欠發(fā)達地區(qū)醫(yī)學院校公共衛(wèi)生教育改革實踐探索

馬貞玉，鄒云鋒，張志勇，韋 波，楊 莉

(廣西醫(yī)科大學公共衛(wèi)生學院，廣西 南寧 530021)

近年來，我國面臨著諸多公共衛(wèi)生的新挑戰(zhàn)，突發(fā)公共衛(wèi)生事件、慢病負擔、人口老齡化與環(huán)境污染等使社會衛(wèi)生狀況與社會穩(wěn)定受到極大威脅。而欠發(fā)達地區(qū)，如廣西、云南，由于其獨特的地理位置，還面臨著與一些東南亞國家如越南、老撾與緬甸等合作以預防控制新出現(xiàn)的感染性疾病如禽流感、H1N1流感以及HIV/AIDS[1]。實際上，欠發(fā)達地區(qū)比發(fā)達地區(qū)面臨著更多的公共衛(wèi)生問題，但卻只有較少的公共衛(wèi)生專業(yè)人員去處理這些問題。因此，需要通過公共衛(wèi)生教育提高公共衛(wèi)生工作隊伍的能力以進行疾病控制與健康促進工作，同時確保衛(wèi)生系統(tǒng)能提供有效的衛(wèi)生保障服務[2]。

一、我國公共衛(wèi)生教育與公共衛(wèi)生結構現(xiàn)狀

現(xiàn)今公共衛(wèi)生教育系統(tǒng)與結構大部分仍基于50年代開始的前蘇聯(lián)模式[3-5]。大部分由以往的預防醫(yī)學系而發(fā)展起來的公共衛(wèi)生學院，工作隊伍從30到200人不等，而落后地區(qū)較發(fā)達地區(qū)人員數(shù)量要少[6]。預防醫(yī)學或公共衛(wèi)生專業(yè)的學生需要經過5年的學習以獲得學士學位，最后一年在醫(yī)院與疾病預防控制中心(CDC)進行臨床訓練與公共衛(wèi)生實踐。國家與省級CDC有大量高素質的公共衛(wèi)生專家，然而那些在基層工作的公共衛(wèi)生人員尚缺乏基本的教育及培訓。

二、公共衛(wèi)生教育與實踐間的鴻溝

公共衛(wèi)生教育與實踐之間存在巨大的鴻溝，最顯著的問題是理論與實踐的脫節(jié)。造成這種現(xiàn)象有如下幾個原因:

1.公共衛(wèi)生的教育目標與服務部門的期望不同，也就是教育目的不能反映公共衛(wèi)生實踐的需求。很多公共衛(wèi)生學院著重培養(yǎng)研究型的畢業(yè)生，而對公共衛(wèi)生實踐所需的知識與技能關注較少。當然，部分公共衛(wèi)生的畢業(yè)生將從事研究工作，但大部分將最終成為公共衛(wèi)生工作者。因此需要更多多樣化與各種不同的教育項目，如7年制、5年制與3年制以及MPH等[7]，這樣將有助于滿足各種需求，但必須明確不同的教學目標。

2.在課程設置方面，CDC與教育部門之間溝通少。這導致在公共衛(wèi)生課程中缺失了很多CDC工作中需要的基本知識技能，如現(xiàn)場流行病學調查處理、突發(fā)公共衛(wèi)生事件應急管理、疫情網(wǎng)絡直報及實驗室檢測、職業(yè)暴露防護、預防接種副反應處理、“三位一體”結核病防治服務體系建設、基本公共衛(wèi)生服務項目管理等有關技能。

3.很多教師在大學畢業(yè)后直接就在大學中從事教學工作，缺乏足夠的現(xiàn)場工作經驗與實踐技能來支持他們的教學活動[8]。極少數(shù)公共衛(wèi)生學院的教師具有在公共衛(wèi)生職能部門的工作經驗，大部分教師沒有見過鼠疫以及霍亂病人，也沒有參加過嚴重公共衛(wèi)生事件如SARS、H1N1流感等的處理與應對工作，甚至不了解國家最新的公共衛(wèi)生政策。

4.為公共衛(wèi)生學院學生提供實踐與實習的場所非常有限。CDC與公共衛(wèi)生學院的聯(lián)系不如臨床醫(yī)學院與其附屬醫(yī)院的聯(lián)系緊密。在臨床教學中，學生能進行實踐并在課后馬上運用所學的知識與技能，然而公共衛(wèi)生的學生則缺乏這樣的機會。

三、填補鴻溝的機會與思考

1.公共衛(wèi)生教育與實踐的彌合。我國的大學接受教育部的財政支持與管理，其獨立于管理CDC的衛(wèi)生部。大部分在教學機構中的變革只有教育部能完成。公共衛(wèi)生教育和服務部門之間的溝通與合作是成功的關鍵。

教育部要對公共衛(wèi)生實踐的新要求與新需求進行持續(xù)的調查，同時保證在本科公共衛(wèi)生教育項目中，教學與培養(yǎng)具有服務價值并面向實踐，保證畢業(yè)生在基層公共衛(wèi)生機構中能獲得工作經驗。中央與地方政府必須扮演協(xié)調教育與衛(wèi)生部門的角色，并為兩部門之間的交流、意見交換與公共衛(wèi)生教育與實踐的跨部門協(xié)作提供便利。

2.公共衛(wèi)生教育要適應發(fā)展趨勢。新醫(yī)改方針強調了公共衛(wèi)生在基礎衛(wèi)生保健系統(tǒng)中的重要性。公共衛(wèi)生教育的范疇已經不再局限于傳統(tǒng)的傳染病、職業(yè)病和地方病，而是越來越多得涉及到慢病、精神衛(wèi)生、風險評估等領域。同時，疾病預防控制機構的職能也在發(fā)生改變，工作任務和性質從防疫為主轉變?yōu)榧膊】刂坪托l(wèi)生監(jiān)督并重。公共衛(wèi)生教育要適應衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展趨勢，則必須與政府決策機構、公共衛(wèi)生立法機構和公共衛(wèi)生行政機構密切聯(lián)系，這不僅能保證教育與社會實踐需要相結合，也為學生的公共衛(wèi)生實踐提供了基地。

3.加強基層公共衛(wèi)生人才的培養(yǎng)。國家要想建設一支公共衛(wèi)生體系的隊伍，必須培養(yǎng)一支專業(yè)知識牢固，并且“下得去”的隊伍。加強基層公共衛(wèi)生人才隊伍建設應著眼于長遠，結合基層公共衛(wèi)生實際需求，采取學歷教育——MPH、5年制與3年制的公共衛(wèi)生教育是必不可少的;此外結合規(guī)范化培訓、崗位培訓和繼續(xù)醫(yī)學教育等多種途徑的實訓，不斷提高基層公共衛(wèi)生人才的技術能力和水平。

4.推進公共衛(wèi)生教育改革。我國公共衛(wèi)生教育模式必需重新塑形，以反映新的醫(yī)學模式中的健康決定因素的需求與應用。這意味著公共衛(wèi)生工作隊伍的跨學科發(fā)展[9]，而不僅是疾病控制與衛(wèi)生技術的發(fā)展。公共衛(wèi)生教育的指導方針應加強學生的現(xiàn)場工作能力，包括專業(yè)、社會及知識方面的能力。

四、以欠發(fā)達地區(qū)為例的實踐探索

1.昆明醫(yī)學院。昆明醫(yī)學院公共衛(wèi)生學院與云南省CDC以一種創(chuàng)新的方法緊密協(xié)作。2008年，云南省CDC主任同時被任命為昆明醫(yī)學院公共衛(wèi)生學院院長。省CDC的資深工作人員被任命為兼職導師并參與教學和科研;同時，學院的教師亦可被任命為省CDC的兼職工作人員，這樣他們不僅能夠參與到CDC現(xiàn)場工作，也能幫助CDC開展培訓項目。兩個機構的人員經常互相邀請開展講座與研討會。此外，18個市縣級CDC成為學校的教學基地，對學校開放其實驗室[10]，這極大地增加了教師和學生接觸公共衛(wèi)生現(xiàn)場工作的機會。

2.廣西醫(yī)科大學。(1)培養(yǎng)模式改革。適當減少傳統(tǒng)基礎和臨床醫(yī)學課時，增加健康教育與健康促進、衛(wèi)生監(jiān)督學、公共關系學、公共政策分析等公共衛(wèi)生及相關學科課程，開設同伴教育、領導科學與管理、人際關系心理學等選修課;保持原有基礎和臨床醫(yī)學實驗或實習課時，大幅減少預防醫(yī)學專業(yè)課程的驗證性實驗，保留現(xiàn)場采樣與實驗室檢測相結合的實驗，開設綜合性和設計性實驗;增加現(xiàn)場教學和社會實踐課;加強第五學年的畢業(yè)實習和專題實習;革新專業(yè)課教學方法，創(chuàng)建“四位一體”的專業(yè)理論課教學方法，將流行病學、職業(yè)衛(wèi)生與職業(yè)醫(yī)學、營養(yǎng)與食品衛(wèi)生學和環(huán)境衛(wèi)生學等主要專業(yè)課程的理論課教學分為導讀、自學、答疑、案例教學與課堂討論四部分完成。(2)實踐基地建設。學校與廣西省、市級CDC簽署了共建廣西公共衛(wèi)生人才培訓基地。公共衛(wèi)生學院負責幫助實踐基地加強人才隊伍建設，實踐基地負責則接收預防醫(yī)學本科、MPH完成實踐教學，使公共衛(wèi)生專業(yè)機構發(fā)揮它們作為教學基地的作用。同時在實踐基地人員中聘任一定數(shù)量的兼職教師，共同參與人才培養(yǎng)，提高學生實踐能力，以填補公共衛(wèi)生教學與實踐間的鴻溝。(3)師資培養(yǎng)。首先，通過派遣青年教師在發(fā)改委醫(yī)改辦、衛(wèi)生廳、疾病預防控制中心、衛(wèi)生監(jiān)督所等部門工作，不僅使得教育和研究機構與公共衛(wèi)生專業(yè)機構不能再是若即若離的狀態(tài)，加強了公共衛(wèi)生學院與各衛(wèi)生事業(yè)機構之間的交流、協(xié)作，更重要的是使青年教師掌握第一手公共衛(wèi)生政策、現(xiàn)場工作經驗和實踐技能，從而提高師資素質，帶動素質教育，彌合公共衛(wèi)生教育與實踐的差距。其次，公共衛(wèi)生學院建立與教學基地的雙師制，如和廣西壯族自治區(qū)CDC、南寧和柳州市CDC簽訂了公共衛(wèi)生與預防醫(yī)學學科研究生聯(lián)合培養(yǎng)基地協(xié)議，制定了研究生聯(lián)合培養(yǎng)基地管理辦法，其中就主要包括了現(xiàn)場導師的遴選、聘任、培養(yǎng)與管理辦法。增加了學院教師和CDC一線工作人員互相學習與交流的機會。

綜上所述，公共衛(wèi)生教育與實踐之間存在巨大的鴻溝，尤其是在我國的欠發(fā)達地區(qū)。認清21世紀中國公共衛(wèi)生主要問題及特點，了解目前我國公共衛(wèi)生教育的現(xiàn)狀，探索一條適合中國國情的公共衛(wèi)生人才培養(yǎng)模式，具有重要的現(xiàn)實意義。

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