輸尿管結(jié)石的治療進展

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輸尿管結(jié)石的治療進展

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輸尿管結(jié)石治療中，臨床常用的方法已達(dá)國際水平。但受多種因素的影響，在選擇治療方案時缺乏規(guī)范化，在一定程度上制約了有效治療方法的開展。在科技取得巨大進步的大環(huán)境下，輸尿管鏡及經(jīng)皮腎輸尿管腎等工藝不斷得到改善，泌尿外科微創(chuàng)技術(shù)的嫻熟程度也不斷加強，對醫(yī)院條件、患者自身情況、結(jié)石特點進行綜合分析，選擇恰當(dāng)?shù)闹委煼桨福翘岣咧委熜Ч年P(guān)鍵，微創(chuàng)泌尿外科具有廣闊的發(fā)展前景，需引起重視，并對并發(fā)癥的發(fā)生加強預(yù)防，全面改善患者生活質(zhì)量，提高醫(yī)院和社會效益。

輸尿管結(jié)石；治療；進展

近年來，社會經(jīng)濟的迅猛發(fā)展帶動了醫(yī)療科技的進步，泌尿外科設(shè)備及設(shè)施不斷完善，操作技術(shù)水平也有了較大提高，在輸尿管結(jié)石治療中，臨床常用的方法已達(dá)國際水平[1]。但受多種因素的影響，在選擇治療方案時缺乏規(guī)范化，一定程度上制約了有效治療方法的開展，本次研究就輸尿管結(jié)石臨床治療方案的選擇及相關(guān)進展進行探討，以為具體醫(yī)學(xué)實踐提供依據(jù)，現(xiàn)綜述如下。

1 藥物治療

輸尿管結(jié)石的患者，其中60%～80%可自行將結(jié)石排出體外，具體排石率與結(jié)石橫徑有密切相關(guān)性，結(jié)石橫徑在5mm及以下者，98%可完成自行排出，尤其結(jié)石位于輸尿管下端者，更為理想[2]。但排石率在結(jié)石橫徑為6mm以上的患者中，僅為15%，結(jié)石橫徑在8mm以上者僅個別可自行排出結(jié)石。結(jié)石位置在輸尿管上段時，約為22%的自然排出率，因結(jié)石直徑通常較大[3-5]。下端結(jié)石通常較小，呈71%的自然排出率。大部分患者排石時間在3周內(nèi)，需指導(dǎo)患者多行運動鍛煉，給予排石中藥、解痙藥物及鎮(zhèn)痛藥物，以對自然排石起到促進效果。若結(jié)石停留在輸尿管內(nèi)會有程度不等的梗阻發(fā)生，在對側(cè)腎功能正常與排泄正常的情況下，即使患側(cè)有重度梗阻發(fā)生，也不會造成永久性損害，故給予藥物應(yīng)用行排石治療仍具有一定安全性，同時需加強觀察，對腎絞痛加以預(yù)防[6-8]?；颊哂凶孕信攀目赡苄詴r，可給予雙氯芬酸鈉應(yīng)用，以減少疼痛復(fù)發(fā)，縮短炎癥過程。結(jié)石并發(fā)感染或無尿時需及時采取經(jīng)皮穿刺腎造瘺術(shù)等處理。

2 ESWL方法的應(yīng)用

隨著經(jīng)驗的不斷總結(jié)及技術(shù)的不斷完善，輸尿管結(jié)石采用ESWL治療可獲得較理想的效果，副作用及并發(fā)癥發(fā)生率均較低。但患者結(jié)石較復(fù)雜時，可采用輸尿管導(dǎo)管或支架管等微創(chuàng)輔助手術(shù)聯(lián)合ESWL應(yīng)用，預(yù)后良好[9-10]。臨床在碎石成功率的報道上存在差異，其原因與結(jié)石大小、所采用的碎石機的類型、結(jié)石被包裹的程度、結(jié)石化學(xué)成分等相關(guān)。輸尿管結(jié)石除可行原位碎石處理外，還可將結(jié)石向腎臟推入后再行碎石操作。臨床不行輔助手段的應(yīng)用下，多數(shù)原位碎石可起到理想效果，患者病發(fā)輸尿管結(jié)石，同時有急性腎絞痛合并發(fā)生者ESWL為首選術(shù)式[11-14]。結(jié)石性梗阻急性無尿癥狀可采取急診ESWL處理，具有一定的安全性和有效性，操作簡便，可使梗阻得以解除，絞痛消失，結(jié)石在數(shù)小時內(nèi)即可排出，對腎功能恢復(fù)起到了明顯促進作用。雖與輸尿管鏡比較，ESWL有再次實施治療的可能性，但因其無需麻醉、微創(chuàng)的優(yōu)勢，并配合其它輔助手段應(yīng)用，仍為理想的微創(chuàng)方法[15]。

3 輸尿管鏡取石術(shù)

臨床泌尿外科中，輸尿管結(jié)石應(yīng)用較為廣泛，特別是在中下段輸尿管結(jié)石的治療中，效果更為理想。隨著半硬式新改良輸尿管鏡研究，使偏向性明顯增強，在輸尿管手術(shù)的應(yīng)用中發(fā)揮了重要作用，患者中約95%～100%在實施輸尿管單次治療時即可成功[16-18]。輸尿管鏡碎石具體適應(yīng)證在1997年被確定為＞1cm的輸尿管結(jié)石。但此觀點尚存有爭議，雖然中下段輸尿管結(jié)石在各種激光技術(shù)和輸尿管軟鏡不斷進步的情況下可采用輸尿管鏡處理，但應(yīng)用輸尿管鏡反復(fù)操作對患者輸尿管的影響相關(guān)報道較少。另外，輸尿管鏡需實施麻醉才可應(yīng)用，且與體外沖擊波碎石比較，采取輸尿管鏡碎石仍屬有創(chuàng)性，URS和ESWL兩種方法在臨床應(yīng)用仍有爭議，在下段輸尿管結(jié)石的治療中，各有優(yōu)缺點。但ESWL并發(fā)癥少，無需麻醉，對遠(yuǎn)端輸尿管結(jié)石也可起到治療效果。

4 經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)

經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)經(jīng)臨床研究表明，具有以下適應(yīng)證，即上段＞2.5cm的輸尿管結(jié)石，且有重度腎積水合并發(fā)生，采用ESWL效果不理想，且輸尿管鏡下單純碎石有一定困難存在者；采取輸尿管鏡取石未取得成功，對手術(shù)切開取石不接受者；對輸尿管開口較難尋找者，合并有腎結(jié)石者，及行開放性手術(shù)治療結(jié)石殘留向輸尿管上段下移者，研究顯示此方法具有一定的安全性和有效性，避免了開放手術(shù)率[19-20]。

5 切開取石術(shù)

采取微創(chuàng)手術(shù)治療未獲得成功的患者需實施開放性手術(shù)，開放性手術(shù)為最終且全面的治療手段，與開放手術(shù)比較，后腹腔鏡輸尿管切開有明顯微創(chuàng)效果，但仍有爭議。在輸尿管結(jié)石的治療中，腹腔鏡微創(chuàng)取石還只是一種選擇方法，隨著技術(shù)研究不斷深入，開放手術(shù)可能被腹腔鏡手術(shù)完全代替。具體適宜腹腔鏡輸尿管切開隨石術(shù)的患者為經(jīng)皮腎鏡或輸尿管鏡等失敗者，不宜行輸尿管鏡或ESWL者，或患者在行開放性手術(shù)治療后仍需實施微創(chuàng)手術(shù)者等。

6 妊娠合并輸尿管結(jié)石的治療

妊娠的同時與輸尿管結(jié)石合并發(fā)生在治療上存在一定難度，大部分可自行排出，但少部分患者需行侵入治療，可首選輸尿管逆行插管方法，具有無需麻醉、易于開展、操作簡單的優(yōu)勢，創(chuàng)傷較小。在未得到成功治療時，可行經(jīng)皮腎穿刺造瘺術(shù)，但此術(shù)對患者生活造成較大不便，故不是最佳方法，需行進一步研究選擇更適合術(shù)式治療。

7 小結(jié)及展望

總之，在科技取得巨大進步的大環(huán)境下，輸尿管鏡及經(jīng)皮腎輸尿管腎等工藝不斷得到改善，泌尿外科微創(chuàng)技術(shù)的嫻熟程度也不斷加強，對醫(yī)院條件、患者自身情況、結(jié)石特點進行綜合分析，選擇恰當(dāng)?shù)闹委煼桨福翘岣咧委熜Ч年P(guān)鍵，微創(chuàng)泌尿外科具有廣闊的發(fā)展前景，需引起重視，并對并發(fā)癥的發(fā)生加強預(yù)防，全面改善患者生活質(zhì)量，提高醫(yī)院和社會效益。

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