經(jīng)肩胛下角下方,到腋后線處,取長10~15 cm切口,逐層切開皮膚皮下組織,于深筋膜、胸壁肌層上游離上、下皮瓣,顯露前鋸肌及背闊肌上緣中、下部,聽診三角處切開。游離背闊肌,顯露胸廓,在切口抵達(dá)肋骨表面后用手自上而下常規(guī)觸摸肋骨,確定骨折部位、數(shù)量,全面評(píng)估需固定的肋骨數(shù)量和部位(重點(diǎn)固定第4~7肋骨)。暴露骨折斷端,清除周圍血凝塊,切開骨折端兩側(cè)肋骨外側(cè)面骨膜,再游離骨折端上、下緣,盡可能不打開壁層胸膜,不損傷肋間血管和神經(jīng)。骨折斷端相對(duì)平整的采用剛子肋骨釘固定,剝離骨膜游離骨折端后嵌入適當(dāng)型號(hào)剛子釘,解剖復(fù)位;粉碎性骨折者或者在固定的部位有較大的負(fù)荷時(shí),采用純鈦肋骨爪型接骨板,先拼入骨塊復(fù)位,取相應(yīng)型號(hào)的純鈦?zhàn)π徒庸前逯糜诠钦厶?,將接骨板爪扣于肋骨兩?cè)緣,用專用鋼板鉗將接骨板爪緊扣于肋骨上,活動(dòng)骨折斷端,確定骨折處已經(jīng)固定牢固。常規(guī)放置胸腔閉式引流管,打開壁層胸膜者用可吸收縫線間斷縫合切口上下肋骨,縫合處要避開骨折固定部位。術(shù)后使用鎮(zhèn)痛泵持續(xù)靜脈鎮(zhèn)痛3 d,必要時(shí)可適當(dāng)延長。其中35例采用日本剛子可吸收肋骨釘(由Gunze Limited制造,珠海港康達(dá)醫(yī)療器材有限公司總代理,材料為聚左旋乳酸),31例采用常州華森醫(yī)療器械有限公司生產(chǎn)的純鈦肋骨爪型接骨板,23例同時(shí)采用上述兩種固定器材。

    2 結(jié)果

    全部患者術(shù)后疼痛明顯減輕,咳嗽、咳痰有力,呼吸功能明顯改善。有2例合并有顱腦損傷患者因年齡較大病情較重術(shù)后直接轉(zhuǎn)送ICU使用呼吸機(jī)機(jī)械通氣過渡,待病情穩(wěn)定后再轉(zhuǎn)普通病房,未發(fā)生死亡病例,也無切口感染、肺部感染及取出內(nèi)固定者。住院最短12 d,最長23 d,平均住院14 d。出院后均有隨訪復(fù)查,在2~3個(gè)月X線片或CT肋骨三維重建提示均為骨折線模糊或消失,也無骨不愈合現(xiàn)象,也無肋間神經(jīng)痛。

    3 討論

    3.1 發(fā)展現(xiàn)狀

    多發(fā)性肋骨骨折是一種常見的胸部外傷,主要原因是交通和工傷事故,隨著機(jī)械車輛的增多,發(fā)病率也逐漸增高,在臨床中單純肋骨骨折較少,一般均伴有合并傷,如創(chuàng)傷性濕肺(肺挫傷)、血胸、氣胸甚至連枷胸,可危及生命,確切的肋骨固定是關(guān)鍵,它能穩(wěn)定骨折斷端,支撐和恢復(fù)胸廓的完整性,有效消除反常呼吸,促進(jìn)肺組織良好膨脹,改善通氣,減少肺部并發(fā)癥[4]。以往多發(fā)肋骨骨折多采用加壓包扎壓迫、浮動(dòng)胸壁牽引外固定、控制性機(jī)械通氣等保守治療,或者采用傳統(tǒng)開胸手術(shù)固定法,這些方法都存在進(jìn)一步加重創(chuàng)傷、病程長、并發(fā)癥多、恢復(fù)慢等缺點(diǎn)。隨著科技的發(fā)展以及醫(yī)療水平的不斷提升,胸腔鏡下切開復(fù)位內(nèi)固定治療多發(fā)性肋骨骨折已成為趨勢[5],同時(shí)越來越傾向于操作簡單微創(chuàng)化[6],特別適用于連枷胸和年老體弱患者。

    3.2 切口選擇

    以往多采用傳統(tǒng)的后外側(cè)切口,取靠近骨折部位的中間位置,使切口既能兼顧上下肋骨固定的需要又便于在需要時(shí)入胸探查,但對(duì)于多處骨折相距較遠(yuǎn)者(>20 cm),此種切口必須分別取上下或前后多處切口,創(chuàng)傷較大,患者術(shù)后很長時(shí)間明顯感覺術(shù)側(cè)肩關(guān)節(jié)不同程度的活動(dòng)受限和不適。通過臨床實(shí)踐,筆者認(rèn)為采用聽三角切口,因皮膚切口小,經(jīng)肌間隙分離,不切斷背部肌肉,術(shù)后疼痛輕,恢復(fù)快,而且在稍提肩胛骨的情況下,即可在胸腔鏡輔助下或直視下完成第4~8肋骨腋中線至肩胛骨線范圍內(nèi)之骨折內(nèi)固定,因此,該切口是處理多發(fā)性肋骨骨折的合理選擇。

    3.3 重點(diǎn)固定法

    常規(guī)內(nèi)固定法是將每一根斷裂的肋骨均加以固定,其缺點(diǎn)是手術(shù)時(shí)間長、創(chuàng)傷大,術(shù)后肺部并發(fā)癥多,患者恢復(fù)較慢[7]。由于形成連枷胸需要多根肋骨有多處骨折,而1~2根肋骨即使形成多處骨折也不能形成連枷胸,對(duì)呼吸功能也無明顯影響。故此,對(duì)此次89例多發(fā)性肋骨骨折患者手術(shù)均采用重點(diǎn)固定法,即固定多發(fā)肋骨骨折時(shí),在最大程度提高胸壁穩(wěn)定性的前提下盡量減少手術(shù)固定肋骨的數(shù)目,手術(shù)中只固定主要的支撐肋骨 (一般為第4~7肋骨),而在主要固定的肋骨上下可各保留2~3根斷裂肋骨,只要其骨折端不是嚴(yán)重錯(cuò)位且較為尖銳,可不予處理。經(jīng)過選擇性重點(diǎn)固定主要的支撐肋骨后,雖然還存在斷裂的肋骨,但是已基本矯正胸壁的浮動(dòng)性,達(dá)到穩(wěn)定胸廓和恢復(fù)正常呼吸功能的目的,同時(shí),縮短了手術(shù)和呼吸機(jī)輔助呼吸的時(shí)間[8],減少了手術(shù)創(chuàng)傷和術(shù)中術(shù)后并發(fā)癥,有利于病情恢復(fù)。

    3.4 固定器械的選擇

    骨折斷端相對(duì)平整的采用剛子肋骨釘固定,其優(yōu)點(diǎn)是操作簡單,組織相容性好,無需再次手術(shù)取出;但對(duì)于粉碎性骨折者或者在固定的部位有較大的負(fù)荷時(shí),剛子釘無法固定或者固定效果不佳,采用純鈦肋骨爪型接骨板。接骨板可根據(jù)骨折位置的不同而選擇相應(yīng)的弧度,與肋骨表面緊密貼合,無需再用鋼絲、絲線再固定。同時(shí),純鈦?zhàn)π徒庸前迮c人體的融合性能極佳,符合人體植入材料的要求,且行CT、MRI等檢查時(shí)不受影響,一般情況下無需取出[9],可終身攜帶,若一定要取出也可通過夾斷接骨板爪而輕松取出。

    3.5 術(shù)后持續(xù)靜脈鎮(zhèn)痛

    89例患者術(shù)后均采用鎮(zhèn)痛泵持續(xù)靜脈鎮(zhèn)痛處理,取得了滿意效果。本研究認(rèn)為,有效的鎮(zhèn)痛和恢復(fù)胸壁的穩(wěn)定性是同等重要的,由于多發(fā)肋骨骨折的疼痛劇烈,患者不敢深呼吸、咳嗽咳痰,特別是老年體弱和以往有慢性肺部疾患者,更易引起嚴(yán)重的肺部并發(fā)癥。術(shù)后早期有效鎮(zhèn)痛能減輕患者的痛苦,促進(jìn)有效咳嗽排痰以及早期活動(dòng),減少肺炎、肺不張等肺部并發(fā)癥的發(fā)生,對(duì)病情恢復(fù)有重要作用。

    綜上所述,胸腔鏡下切開復(fù)位內(nèi)固定手術(shù),采用聽三角切口,術(shù)中重點(diǎn)固定主要支撐肋骨(一般第4~7肋骨),具有微創(chuàng)、探查徹底、解剖復(fù)位、固定更安全可靠、并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn),聯(lián)合術(shù)后持續(xù)靜脈鎮(zhèn)痛,能有效減輕疼痛,促進(jìn)有效排痰,加快術(shù)后恢復(fù),可作為治療多發(fā)肋骨骨折,特別是連枷胸患者的首選方法。

    [1]呂文成.肋骨爪型鋼板手術(shù)固定治療重癥胸外傷30例臨床分析[J].當(dāng)代醫(yī)學(xué),2011,10(17):50-51.

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