類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎的診斷與治療

何向東

類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎的診斷與治療

何向東

類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎是一種病因不明的以關(guān)節(jié)組織慢性炎癥性病變?yōu)橹饕憩F(xiàn)的自身免疫性疾病。

類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎；診斷；治療

類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎特征性的癥狀是以對(duì)稱性、多個(gè)周圍性關(guān)節(jié)的慢性炎癥性疾病, 主要臨床表現(xiàn)為受累關(guān)節(jié)疼痛、腫脹、功能下降, 病變持續(xù)、反復(fù)發(fā)作［1］。病理改變以侵蝕性滑膜炎為特征, 通常造成關(guān)節(jié)破壞, 有些患者還有關(guān)節(jié)外多系統(tǒng)受累的表現(xiàn)。

1 病因和發(fā)病機(jī)制

病因和發(fā)病機(jī)制尚未完全闡明, 目前認(rèn)為本病為多種因素誘發(fā)機(jī)體的自身免疫反應(yīng)而致病。

1.1 遺傳因素 流行病學(xué)調(diào)查顯示RA的家族中RA的發(fā)病率約15%, 同卵雙生發(fā)病率比健康人群家族中高2～10倍, 同卵雙生子發(fā)病率為21%～32%, 高于異卵雙生子(9%), 上述均提示RA的發(fā)病有一定的遺傳傾向。

1.2 感染因素 至今尚無證據(jù)證實(shí)有導(dǎo)致RA的直接感染因子, 支原體、白喉?xiàng)U菌、鏈球菌、結(jié)核桿菌、臣細(xì)胞病毒等都曾被認(rèn)為是引起RA的病原體,但無流行病學(xué)的可靠證據(jù)支持。據(jù)報(bào)道, 在RA患者血、滑液、滑膜中未測到過EB病毒的DNA, 但是, 在80%RA患者的血清中檢出高滴度的抗EB病毒抗體,提示EB病毒感染可導(dǎo)致自身免疫功能的調(diào)節(jié)紊亂。

類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎最基本的病理改變是滑膜炎, 其產(chǎn)生的機(jī)制是機(jī)體對(duì)抗原刺激產(chǎn)生免疫反應(yīng)的結(jié)果。

2 臨床表現(xiàn)

多數(shù)起病緩慢, 多有前驅(qū)期表現(xiàn), 即在出現(xiàn)明顯關(guān)節(jié)癥狀前數(shù)周或數(shù)月可有全身不適、乏力、低熱、體重減輕、食欲減退、手足麻木等全身癥狀。

2.1 關(guān)節(jié)表現(xiàn) 典型患者表現(xiàn)為對(duì)稱性多關(guān)節(jié)炎。主要表現(xiàn)為關(guān)節(jié)的晨僵、疼痛與壓痛、腫脹、畸形和功能障礙。

2.2 關(guān)節(jié)外表現(xiàn) ①類風(fēng)濕結(jié)節(jié)20%～30%的RA患者有類風(fēng)濕結(jié)節(jié), 是本病較特異的皮膚表現(xiàn), 多見于晚期, 好發(fā)于關(guān)節(jié)隆突部位和經(jīng)常受壓的部位, 其大小不一, 直徑由數(shù)毫米至數(shù)厘米, 質(zhì)硬無壓痛, 對(duì)稱性分布, 它的存在常提示病情活動(dòng)。②類風(fēng)濕性血管炎可出現(xiàn)在患者的任何一個(gè)系統(tǒng)。體格檢查可見甲床下或指端出現(xiàn)小點(diǎn)狀或丘疹狀棕色小結(jié)節(jié)狀淤點(diǎn)。少數(shù)患者可出現(xiàn)局部組織的缺血性壞死, 如腸壞死、心肌梗死、腦血管壞死以及栓塞。

3 診斷

國際上普遍采用美國風(fēng)濕病協(xié)會(huì)1987年修訂的診斷標(biāo)準(zhǔn), 具備下述七項(xiàng)中的四項(xiàng)者, 即可診斷為類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎：①每日晨僵至少1 h, 病程至少6周；②3個(gè)或3個(gè)以上的關(guān)節(jié)腫, 病程至少6周；③腕、掌指、近端指間關(guān)節(jié)腫, 病程至少6用；④對(duì)稱性關(guān)節(jié)腫脹, 病程至少6周；⑤皮下結(jié)節(jié)；⑥手X射線片改變(至少有骨質(zhì)疏松和關(guān)節(jié)間隙的狹窄)；⑦類風(fēng)濕因子陽性(滴度>1：32)。

4 治療

由于本病的病因及發(fā)病機(jī)制至今未明, 目前臨床上缺乏根治和預(yù)防本病的特效藥物。臨床治療的目的是緩解關(guān)節(jié)疼痛和關(guān)節(jié)外的癥狀, 控制關(guān)節(jié)炎癥的發(fā)展, 防止和減少關(guān)節(jié)破壞, 盡可能維護(hù)關(guān)節(jié)的功能, 促進(jìn)已破壞的關(guān)節(jié)骨的修復(fù), 延緩病情進(jìn)展,減少殘疾發(fā)生, 改善患者的生活質(zhì)量。

4.1 一般性治療 合理飲食, 給予高蛋白、高維生素和易消化飲食。急性期或伴發(fā)熱以及內(nèi)臟受累的患者應(yīng)以臥床休息為主, 關(guān)節(jié)制動(dòng), 并保持關(guān)節(jié)于功能位。緩解期應(yīng)適當(dāng)活動(dòng)和鍛煉, 以防止肌肉萎縮、關(guān)節(jié)強(qiáng)直和關(guān)節(jié)廢用, 促進(jìn)關(guān)節(jié)功能恢復(fù)。

4.2 藥物治療

4.2.1 非甾體抗炎藥是治療本病的常用藥物, 這類藥物雖具有止痛和抗炎作用, 但不能改變疾病進(jìn)程或阻止關(guān)節(jié)破壞, 因此不能單獨(dú)用于RA的治療。必須與其他控制病情的抗風(fēng)濕藥物同時(shí)應(yīng)用, 目前常用的有：①阿司匹林0.6～1.0 g口服, 3～4次/d；②吲哚美辛25～50 mg口服, 3次/d；③布洛芬0.3～0.6 g口服, 3～4次/d；④芬必得(布洛芬緩釋劑)0.33 g 口服, 2次/d；⑤雙氯芬酸25 mg口服, 2次/d。

4.2.2 糖皮質(zhì)激素 本藥適用于關(guān)節(jié)外癥狀及關(guān)節(jié)炎明顯或急性發(fā)作者。常用量30～40 mg/d, 癥狀控制后遞減, 以10 mg/d維持治療。

4.3 外科手術(shù)治療 包括關(guān)節(jié)置換和滑膜切除術(shù)。對(duì)于疼痛無法耐受, 關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍受限以及因關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)破壞導(dǎo)致失去關(guān)節(jié)功能者考慮手術(shù)治療。

5 預(yù)后

10%～20%在1～2年間發(fā)展成嚴(yán)重殘疾, 約10%患者在短期發(fā)作后可以自行緩解, 不遺留后遺癥, 早期能得到及時(shí)治療, 可使80%患者病情緩解。RF、HLA-DR4陰性的患者預(yù)后較好。

［1］劉亞軍,趙倩.中西醫(yī)結(jié)合治療類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎優(yōu)勢分析.中國社區(qū)醫(yī)師(綜合版), 2006,8(20):8.

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1674-9308(2013)03-0018-02

10.3969/J.ISSN.1674-9308.2013.03.010

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