急性A型主動脈夾層內(nèi)科治療的護(hù)理配合

黃曉紅

急性A型主動脈夾層內(nèi)科治療的護(hù)理配合

黃曉紅

目的探討急性A型主動脈夾層臨床觀察和護(hù)理對患者并發(fā)癥及預(yù)后的影響。方法根據(jù)不同階段病情需要嚴(yán)密觀察相應(yīng)的內(nèi)容，并進(jìn)行針對性的治療和護(hù)理。結(jié)果24例A型急性主動脈夾層患者出院19例，死亡5例，大大提高了搶救成功率。結(jié)論嚴(yán)密觀察病情，進(jìn)行針對性的治療與護(hù)理，能有效減少并發(fā)癥，明顯改善預(yù)后。

主動脈夾層；A型；內(nèi)科治療；護(hù)理配合

急性主動脈夾層是由于主動脈內(nèi)膜形成撕裂，使病變的中層暴露于管腔內(nèi)血液的驅(qū)動力中，血液進(jìn)入病變的主動脈中層后，沿主動脈長軸方向分離主動脈中膜，由此產(chǎn)生急性主動脈夾層。本病相對少見，發(fā)病率約為每年3人/10萬，如不治療，早期死亡率高達(dá)每小時1%，48h內(nèi)約半數(shù)死亡，3個月內(nèi)90%死亡，是心血管內(nèi)科急危癥之一，尤其是A型急性主動脈夾層，其發(fā)病急、癥狀重、病情兇險、死亡率高[1]。我科2009年3月～2011年12月收治急性A型主動脈夾層患者24例，均以內(nèi)科治療。本文將內(nèi)科治療的護(hù)理配合進(jìn)行總結(jié)，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料本組A型急性主動脈夾層患者24例，其中男10例，女14例，年齡37～78歲，平均（56.3±14.6）歲，A型急性主動脈夾層DeBakey分型Ⅰ型16例、Ⅱ型8例。入院時9例因單純胸痛，2例因單純背痛，6例因胸背痛，4例因胸腹痛，1例因先腹痛后胸痛，2例因暈厥入院；初步診斷誤診為急性心肌梗死3例，肺栓塞2例、心包炎1例、急腹癥1例；有高血壓病史者22例，2例血壓水平不詳。

1.2 治療方法

1.2.1 鎮(zhèn)靜止痛治療由于主動脈血腫不斷伸延導(dǎo)致患者劇烈胸背腹部疼痛，一般可使用強(qiáng)效鎮(zhèn)痛劑，如嗎啡3～5mg靜脈注射或肌肉注射[3]；每位患者均常規(guī)給予安定肌內(nèi)注射或進(jìn)行亞冬眠療法，以達(dá)到鎮(zhèn)靜安定作用。

1.2.2 減慢心率，控制血壓治療迅速降低血壓和左心室收縮力與收縮速率，盡快將收縮壓降至100～120mmHg，心率控制在60～70次/分[2]。對難以控制的高血壓，選用強(qiáng)效血管擴(kuò)張劑：硝普鈉以50mg＋50ml生理鹽水以初始每5ml/h注射泵持續(xù)泵入，根據(jù)血壓及時調(diào)整速度。同時以β受體阻滯劑美托洛爾、艾司洛爾、比索洛爾及鈣拮抗劑合貝爽或胺碘酮減慢心率、抑制心肌收縮力，視病情可給予口服或靜脈注射，劑量以達(dá)目標(biāo)血壓和心率為度。

1.2.3 抗休克治療部分患者會出現(xiàn)休克表現(xiàn)，此時，一般不能用有增強(qiáng)心肌收縮力作用的升壓藥，除非休克由心肌收縮力降低引起，多選用去甲腎上腺素，從小劑量開始，依血壓逐漸調(diào)節(jié)泵入速度[1]。

2 結(jié)果

住院期間并發(fā)主動脈破裂破入心包引起心包壓塞6例、破入縱膈1例，內(nèi)膜撕裂影響腦血管3例、影響上肢血運8例、急性腎功能衰竭2例、消化道出血2例，休克7例。入院后急性（48h內(nèi)）死亡4例，另1例于第4天死亡，其余經(jīng)內(nèi)科治療及相應(yīng)的護(hù)理后好轉(zhuǎn)出院。

3 護(hù)理干預(yù)

3.1 CCU專護(hù)所有患者急性期均進(jìn)入CCU，囑絕對臥床休息，安排專護(hù)護(hù)理[2]。

3.2 靜脈通道的建立和管理建立靜脈通路是患者的生命線，一般選擇血管條件比較好的部位穿刺，留置套管針，至少留置兩個靜脈通道，休克患者甚至更多，以專管專用。嚴(yán)格要求，減少不良事件的發(fā)生，最好每個泵一個通道，降壓通道只注射降壓藥，控制心率通道只注射減慢心率的藥物，升壓的通道注射升壓藥，補(bǔ)液的通道就只補(bǔ)液。因有的患者比較躁動，注射針頭或套管容易脫出血管外，如不及時發(fā)現(xiàn)，將導(dǎo)致不可挽回的災(zāi)難性后果。嚴(yán)密觀察注射通道，及時發(fā)現(xiàn)問題，及時解決。另外，泵入的藥要預(yù)見性地做好準(zhǔn)備，不要在接替過程中延誤時間，引起血壓和心率的波動，甚至有時會產(chǎn)生嚴(yán)重后果。

3.3 病情觀察

3.3.1 疼痛觀察疼痛減輕可能是內(nèi)膜撕裂停止，加重可能是繼續(xù)內(nèi)膜撕裂或主動脈即將破裂；觀察疼痛部位的變化，胸痛可能是病變在升主動脈，背痛可能是病變在降主動脈，頸脖肩部疼痛可能是病變在主動脈弓，腹痛可能是病變在腹主動脈，疼痛部位的變化提示病變在繼續(xù)變化，夾層波及的范圍在擴(kuò)大，病情出現(xiàn)變化[2]。此時護(hù)士應(yīng)及時報告醫(yī)生，及時處理，盡量避免不良事件的發(fā)生。

3.3.2 血壓觀察急性主動脈夾層的血壓觀察與心內(nèi)科其他疾病的觀察不同。急性主動脈夾層因主動脈內(nèi)膜撕裂會影響相應(yīng)的分支動脈，引起分支動脈部分或完全閉塞，導(dǎo)致分支動脈的血流動力學(xué)改變，特別是影響四肢的大動脈時，在測量四肢血壓時就會發(fā)生相應(yīng)的變化。因此，觀察急性主動脈夾層患者的血壓時，是測量患者四肢的血壓，當(dāng)上肢的大動脈受夾層影響時，就以下肢的血壓作為目標(biāo)血壓的觀察點，當(dāng)左側(cè)肢體受夾層影響時，就以右側(cè)肢體血壓作為目標(biāo)血壓的觀察點，不能按常規(guī)觀察左上肢或右上肢的血壓，并且同時記錄四肢的血壓[1]。急性期血壓不穩(wěn)定時，測量血壓的間隔要短，5～10min 1次，患者感覺異常時及時測量血壓，血壓穩(wěn)定后可改為15～30min測量一次，隨著病情逐漸穩(wěn)定隨之順延測量間隔時間。血壓以控制在100～120/60～70mmHg為目標(biāo)，超出范圍及時報告醫(yī)生。

3.3.3 心率觀察觀察心率的目的是間接觀察心肌收縮力對主動脈夾層的影響。使用β受體阻滯劑抑制心肌收縮力，減小對主動脈夾層的切應(yīng)力，最大限度控制主動脈夾層的擴(kuò)展和主動脈破裂。因為目前對心肌收縮力還沒有很好的觀察指標(biāo)，只能通過對心率的觀察來間接觀察。心率以控制在55～65次/分為目標(biāo)，超出范圍及時報告醫(yī)生。同時還應(yīng)觀察患者動態(tài)心率變化（如排便、咳嗽、翻身、情緒變化等），以推測心功能狀態(tài)。

3.3.4 出血缺血觀察當(dāng)內(nèi)膜撕裂影響到分支動脈部分或完全閉塞時，可引起相應(yīng)臟器組織缺血，缺血時間較長可導(dǎo)致血管壁壞死出血。因此咳血、便血、尿血、嘔血是護(hù)理重點觀察的內(nèi)容，做到每排必察，發(fā)現(xiàn)病情變化并隨時報告醫(yī)生。四肢皮溫、顏色、動脈搏動、腫脹、疼痛、運動、感覺的觀察，能及時發(fā)現(xiàn)肢體動脈是否受夾層影響，病情未穩(wěn)定時每小時觀察記錄一次，病情穩(wěn)定后每班記錄一次。若突然出現(xiàn)呼吸困難、極度疲乏、哈欠連連，或血壓急劇下降、心率急劇下降或上升、血氧飽和度急劇下降，提示可能是主動脈破裂破入心包、胸腔、腹腔，應(yīng)及時通知醫(yī)生緊急處理[2]。

3.3.5 出入水量觀察出入水量觀察能初步評估容量狀態(tài)和腎功能，準(zhǔn)確測量和記錄出入水量對病情觀察有重要意義。入水量的觀察一般不難，出水量要準(zhǔn)確觀察卻不易。特別是出汗較多或未留置導(dǎo)尿管者不易測準(zhǔn)，護(hù)士親自測量觀察能提高準(zhǔn)確性。尿量由多變少甚至漸無提示腎功能惡化；尿量由少變多提示腎功能好轉(zhuǎn)恢復(fù)，對病情的發(fā)展變化、預(yù)后判斷有重要意義。出入水量確保隨時記錄，日間一小結(jié)，24h一總結(jié)。

3.3.6 神經(jīng)系統(tǒng)功能觀察A型急性主動脈夾層常波及雙側(cè)頸動脈和椎動脈，導(dǎo)致急性腦缺血病變，通過對中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能觀察，可以及時了解頸動脈和椎動脈的病變情況。觀察內(nèi)容主要是神志、瞳孔、口、眼、嘴角、鼻唇溝、舌、四肢肌力及運動感覺功能等。當(dāng)主動脈夾層波及胸主動脈，影響分支動脈肋間動脈時，可能影響脊髓的血液供應(yīng)導(dǎo)致截癱，出現(xiàn)某脊髓平面以下癱瘓，能及時發(fā)現(xiàn)及時處理往往能恢復(fù)脊髓功能。本研究中觀察到1例截癱患者，經(jīng)及時脫水激素營養(yǎng)治療后基本恢復(fù)脊髓功能。

3.4 舒適護(hù)理保持室內(nèi)清潔安靜，室溫22～24℃，濕度50～60%，冬暖夏涼。因患者臥床時間長，特別是前72h急性期，患者不能耐受劇烈疼痛而出現(xiàn)煩躁不安、焦慮，加上各種管道的約束、制動等不適，應(yīng)注意觀察患者肢體語言表現(xiàn)，及時協(xié)助改變適當(dāng)?shù)捏w位，注意勿劇烈改變體位；同時予以全身按摩，協(xié)助活動四肢，改善局部血液循環(huán)，特別是骶尾部、足跟等易受壓過久產(chǎn)生壓瘡的部位，可墊氣囊海綿墊，最大限度讓患者處于舒適體位。

3.5 心理護(hù)理患者因病情兇險，無心理準(zhǔn)備，入住CCU特殊環(huán)境中，病情24h受到監(jiān)護(hù)，室內(nèi)各種儀器，導(dǎo)管線路及其所發(fā)生的各種變化都會使患者感到緊張不安，尤其是突然發(fā)病，患者劇烈疼痛嚴(yán)重威脅其心理，產(chǎn)生緊張焦慮情緒，同時患者生活習(xí)慣受到限制，需絕對臥床制動，以及治療、飲食、排便習(xí)慣的改變使患者難以適應(yīng)，煩躁不安，而產(chǎn)生沮喪，絕望心理。對此類患者要掌握其心理規(guī)律和特點，了解患者需要，多安慰多解釋多幫助患者，使患者心理趨向積極方面轉(zhuǎn)變，配合醫(yī)生護(hù)士，樹立戰(zhàn)勝病魔的信心。同時，保持環(huán)境安靜，減少周圍雜音，將各種儀器聲音調(diào)至適中，使用鎮(zhèn)靜劑，冬眠藥物，使患者得到安靜休息。加強(qiáng)溝通，做好宣教，針對不同文化背景、不同年齡患者采用不同的溝通方式，了解患者的痛苦和需要，用通俗易懂的語言解釋病情、告知注意事項、解答患者的疑惑，認(rèn)真做好健康宣教工作，對患者的近期和遠(yuǎn)期預(yù)后都有積極的影響。

4 討論

急性A型主動脈夾層為內(nèi)科危重急癥，來勢兇猛，病死率高，治療護(hù)理均有很大困難。在實踐中，筆者對上述24例A型急性主動脈夾層患者進(jìn)行了初步探討，護(hù)士除配合急救外，嚴(yán)密觀察病情與有效的護(hù)理是主動脈夾層患者搶救成功的保證，能有效減少并發(fā)癥的發(fā)生，值得臨床推廣應(yīng)用。

[1] 陳灝珠.心臟病學(xué)—心血管內(nèi)科學(xué)教科書[M].7版.北京：人民衛(wèi)生出版社,2007：1341-1358.

[2] 趙水平,胡大一.心血管病診療指南解讀[M].3版.北京：人民衛(wèi)生出版社,2008：441-456.

[3] 吳淑文.夾層動脈瘤[J].實用護(hù)理雜志,1998,14(2)：89-90.

R473.5

A

1673-5846（2013）01-0057-03

湖南省株洲市人民醫(yī)院，湖南株洲 412000