齊 穎 夏志偉 徐志潔 王 琨 段麗萍 葛 穎 (北京大學(xué)第三醫(yī)院消化科,北京 100191)
老年胃食管反流病患者的長(zhǎng)期預(yù)后及影響因素
齊 穎 夏志偉 徐志潔 王 琨 段麗萍 葛 穎 (北京大學(xué)第三醫(yī)院消化科,北京 100191)
目的隨訪分析老年胃食管反流病患者遠(yuǎn)期預(yù)后及其影響因素。方法對(duì)接受胃鏡及24 h食管pH監(jiān)測(cè)的患者進(jìn)行問卷調(diào)查,在初診時(shí)及1年后分別進(jìn)行調(diào)查。調(diào)查內(nèi)容為患者在初診前3個(gè)月內(nèi)和隨訪前3個(gè)月內(nèi)的反流癥狀發(fā)作頻率和嚴(yán)重程度,并調(diào)查維持治療情況。結(jié)果①老年組嚴(yán)重食管炎所占比例明顯高于非老年組(6.5%Vs0.9%,P<0.05)。②24 h食管pH監(jiān)測(cè)顯示:老年組中pH≤4大于5 min的次數(shù)明顯多于非老年組(P<0.05),癥狀指數(shù)明顯高于后者(P<0.05)。③隨訪期間,老年組持續(xù)用藥的比例顯著高于非老年組(P=0.002);以PPI為主要治療的患者多于后者(P=0.04);其癥狀積分與24 h食管pH監(jiān)測(cè)的多項(xiàng)指標(biāo)正相關(guān)(P<0.05)。結(jié)論老年患者更易出現(xiàn)嚴(yán)重食管黏膜損傷,其食管酸反流嚴(yán)重程度重,癥狀與病理性酸反流的相關(guān)性高;更需要長(zhǎng)期維持藥物治療,且更需要較強(qiáng)的抑酸治療。
胃食管反流病;臨床特征;治療;遠(yuǎn)期癥狀
胃食管反流病(GERD)是一種慢性、復(fù)發(fā)性疾病,其患病率隨年齡上升而有增加趨勢(shì),由于多數(shù)患者癥狀反復(fù)發(fā)作,長(zhǎng)期用藥。對(duì)患者的生活質(zhì)量構(gòu)成明顯的負(fù)面影響,且導(dǎo)致沉重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。與中青年GERD患者相比,老年患者的治療效果受多種復(fù)雜因素的影響。因此,對(duì)老年GERD患者的診治具有其特殊性。本文旨在通過(guò)對(duì)GERD患者的隨訪,分析老年患者的治療特點(diǎn)和預(yù)后相關(guān)因素。
1.1 研究對(duì)象 2003年10月至2007年1月間,因反酸、胃灼痛、胸骨后疼痛、腹脹、上腹痛上腹不適等上消化道癥狀就診于北京大學(xué)第三臨床醫(yī)院門診的患者。年齡>18歲。排除以下疾病患者:消化性潰瘍、消化道腫瘤、消化道手術(shù)史者及其他消化道器質(zhì)性疾病;糖尿病、冠心病、結(jié)締組織病以及其他嚴(yán)重內(nèi)科疾病。
1.2 研究方法
1.2.1 分組 老年組:初診時(shí)年齡≥60歲;非老年組:初診時(shí)年齡<60歲。
1.2.2 初診時(shí)檢查 患者按就診順序,按臨床需求進(jìn)行胃鏡檢查。反流性食管炎(RE)分級(jí)按洛杉磯分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)分A、B、C、D共4級(jí)。
1.2.3 24 h食管pH值監(jiān)測(cè)操作 所有入組患者均接受檢查。采用上消化道24 h動(dòng)態(tài)pH監(jiān)測(cè)儀(HYW-2型,北京長(zhǎng)安漢德森公司),單晶銻電極。隔夜空腹經(jīng)鼻插入電極導(dǎo)管,下食管監(jiān)測(cè)點(diǎn)位于距下食管括約肌上5 cm處,連續(xù)監(jiān)測(cè)24 h。監(jiān)測(cè)期間進(jìn)清淡易消化飲食。監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)導(dǎo)入計(jì)算機(jī)經(jīng)專門分析軟件分析結(jié)果。
1.2.4 問卷調(diào)查 初診是由醫(yī)師詢問并填寫癥狀問卷,分別調(diào)查反酸、胃灼痛、胸骨后疼痛、腹脹、上腹痛等16個(gè)癥狀在初診前3個(gè)月發(fā)生情況。1年后對(duì)患者再次用同樣的問卷進(jìn)行調(diào)查。以反酸、胃灼痛和胸骨后疼痛作為主要評(píng)分癥狀。隨訪間隔最短1年。隨訪時(shí)問卷中包括患者此前3個(gè)月內(nèi)治療情況,分為不用藥、間斷用藥和持續(xù)用藥組(長(zhǎng)期規(guī)律性用藥治療);藥物種類分為H2受體拮抗劑(H2RA)和(或)促動(dòng)力藥、質(zhì)子泵抑制劑(PPI)和(或)促動(dòng)力藥、其他〔包括促動(dòng)力藥和(或)抗酸劑和(或)黏膜保護(hù)劑和(或)中藥〕。
1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 數(shù)據(jù)錄入SPSS13.0統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)量資料以±s表達(dá),計(jì)數(shù)資料以中位數(shù)表達(dá),正態(tài)分布的計(jì)量資料采用t檢驗(yàn),非正態(tài)分布的計(jì)量資料和計(jì)數(shù)資料采用秩和檢驗(yàn),率的比較采用χ2檢驗(yàn)。相關(guān)性檢驗(yàn)采用線性相關(guān)分析。
2.1 患者一般情況 共完成隨訪167例,平均隨訪時(shí)間17.6±5.1(12~37)個(gè)月,男86例,女81例,平均年齡51.9±14.8(22~80)歲,老年組患者62例,非老年組患者105例?;颊咂骄w重超重。老年組胸圍/腰圍小于非老年組(t=-2.029,P <0.05)。兩組間性別比例、平均 BMI、超重(BMI>24 kg/m2)和肥胖(BMI>28 kg/m2)的比例均無(wú)顯著性差異(見表1)。初診時(shí)老年組和非老年組間各種反流癥狀比例、初診及隨訪時(shí)的癥狀積分均無(wú)顯著性差異。
表1 老年組和非老年組間一般情況比較〔n(%)〕
2.2 胃鏡檢查結(jié)果 兩組患者的RE及非糜爛性胃食管反流病(NERD)的構(gòu)成比無(wú)顯著性差異。老年組RE所占比例和非老年組相比(27.4%vs 19.0%)無(wú)顯著性差異,但RE(LA-D級(jí))所占比例明顯高于后者(6.5%vs 0.9%,P<0.05)。兩組間合并食管裂孔疝的比例和幽門螺桿菌陽(yáng)性率均無(wú)顯著性差異。
2.3 24 h食管pH監(jiān)測(cè)顯示,老年組24 h pH≤4大于5min的次數(shù)明顯多于非老年組(8.9±11.0 vs 5.6±7.8,P<0.05)。癥狀指數(shù)明顯高于后組(59.4±42.1 vs 43.1±44.3,P<0.05)。兩組中,RE組的監(jiān)測(cè)陽(yáng)性率、NERD組的監(jiān)測(cè)陽(yáng)性率以及輕、中、重度反流者所占的比例均無(wú)顯著性差異。但老年組中pH監(jiān)測(cè)異?;颊叩陌Y狀指數(shù)陽(yáng)性率明顯高于非老年組(除外29例監(jiān)測(cè)期間無(wú)癥狀者,60.7%vs 35.4%,P=0.003)。兩組間余反流指標(biāo)相比差異無(wú)顯著性。
2.4 不同年齡組GERD患者的長(zhǎng)期癥狀隨訪
2.4.1 隨訪情況 平均隨訪時(shí)間17.6±5.1(12~37)個(gè)月。隨訪時(shí)所有患者中53.3%(89/167)癥狀消失,28.1%(47/167)癥狀好轉(zhuǎn),18.6%(31/167)癥狀無(wú)改善。兩組間隨訪時(shí)癥狀消失、好轉(zhuǎn)、無(wú)改善的構(gòu)成比例以及隨訪時(shí)癥狀積分均無(wú)顯著性差異,老年組持續(xù)用藥者癥狀消失者率高于非老年組(15/62 vs 11/105,P <0.05)。
2.4.2 維持治療情況 老年組中非藥物治療者13例,間斷用藥21例,持續(xù)用藥28例;非老年組中非藥物治療者34例,間斷用藥48例,持續(xù)用藥23例。兩組間非藥物治療的比例無(wú)顯著性差異,但老年組持續(xù)用藥的比例(28/62,45.2%)顯著高于非老年組(23/105,21.9%)(χ2=9.939,P=0.002)。老年組中以PPI為主要治療的患者多于非老年組(24/49 vs 26/71)(χ2=3.615,P=0.04),以H2RA為主要治療 (16/49 vs 22/71)和其他藥物治療(9/49 vs 23/71)的比例在兩組間無(wú)顯著性差異。
2.4.3 相關(guān)性分析 見表2,老年組(r=0.215,P<0.05)和非老年組(r=0.365,P<0.001)的隨訪時(shí)癥狀積分均與初診時(shí)癥狀積分呈正相關(guān);老年組隨訪時(shí)癥狀積分與24 h pH監(jiān)測(cè)中的多項(xiàng)指標(biāo)均呈正相關(guān)(P<0.05),而非老年組隨訪時(shí)癥狀積分與各項(xiàng)反流指標(biāo)均無(wú)顯著相關(guān)性。此外,老年組隨訪時(shí)癥狀積分與BMI趨向于正相關(guān)(r=0.224,P=0.086)。兩組中年齡、胸圍與腰圍之比、pH≤4的總次數(shù)、pH≤4持續(xù)5 min以上的次數(shù)與隨訪時(shí)癥狀積分均無(wú)顯著性相關(guān)。
表2 老年組和非老年組隨訪時(shí)癥狀積分相關(guān)因素的比較
研究顯示,RE患病率隨年齡上升而有增加趨勢(shì)〔1〕。目前社會(huì)的人口逐漸趨向老齡化,而老年人群存在其他臟器并發(fā)癥的機(jī)會(huì)較多,GERD不僅影響老年人的生活質(zhì)量,也會(huì)影響患者對(duì)其他疾病治療的聯(lián)合用藥〔2〕。因此,認(rèn)真探討老年胃食管反流病的臨床特點(diǎn)及遠(yuǎn)期預(yù)后對(duì)指導(dǎo)臨床實(shí)踐有重要意義。
本研究說(shuō)明老年患者更趨于向心性肥胖體型。肥胖是GERD的發(fā)病高危因素之一〔3〕,而向心性肥胖會(huì)對(duì)胸腹腔壓力梯度造成明顯影響,對(duì)膈和膈裂孔周圍結(jié)構(gòu)的影響也更大,下食管括約肌高壓帶較短,周圍結(jié)構(gòu)對(duì)下食管括約肌的支持被削弱。本文的分析進(jìn)一步顯示,老年組隨訪時(shí)癥狀積分與BMI趨向于正相關(guān),提示老年肥胖者趨向于長(zhǎng)期存在反流相關(guān)癥狀。
在RE和NERD的構(gòu)成比方面,老年組和非老年組并無(wú)顯著性差異,但老年組重度RE的比例明顯高于非老年組。食管酸檢測(cè)表明,老年組患者食管酸反流總次數(shù)并不多于非老年患者,但長(zhǎng)反流的次數(shù)明顯多于后者。該項(xiàng)指標(biāo)代表的是食管對(duì)酸反流的廓清能力。由于老年患者的食管酸廓清能力較差,反流物較長(zhǎng)時(shí)間滯留于食管內(nèi),從而導(dǎo)致更為嚴(yán)重的食管黏膜損傷,這與以往的研究結(jié)果相同〔4,5〕。
從老年患者的食管運(yùn)動(dòng)特點(diǎn)看,其反流嚴(yán)重程度應(yīng)重于非老年人,但許多研究發(fā)現(xiàn)酸反流程度的差異并不突出,其原因一方面是可能存在非酸反流的問題,24 h食管pH監(jiān)測(cè)難以發(fā)現(xiàn)。研究表明〔6〕等發(fā)現(xiàn)食管同時(shí)暴露于酸及十二指腸胃食管反流是最常見的反流模式,大部分(95%的BE患者及79%的GERD患者)的反流均為胃、十二指腸混合反流;有并發(fā)癥的BE患者的胃內(nèi)、食管內(nèi)膽汁濃度均較無(wú)并發(fā)癥的BE組為高,此兩組又較食管炎組及對(duì)照組更高。老年人混合反流的發(fā)生率高于青壯年組。本研究的結(jié)果提示還存在另一個(gè)可能的原因,即老年患者胃體萎縮嚴(yán)重,胃酸分泌可能相對(duì)低下。本研究提示更多的老年GERD患者可能存在胃內(nèi)低酸狀態(tài),其胃食管反流內(nèi)容物更容易表現(xiàn)為非酸性或弱酸性。如采用食管阻抗監(jiān)測(cè)則有可能發(fā)現(xiàn)差異。
GERD是一種慢性疾病,近半數(shù)患者存在長(zhǎng)期的癥狀,多數(shù)患者需要藥物治療,其中大多數(shù)患者可通過(guò)藥物治療使胃食管反流癥狀緩解〔7〕。本研究說(shuō)明,治療后老年和非老年患者的癥狀控制情況相似,多數(shù)患者可以達(dá)到癥狀的基本控制。本研究中并未對(duì)患者的維持治療方式進(jìn)行干預(yù),患者對(duì)治療的需求主要根據(jù)癥狀的變化情況,結(jié)果代表的是患者的自然病史。由于老年GERD患者的食管黏膜損害及并發(fā)癥更嚴(yán)重,癥狀與酸反流相關(guān)性較高,更需要積極的抑酸治療,且更需要維持用藥。
本研究提示老年人的GERD癥狀與酸反流的相關(guān)性更高,隨訪時(shí)癥狀積分均與初診時(shí)癥狀積分呈正相關(guān),提示初診時(shí)癥狀重者更易有遠(yuǎn)期癥狀,且在非老年人群中更為明顯。老年組中酸暴露嚴(yán)重者更易有遠(yuǎn)期癥狀,而在非老年組未發(fā)現(xiàn)此特點(diǎn),提示二者的癥狀發(fā)生機(jī)制可能存在差異。以往少有研究對(duì)此進(jìn)行分析。如初診時(shí)對(duì)老年患者進(jìn)行全面評(píng)價(jià),則有可能對(duì)其進(jìn)行遠(yuǎn)期預(yù)后的評(píng)估。
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1005-9202(2013)05-1057-03;
10.3969/j.issn.1005-9202.2013.05.033
夏志偉(1964-),女,博士,主任醫(yī)師,主要從事胃腸道功能性疾病及動(dòng)力障礙性疾病研究。
齊 穎(1974-),女,主治醫(yī)師,碩士,主要從事胃腸道功能性疾病及動(dòng)力障礙性疾病研究。
〔2011-12-06收稿 2012-03-14修回〕
(編輯 曹夢(mèng)園)