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    腹膜后妊娠1例報道

    2013-02-01 08:59:17于衛(wèi)華
    中國當代醫(yī)藥 2013年10期
    關鍵詞:輸卵管異位腹膜

    王 鑫 于衛(wèi)華

    大連市旅順口區(qū)人民醫(yī)院,遼寧大連 116041

    異位妊娠是婦科常見的急腹癥之一,近年來發(fā)病率有所上升,有逐年增加的趨勢,可導致患者死亡,故被視為高度危險的妊娠早期并發(fā)癥。異位妊娠的典型三聯(lián)癥為:停經(jīng)、腹痛、陰道出血。但有不到50%的患者出現(xiàn)這組癥狀,所以臨床診斷上還要依賴于實驗室檢查和影像學(主要為超聲)檢查等才能確診,但有一些特殊部位的異位妊娠術(shù)前診斷很困難,確診必須根據(jù)術(shù)中所見及術(shù)后病理檢查,如腹膜后異位妊娠。異位妊娠常見的部位有:壺腹部(70.0%)、峽部(12.0%)、輸卵管傘(11.1%)、卵巢(3.2%)、間質(zhì)部和宮角(2.4%)、腹腔(1.3%)、子宮頸(<1/455)[1]。 特殊部位妊娠有:剖宮產(chǎn)瘢痕處妊娠、子宮殘角妊娠、宮內(nèi)外同時妊娠、韌帶間妊娠、子宮切除術(shù)后妊娠等。本例報道即為特殊部位妊娠:腹膜后妊娠。

    1 臨床資料

    患者,女性,43 歲,已婚,育有 1 男(順產(chǎn)),以“停經(jīng) 47 d,突發(fā)下腹痛 3 h”入院。 病史:患者平素月經(jīng)規(guī)律,3~4/27~31 d,無痛經(jīng),末次月經(jīng)2012年8月18日,月經(jīng)來潮如前,9月中旬出現(xiàn)陰道流血,少,間斷點滴狀,9月末自測尿妊娠試驗(+),10月2日(即停經(jīng)44 d)仍有陰道流血而就診本院,門診超聲提示宮內(nèi)囊性回聲17 mm×6 mm,隨診。入院前3 h因突發(fā)腹痛再次就診,門診行清宮術(shù)以排除宮內(nèi)孕可能,清宮未見絨毛組織。急診入院,患者平車入病房,查體:脈搏微弱120/min,血壓70/50 mm Hg,表情淡漠,貧血貌,四肢厥冷,腹部飽滿。??疲号枨晃醇懊黠@包塊。清宮術(shù)后復查彩超:內(nèi)膜7 mm,盆腔積液62 mm×36 mm,盆腔未見包塊。入院立即進行抗休克治療,同時完善相關手術(shù)前準備。開腹探查見:腹腔內(nèi)血水,色淡,子宮雙附件外觀無異常,右側(cè)闊韌帶、盆底及后腹膜廣泛紫藍色,腹膜后見約新生兒頭大小血腫,向上延及腹主動脈分叉處。術(shù)中考慮腹膜后出血,急請普外科上臺會診,探血腫位于腰大肌前方,上極靠近腎血管水平,打開后腹膜,清理血塊,于下腔靜脈旁(距腹主動脈分叉約3 cm處)見新鮮絨毛組織,并有活動性出血,清理絨毛組織,止血,間斷縫合后腹膜。放置腹腔引流管,術(shù)畢。術(shù)中出血約2200 mL,術(shù)中輸血(紅細胞)1300 mL。術(shù)后診斷:腹膜后異位妊娠,失血性休克。病理結(jié)果提示:腹膜后絨毛組織。術(shù)前查血HCG數(shù)值>10 000 u/L。術(shù)后10 d拆線,痊愈出院。術(shù)后13 d血HCG數(shù)值下降為41.59 U/L,術(shù)后1月血HCG數(shù)值下降為0.5 u/L。

    2 討論

    發(fā)生在腹膜后的異位妊娠非常罕見,其屬于腹腔妊娠的特殊類型。腹腔妊娠分原發(fā)性和繼發(fā)性兩種,其中繼發(fā)性腹腔妊娠常見于原發(fā),繼發(fā)性主要是輸卵管流產(chǎn)或破裂,妊娠囊種植腹腔。腹腔妊娠并發(fā)癥發(fā)生率和死亡率均高,死亡的風險是輸卵管妊娠的7~8倍,是宮內(nèi)妊娠的90倍[2]。早期腹膜后妊娠癥狀不典型,易被誤診為一般異位妊娠。因此,術(shù)前診斷部位不明確者,要擴大檢查范圍,一旦診斷為腹腔妊娠,就建議手術(shù)干預。根據(jù)手術(shù)中發(fā)現(xiàn)病灶位于腹膜后及術(shù)后病理才得以確診。主要以手術(shù)治療為主(備血要充足),以明確診斷,清除妊娠物及血腫和止血;也有報道保守治療成功的病例[3]。保守治療適用于:血HCG值不高,無內(nèi)出血且病情穩(wěn)定的患者或手術(shù)無法徹底清除異位妊娠灶的患者或作為補充治療抑制殘存的滋養(yǎng)細胞增生,減少持續(xù)性宮外孕的發(fā)生。藥物首選MTX[4]。

    腹腔妊娠指受精卵直接種植于腹膜、腸系膜、大網(wǎng)膜等處。腹腔妊娠診斷標準為:(1)雙側(cè)輸卵管和卵巢均正常,無近期妊娠的證據(jù);(2)無子宮腹膜瘺形成;(3)妊娠只存在于腹腔內(nèi),無輸卵管妊娠等的可能性[5]。本患者符合上述標準,是腹腔妊娠的特殊類型—原發(fā)性腹膜后妊娠。其受精卵著床途徑推測有:(1)輸卵管妊娠流產(chǎn)或破裂后仍然具有活性的滋養(yǎng)細胞脫落到腹腔并著床在后腹膜表面生長,因腹腔腸袢擠壓,使孕卵向腹膜后種植并侵蝕其周圍的血管,常形成腹膜后血腫;(2)孕卵經(jīng)血管淋巴管轉(zhuǎn)移至腹膜后種植生長,孕卵周圍淋巴有蛻膜組織。這可能與婦科惡性腫瘤,如滋養(yǎng)細胞腫瘤的血行轉(zhuǎn)移和宮頸癌、子宮內(nèi)膜癌淋巴轉(zhuǎn)移類似[3-7]。

    經(jīng)驗與教訓:特殊部位的妊娠臨床上少見,在術(shù)前診斷比較困難,臨床癥狀體征多數(shù)不典型,有多次人工流產(chǎn)史、多次異位妊娠史、有試管嬰兒手術(shù)史等具備腹膜后妊娠的多項高危因素的患者應該警惕[6],如HCG高,而超聲提示子宮內(nèi)及盆腔未發(fā)現(xiàn)妊娠囊或妊娠腫物,應盡量擴大掃查范圍,或行CT全腹部掃描,必要時行腹腔鏡探查以明確診斷,以免延誤診治,危及生命,如果異位妊娠部位診斷不清而行剖腹探查手術(shù),盆腔未見明顯的異位妊娠病灶,應擴大探查,不能輕易放棄手術(shù),以免延誤診治,引起醫(yī)療糾紛[7-8]。

    [1]Bouyer J,Coste J,F(xiàn)ernandez H,et al.Sites of EP:a 10-year population-based study of 1800 cases[J].Hum Reprod,2002,17:3224-3230.

    [2]Fish B,Peled Y,Kaplan B.Zeri abdominal pregnancy followinginvitro fertilization in a patient with previous bilateral salpingectomy[J].Obstet Gynecol,1996,88:643-644.

    [3]李理,張彩,李婕,等.后腹膜異位妊娠1例并文獻復習[J].現(xiàn)代婦產(chǎn)科進展,2006,15(4):316.

    [4]Lazarow L.A rare case of a retroperitoneally situated extrauterine pregnancy[J].Akush Ginekol,1993,32:40-41.

    [5]胡明華,翁媛英.腹膜后異位妊娠一例[J].中華婦產(chǎn)科雜志,2010,45(11):879.

    [6]賈海軍,曾維曦,王慶一,等.IVF-ET術(shù)后原發(fā)性腹膜后妊娠一例及文獻復習[J].醫(yī)學信息:上旬刊,2011,24(14):4788.

    [7]黃學惠,敬曉濤,顧林莉.腹膜后妊娠1例報道[J].昆明醫(yī)學院學報,2006,27(4):151-152.

    [8] 陳羽.腹膜后妊娠 1例[J].中國實用婦科與產(chǎn)科雜志,2011,27(11):876.

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