面向農(nóng)村服務(wù)的臨床醫(yī)學(xué)(鄉(xiāng)村醫(yī)生)專業(yè)實(shí)訓(xùn)課程建設(shè)

白 純，陳 芳，許有華，方 偉

(天津醫(yī)學(xué)高等?？茖W(xué)校，天津 300222)

2011年7月《國務(wù)院辦公廳關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)鄉(xiāng)村醫(yī)生隊(duì)伍建設(shè)的指導(dǎo)意見》中明確指出“要加強(qiáng)鄉(xiāng)村醫(yī)生后備力量建設(shè)。要制定優(yōu)惠政策，吸引執(zhí)業(yè)(助理)醫(yī)師和醫(yī)學(xué)院校畢業(yè)生到村衛(wèi)生室工作。積極做好鄉(xiāng)村醫(yī)生隊(duì)伍建設(shè)?！碑?dāng)前，我國農(nóng)村正處于城鎮(zhèn)化和現(xiàn)代化發(fā)展進(jìn)程之中，農(nóng)村地區(qū)正發(fā)生著翻天覆地的改變，作為醫(yī)學(xué)類高職院校需要主動承擔(dān)這一特定的歷史使命，促進(jìn)社會公平與長期穩(wěn)定。

為落實(shí)國家《教育規(guī)劃綱要》“發(fā)展面向農(nóng)村的職業(yè)教育”方面出臺的重要政策[1]。天津醫(yī)學(xué)高等?？茖W(xué)校在示范校建設(shè)期間(2009年-2011年)，針對天津市鄉(xiāng)村醫(yī)生隊(duì)伍的現(xiàn)狀及農(nóng)村社區(qū)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)進(jìn)行調(diào)研。490名鄉(xiāng)村醫(yī)生參與問卷調(diào)查，回收有效問卷481份。結(jié)果顯示:有50%的鄉(xiāng)村醫(yī)生為中專及以下學(xué)歷，14%的鄉(xiāng)村醫(yī)生無醫(yī)學(xué)學(xué)歷，29%為大專學(xué)歷，7%為本科學(xué)歷，僅有2%的從業(yè)者擁有執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師資格。由此可見，臨床醫(yī)學(xué)(鄉(xiāng)村醫(yī)生)專業(yè)的建設(shè)具有較大的需求及發(fā)展空間。

一、崗位群定位

臨床醫(yī)學(xué)(鄉(xiāng)村醫(yī)生)專業(yè)建設(shè)堅(jiān)持面向農(nóng)村、面向基層的專業(yè)建設(shè)方向。校院合作，以就業(yè)為導(dǎo)向，以滿足農(nóng)村公共衛(wèi)生和基本醫(yī)療服務(wù)需求為理念。人才培養(yǎng)模式的定位面向農(nóng)村，辦學(xué)方向與服務(wù)天津區(qū)縣農(nóng)村及周邊地區(qū)經(jīng)濟(jì)發(fā)展需求緊密結(jié)合，旨在培養(yǎng)農(nóng)村基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)用型醫(yī)學(xué)適宜人才。崗位定位在農(nóng)村鎮(zhèn)級醫(yī)院以及村級衛(wèi)生所，從事醫(yī)療、預(yù)防、保健及康復(fù)工作。再加上大多數(shù)學(xué)生來自農(nóng)村，對農(nóng)村環(huán)境較為熟悉。專業(yè)特色定位在“面向農(nóng)村”是符合地方經(jīng)濟(jì)發(fā)展需求的。

二、職業(yè)能力培養(yǎng)是關(guān)鍵

職業(yè)教育強(qiáng)調(diào)能力的培養(yǎng)。進(jìn)行基于鄉(xiāng)村醫(yī)生工作過程的實(shí)踐課程改革，畢業(yè)后與執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師培訓(xùn)合理銜接，以滿足鄉(xiāng)村醫(yī)生人才培養(yǎng)的需要。根據(jù)崗位工作任務(wù)，確定職業(yè)核心能力，形成相應(yīng)的學(xué)習(xí)領(lǐng)域，同時(shí)將執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師資格考試要求融入課程相關(guān)內(nèi)容，構(gòu)建具備“三種能力”、勝任“兩類工作”、強(qiáng)化“一個(gè)培養(yǎng)”的“321”實(shí)踐課程體系;“三種能力”即培養(yǎng)學(xué)生處理農(nóng)村臨床常見病、多發(fā)病;及時(shí)診斷、早期處理重大傳染病、危重急癥;對常見致殘疾病進(jìn)行康復(fù)治療及管理的“三種能力”;勝任農(nóng)村計(jì)劃生育技術(shù)指導(dǎo)工作、健康教育的“兩類工作”;強(qiáng)化對農(nóng)村環(huán)境污染、農(nóng)藥中毒、人畜共患病、鄉(xiāng)鎮(zhèn)企業(yè)職業(yè)病等預(yù)防控制方法的“一個(gè)培養(yǎng)”;以達(dá)到提高學(xué)生崗位核心能力的目的。

三、實(shí)踐課程設(shè)計(jì)與實(shí)施

臨床醫(yī)學(xué)(鄉(xiāng)村醫(yī)生)專業(yè)建設(shè)按照?？茖哟?、農(nóng)村實(shí)用型衛(wèi)生人才培養(yǎng)目標(biāo)要求，根據(jù)“新農(nóng)合”、“新醫(yī)改方案”的實(shí)施政策和對農(nóng)村衛(wèi)生人員的素質(zhì)、知識與能力的要求為依據(jù)，以專業(yè)的針對性和實(shí)用性為主線，淡化以學(xué)科為本位的課程設(shè)置，刪繁就簡、突出重點(diǎn)，優(yōu)化重組構(gòu)建了實(shí)踐課程體系。

(一)實(shí)踐課程設(shè)計(jì)思路。

實(shí)踐課程設(shè)置打破了學(xué)科界限，教學(xué)內(nèi)容的設(shè)置突出職業(yè)的定向性和實(shí)用性。將內(nèi)、外科以系統(tǒng)疾病為中心進(jìn)行課程重組，刪除基層不開展的外科手術(shù)內(nèi)容，融合內(nèi)、外科同一疾病在診斷、治療上的內(nèi)容;突出預(yù)防保健、社區(qū)康復(fù)和急救技術(shù)，以適應(yīng)基層衛(wèi)生工作的需要;強(qiáng)調(diào)知識結(jié)構(gòu)的合理銜接，首次將安全、有效、廉價(jià)、方便的衛(wèi)生適宜技術(shù)納入學(xué)歷教育之中;增加了臨床綜合技能實(shí)訓(xùn)及考評內(nèi)容。

實(shí)踐教學(xué)過程滲透執(zhí)業(yè)準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)，培養(yǎng)執(zhí)業(yè)思維。以臨床工作為核心，按照“崗位引領(lǐng)，強(qiáng)化技能”的改革原則，逐步構(gòu)建“臨床基本技能訓(xùn)練單向及綜合實(shí)訓(xùn)”、“仿真模擬教學(xué)”、“臨床教學(xué)實(shí)習(xí)”、“畢業(yè)實(shí)習(xí)、三站式技能考核”四大環(huán)節(jié)組成的臨床實(shí)踐教學(xué)新體系。

(二)臨床綜合實(shí)訓(xùn)項(xiàng)目開發(fā)。

通過開發(fā)臨床綜合實(shí)訓(xùn)項(xiàng)目，強(qiáng)化醫(yī)學(xué)生的動手能力，遵循職業(yè)教育特征。實(shí)訓(xùn)教學(xué)過程:教師提出問題→學(xué)生查閱相關(guān)資料，課外閱讀→課堂異質(zhì)分組(4-6人/組)→討論、情境模擬(如外科換藥)、角色扮演(如大葉性肺炎病人體格檢查)、教學(xué)游戲、演講、課件展示等→師生觀摩、共同點(diǎn)評;最終把所學(xué)知識內(nèi)化為個(gè)人的能力與綜合素質(zhì)。

(三)實(shí)踐教學(xué)與職業(yè)技能鑒定的有效銜接。

近幾年來，針對農(nóng)村常見致殘疾病進(jìn)行康復(fù)治療的需要，鼓勵臨床醫(yī)學(xué)(鄉(xiāng)村醫(yī)生)專業(yè)學(xué)生考取“高級按摩師”資格證書，通過率為97.5%。大三期間，組織臨床醫(yī)學(xué)(鄉(xiāng)村醫(yī)生)專業(yè)學(xué)生參與具有社會公益性質(zhì)的醫(yī)學(xué)救援培訓(xùn)，有效地將醫(yī)學(xué)知識靈活的運(yùn)用到實(shí)踐中來，學(xué)生在掌握了急救技術(shù)和緊急救援技能的同時(shí)獲得“基礎(chǔ)災(zāi)害醫(yī)學(xué)救援”證書。在校期間，根據(jù)崗位需要和學(xué)生個(gè)人意愿，鼓勵學(xué)生取得較多的資格證書，培養(yǎng)具有一專多能的醫(yī)學(xué)人才。

(四)實(shí)踐課程評價(jià)體系。

教學(xué)改革是否成功，需要建立一套完善、可行的評價(jià)體系。指標(biāo)體系中既要有形成性評價(jià)，又要有終結(jié)性評價(jià);這是衡量教學(xué)改革成敗的關(guān)鍵所在[2]。臨床綜合實(shí)訓(xùn)項(xiàng)目采用任務(wù)考核:由學(xué)生項(xiàng)目組自我評價(jià)(占10%)、臨床技能操作評價(jià)(占50%)、病例背景知識問答(占20%)和病例規(guī)范化書寫(占20%)四部分組成。

執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師考核內(nèi)容占據(jù)實(shí)踐課程考核的一定比例，實(shí)習(xí)前及畢業(yè)前進(jìn)行三站式臨床技能考核。第一站:病史采集與病例分析(根據(jù)主訴，要求在20min內(nèi)詢問病人的現(xiàn)病史和相關(guān)病史;給予病史資料，提出診斷、診斷依據(jù)、鑒別診斷、進(jìn)一步檢查與治療原則);第二站:技能操作(隨機(jī)抽取2項(xiàng)體格檢查和1項(xiàng)基本操作技術(shù));第三站:輔助檢查結(jié)果(隨機(jī)抽取心電圖、X線片、檢驗(yàn)報(bào)告單各1份，判讀檢查結(jié)果)。

(五)實(shí)踐教學(xué)與職業(yè)技能鑒定接軌對畢業(yè)生就業(yè)的促進(jìn)作用。

畢業(yè)后繼續(xù)教育作為學(xué)校教育的進(jìn)一步延伸，天津醫(yī)學(xué)高等?？茖W(xué)校發(fā)揮天津市衛(wèi)生行業(yè)培訓(xùn)和繼續(xù)教育中心的功能，面向臨床醫(yī)學(xué)(鄉(xiāng)村醫(yī)生)專業(yè)提供執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師的理論和臨床技能培訓(xùn)，以期順利通過執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試，增加就業(yè)機(jī)會;其次為畢業(yè)后能夠適應(yīng)鄉(xiāng)村醫(yī)生工作的需要，使其盡快進(jìn)入角色。后者是畢業(yè)后醫(yī)學(xué)再教育的根本目的。按照臨床醫(yī)學(xué)(鄉(xiāng)村醫(yī)生)專業(yè)人才一體化(校內(nèi)教育及畢業(yè)后繼續(xù)培訓(xùn))方案，對2006、2007級畢業(yè)后學(xué)生開展執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師臨床實(shí)踐技能考核培訓(xùn)，同時(shí)天津市衛(wèi)生局有關(guān)部門建立獎勵機(jī)制，促進(jìn)鄉(xiāng)村醫(yī)生執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師取證工作。臨床醫(yī)學(xué)(鄉(xiāng)村醫(yī)生)專業(yè)畢業(yè)生執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師考核通過率得到顯著提高。

四、校內(nèi)仿真，校外縣、鎮(zhèn)、村三層次結(jié)合的實(shí)訓(xùn)基地建設(shè)

(一)校內(nèi)實(shí)訓(xùn)基地建設(shè)。

培養(yǎng)高技能性人才，必須要有實(shí)訓(xùn)教學(xué)條件的支撐，同時(shí)也是完成評價(jià)體系中不可缺少的要素。校內(nèi)實(shí)訓(xùn)基地秉承以學(xué)生能力本位為核心的實(shí)踐教學(xué)理念，在實(shí)踐教學(xué)環(huán)節(jié)注重實(shí)踐技能規(guī)范化操作。臨床技能實(shí)訓(xùn)基地面積1400m2，仿真實(shí)訓(xùn)室24間，通過在各種醫(yī)學(xué)模型進(jìn)行反復(fù)操作練習(xí)，使醫(yī)學(xué)生生能夠熟練掌握操作技能。實(shí)現(xiàn)了專業(yè)理論知識、臨床技能教學(xué)的交叉與融合，貼近了真實(shí)環(huán)境，實(shí)現(xiàn)了“教、學(xué)、做”一體化教學(xué)。

學(xué)校作為國家執(zhí)業(yè)醫(yī)師技能考核基地和國家執(zhí)業(yè)醫(yī)師技能考核考官培訓(xùn)基地(天津地區(qū))，在發(fā)揮天津市衛(wèi)生行業(yè)社會服務(wù)功能的同時(shí)，也為在校醫(yī)學(xué)生們提供了職業(yè)技能鑒定模擬情境。25名校內(nèi)專業(yè)教師參加每年度執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格考試考官工作，促進(jìn)了教師業(yè)務(wù)水平的提高。

(二)校外實(shí)訓(xùn)基地建設(shè)。

實(shí)習(xí)是實(shí)踐教學(xué)中非常重要的一個(gè)環(huán)節(jié)，安排學(xué)生到定向地的縣級醫(yī)院和農(nóng)村社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心參加社會實(shí)踐，實(shí)現(xiàn)與定向職業(yè)技能需求的無縫對接。按照鄉(xiāng)村醫(yī)生崗位需求，在市內(nèi)遴選天津市寶坻區(qū)人民醫(yī)院(縣級)作為臨床醫(yī)學(xué)(鄉(xiāng)村醫(yī)生)專業(yè)教學(xué)、實(shí)習(xí)基地，天津市北辰醫(yī)院作為實(shí)習(xí)基地(縣級)。寶坻區(qū)防病站(縣級)實(shí)習(xí)基地和若干鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院級別及村級衛(wèi)生室級別的實(shí)訓(xùn)基地，安排學(xué)生分別到將來的就業(yè)崗位，即縣級醫(yī)院、縣疾病控制中心、鄉(xiāng)鎮(zhèn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心進(jìn)行臨床頂崗實(shí)習(xí)，與鄉(xiāng)村醫(yī)生實(shí)際工作崗位需求相適應(yīng)。

五、結(jié)束語

總之，醫(yī)學(xué)類高職院校有責(zé)任針對本地區(qū)農(nóng)村制定出合理的醫(yī)學(xué)人才培養(yǎng)模式，真正實(shí)現(xiàn)學(xué)生“學(xué)習(xí)在就業(yè)崗位上，就業(yè)在學(xué)習(xí)環(huán)境中”，為培養(yǎng)農(nóng)村基層醫(yī)療崗位適宜人才打下了堅(jiān)實(shí)的基礎(chǔ)。

[1]教育部關(guān)于全面提高高等職業(yè)教育教學(xué)質(zhì)量的若干意見[Z].教高〔2006〕16 號，2006-11-16.

[2]郭 翠.醫(yī)學(xué)高職教育改革應(yīng)順應(yīng)新型農(nóng)村合作醫(yī)療建設(shè)[J].社區(qū)醫(yī)學(xué)雜志，2008(6):44.