肺結(jié)核合并糖尿病治療進(jìn)展

黃建飛

肺結(jié)核合并糖尿病治療進(jìn)展

黃建飛

肺結(jié)核合并糖尿病在臨床中并非少見，嚴(yán)重影響患者預(yù)后和生活質(zhì)量，有大量對肺結(jié)核合并糖尿病發(fā)病機(jī)制進(jìn)行的研究，認(rèn)為免疫力降低是共病的重要因素，其中物質(zhì)代謝紊亂、瘦素水平異常、細(xì)胞因子異常及藥物影響等對兩病發(fā)展轉(zhuǎn)歸有直接聯(lián)系；在共病診斷中應(yīng)注意避免漏診誤診，結(jié)合臨床特診及實(shí)驗(yàn)室檢查影像學(xué)表現(xiàn)才能確診；對共病治療應(yīng)當(dāng)堅(jiān)持同治原則，按照兩病各自治療方案分別進(jìn)行才能達(dá)到最佳治療效果。

肺結(jié)核；糖尿?。恢委熯M(jìn)展

肺結(jié)核是全世界發(fā)病患者最多的傳染病之一，而糖尿病患者自身免疫力低下，是罹患肺結(jié)核的易感人群及高危人群，有研究認(rèn)為糖尿病患者發(fā)生結(jié)核病的幾率是正常人的5～10倍?；加蟹谓Y(jié)核的患者，出現(xiàn)糖尿病的幾率也高于正常人。兩病互相牽連，共同消耗患者體質(zhì)，是較為棘手的共病形式[1]。肺結(jié)核合并糖尿病發(fā)病率呈逐年上升趨勢，尤其以40～60歲人群最為多見，有統(tǒng)計(jì)發(fā)現(xiàn)肺結(jié)核患者中有5～15%合并有糖尿病，其中糖尿病發(fā)病在先者達(dá)到65～80%[2]，因此肺結(jié)核合并糖尿病的研究是值得深入探索的課題，筆者對近年來有關(guān)肺結(jié)核合并糖尿病與治療有關(guān)的研究進(jìn)展進(jìn)行了綜述。

1 概述

肺結(jié)核合并糖尿病在臨床上起病形式有兩種，即先患肺結(jié)核后患糖尿病和先患糖尿病后出現(xiàn)肺結(jié)核。臨床調(diào)查顯示肺結(jié)核患者中5～15%合并糖尿病，其中65～80%是糖尿病發(fā)病在前，這主要與糖尿病患者自身代謝異常、免疫力降低，容易受結(jié)核桿菌侵犯有密切關(guān)系。先發(fā)生肺結(jié)核可使胰島素受體功能下降，胰島素分泌功能障礙，進(jìn)而血糖控制異常。兩病互為因果，相互影響，形成惡性循環(huán)，給患者體質(zhì)造成重大影響。

2 肺結(jié)核合并糖尿病發(fā)病機(jī)制

肺結(jié)核屬于慢性消耗性疾病，該病發(fā)生與否與人體免疫力強(qiáng)弱有關(guān)。通常人體感染結(jié)核桿菌后僅有10%左右會(huì)發(fā)病，其造成的變態(tài)反應(yīng)為細(xì)胞免疫反應(yīng)，慢性感染者在缺乏調(diào)節(jié)性T淋巴細(xì)胞時(shí)對病菌易感性增加，即可表現(xiàn)出臨床癥狀[3]?；加蟹谓Y(jié)核病后機(jī)體免疫力進(jìn)一步下降，增加糖尿病風(fēng)險(xiǎn)率。有研究顯示，糖尿病患者由于血糖調(diào)節(jié)功能受損，可逐漸加重體內(nèi)T細(xì)胞活化障礙程度，尤其是對于細(xì)胞免疫有重要作用的CD4細(xì)胞，特異性免疫功能出現(xiàn)障礙必然增加傳染性疾病患病風(fēng)險(xiǎn)，同時(shí)糖尿病患者本身在患病之前就已經(jīng)有體內(nèi)免疫功能損傷，特別是T、B細(xì)胞膜糖基化產(chǎn)物受體有異常等導(dǎo)致的免疫功能障礙，對糖尿病自身疾病加重及增加其它疾病易感性起到推波助瀾作用[4]。在有關(guān)肺結(jié)核合并糖尿病發(fā)病機(jī)制的研究中普遍認(rèn)為二者有共同的病理生理學(xué)基礎(chǔ)，主要表現(xiàn)為以下方面。

2.1 物質(zhì)代謝紊亂糖尿病患者糖、蛋白質(zhì)、脂肪代謝紊亂引起機(jī)體免疫功能低下，同時(shí)造成營養(yǎng)不良，抵抗力下降。在病理學(xué)表現(xiàn)血糖升高使體液偏酸性，正?？贵w生成受損，免疫力進(jìn)一步下降，為細(xì)菌增殖蔓延提供了適宜環(huán)境。且在糖代謝異常的基礎(chǔ)上造成脂肪及蛋白質(zhì)代謝紊亂，大量脂肪分解為細(xì)菌附著增生創(chuàng)造了條件，其中主要成分是膽固醇，有研究證實(shí)該物質(zhì)是結(jié)核分枝桿菌存活的重要營養(yǎng)素；蛋白質(zhì)消耗增加，合成功能下降，出現(xiàn)低蛋白血癥，必需的免疫球蛋白數(shù)量減少，活性下降，病菌侵犯不易清除，感染率增加[5]。另外糖尿病患者多存在肝功能受損，白球比例倒置發(fā)生率升高，防御功能進(jìn)一步降低，且維生素A生成減少，呼吸道黏膜完整性破壞，結(jié)核分枝桿菌侵入率提高[6]。

2.2 細(xì)胞因子有研究發(fā)現(xiàn)肺結(jié)核患者機(jī)體營養(yǎng)狀況及免疫情況與控制食欲及調(diào)節(jié)能量有關(guān)的瘦素也有聯(lián)系，該細(xì)胞因子是由肥胖基因編碼并由脂肪組織分泌的蛋白類激素，饑餓時(shí)水平降低，飽食時(shí)升高。該因子在肺結(jié)核患者中水平降低，在糖尿病患者中可表現(xiàn)為瘦素抵抗，故認(rèn)為該細(xì)胞因子可能是造成免疫力低下的重要原因，瘦素在肺結(jié)核及糖尿病共病中有重要聯(lián)系。細(xì)胞分泌的轉(zhuǎn)化生長因子β1是具有免疫抑制作用的負(fù)調(diào)控因子，其可通過對自殺相關(guān)因子增加作用促使T細(xì)胞凋亡，因此有研究認(rèn)為正是在此因子的作用下增加了患者對結(jié)核桿菌感染的感染率[7]。在結(jié)核病合并糖尿病患者中表面自殺相關(guān)因子水平明顯低于糖尿病患者，故認(rèn)為外周表面自殺相關(guān)因子是增加糖尿病患者結(jié)核病患病率的重要發(fā)病機(jī)制及風(fēng)險(xiǎn)因素。

2.3 氧化應(yīng)激結(jié)核桿菌侵入體內(nèi)后引起的特征性反應(yīng)就是氧化應(yīng)激，表現(xiàn)為體內(nèi)高活性分子如活性氧自由基生成過多，機(jī)體對過多氧化物清除能力有限使氧化與抗氧化動(dòng)態(tài)平衡失調(diào)，進(jìn)而造成組織損傷[8]。在肺結(jié)核患者體內(nèi)氧化與抗氧化平衡失調(diào)后引起多部位氧化損傷，過量活性氧自由基對胰島細(xì)胞造成干擾，與胰島素抵抗形成及胰島素分泌下降有直接聯(lián)系，研究認(rèn)為自由基對胰島素信號肽水平干擾是胰島素抵抗形成的重要因素，而血糖水平的升高又可促進(jìn)氧化應(yīng)激的加劇，使氧自由基生成量增加，形成惡性循環(huán)，加速糖尿病病情進(jìn)展[9]。

2.4 藥物影響抗結(jié)核藥物在抗結(jié)核菌的同時(shí)對機(jī)體糖代謝會(huì)造成影響[10]，如利福平可誘導(dǎo)肝臟多種代謝酶，影響糖代謝，增加血糖尿糖發(fā)生率，促使有糖尿病患病風(fēng)險(xiǎn)或隱性糖尿病患者轉(zhuǎn)向真性糖尿病，臨床診斷共病后已增加治療難度。

3 肺結(jié)核合并糖尿病的診斷

肺結(jié)核合并糖尿病時(shí)容易出現(xiàn)漏診、誤診，主要是因?yàn)樘悄虿』颊弑旧砻庖吖δ芟陆?，出現(xiàn)肺部感染時(shí)容易誤診為肺炎或其它肺部疾病，若醫(yī)生經(jīng)驗(yàn)不足，誤診率極高。特別是出現(xiàn)共病患者以老年患者為主，早期時(shí)的不典型癥狀更是難以發(fā)現(xiàn)[11]。因此在臨床中應(yīng)當(dāng)注意對糖尿病患者出現(xiàn)呼吸道癥狀時(shí)引起高度警惕，特別是給予正規(guī)抗結(jié)核藥物治療后無明顯好轉(zhuǎn)者更應(yīng)引起足夠重視，診斷應(yīng)以臨床表現(xiàn)、實(shí)驗(yàn)室檢查、影像學(xué)檢查等為標(biāo)準(zhǔn)，必要時(shí)行纖維支氣管鏡檢查以確診。臨床中診斷為肺結(jié)核的患者應(yīng)當(dāng)常規(guī)檢查血糖，在抗結(jié)核治療不理想時(shí)應(yīng)警惕共病的可能，及時(shí)復(fù)查血糖和尿糖對診斷有幫助。在臨床發(fā)病中一般以糖尿病發(fā)病在先為多，因此可見患者就診時(shí)已有體重減輕、血糖異常等癥狀。合并輕型肺結(jié)核時(shí)癥狀表現(xiàn)不明顯，肺結(jié)核病情較輕時(shí)可急進(jìn)性進(jìn)展，臨床癥狀如低熱、咳嗽、咳痰、疲乏無力、盜汗、咯血等；病情進(jìn)展迅速，可短期內(nèi)出現(xiàn)滲出、侵潤，結(jié)合病變很容易液化壞死，可很快形成空洞造成病菌播散[12]。有研究發(fā)現(xiàn)糖尿病合并有肺結(jié)核的患者病菌排除率明顯高于單純肺結(jié)核患者，不過兩種肺結(jié)核類型患者胸部X表現(xiàn)并無顯著性差別[13]。診斷肺結(jié)核合并糖尿病可分別根據(jù)各自的診斷標(biāo)準(zhǔn)，如糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)以FPG≥7.8mmol/L和PG2h≥11.1mmol/L為準(zhǔn)，肺結(jié)核則主要根據(jù)胸部X線片，痰檢結(jié)核桿菌等進(jìn)行確診，可根據(jù)痰菌檢查結(jié)果及X線檢查進(jìn)行結(jié)核病再分類，包括原發(fā)性肺結(jié)核、血行播散型肺結(jié)核、繼發(fā)性肺結(jié)核、結(jié)核性胸膜炎及其它肺外結(jié)核等共五型。

4 肺結(jié)核合并糖尿病的治療

兩病相互影響，共損機(jī)體，治療應(yīng)當(dāng)把握兩病同治原則，才能促進(jìn)患者盡快恢復(fù)健康[14]。

4.1 肺結(jié)核治療治療以抗癆藥為主，在藥物選擇上與單純肺結(jié)核相同，同時(shí)遵循早期、聯(lián)合、適量、規(guī)律和全程的用藥原則，對于初治涂陽者者采用方案包括2R3H3E3Z3/4R3H3或2S3H3R3Z/4R3H3/2HSP（E）（注：首位數(shù)字表示用藥月數(shù)，各藥名后方數(shù)字表示每周用藥次數(shù)）。復(fù)治涂陽患者因初治不規(guī)律復(fù)治者可行初治涂陽患者方案，規(guī)律治療6個(gè)月后痰菌仍陽性可繼續(xù)延長治療2個(gè)月，若仍不轉(zhuǎn)陰，可改變治療方案采用2SHRZE/6HRE，患者根據(jù)藥敏試驗(yàn)選擇最敏感藥物繼續(xù)治療8個(gè)月以上[15]。

4.2 糖尿病治療糖尿病治療應(yīng)注重飲食治療為基礎(chǔ)，藥物治療為輔助的原則，控制飲食條件相對于單純糖尿病可適當(dāng)放寬[16]，主要是因?yàn)榛颊唧w質(zhì)虛弱，體內(nèi)蛋白質(zhì)含量不足，可適當(dāng)增加蛋白質(zhì)攝入量，盡量糾正低蛋白血癥，可將每日主食控制在300～400g，全日蛋白質(zhì)總攝入量保證在100g，脂肪攝入量控制在65g左右即可。有研究認(rèn)為肺結(jié)核合并糖尿病時(shí)飲食時(shí)應(yīng)當(dāng)既要照顧到糖尿病的低糖要求也要考慮到肺結(jié)核的高能量、高蛋白及高維生素要求，共同性存在對于調(diào)控并不難[17]。國外學(xué)者認(rèn)為，膳食纖維對糖尿病餐后血糖升高及葡萄糖耐量都能起到控制作用，且微量元素及維生素對肺結(jié)核康復(fù)也有促進(jìn)作用，在患者飲食療法實(shí)施過程中適量添加微量元素和維生素非常有必要[18]。降糖藥物治療：口服降糖藥物包括磺脲類、雙胍類及葡萄糖苷酶抑制劑等，一般首用磺脲類，對肥胖患者宜選用雙胍類，降糖效果不理想時(shí)考慮兩種藥物合并使用；對伴有以下情況者應(yīng)當(dāng)及時(shí)應(yīng)用胰島素治療：肺部有病變范圍超過兩個(gè)肋間的纖維空洞形成；合并有肺外結(jié)核；伴有血行播散型肺結(jié)核；兒童糖尿病合并肺結(jié)核者。如患者耐受，可長期使用胰島素治療，有學(xué)者認(rèn)為空腹血糖將至11.1mmol/L以下可停用胰島素改用藥物治療，在臨床上也經(jīng)常作為治療方案選擇之一[19]。另外，隨著祖國醫(yī)學(xué)同現(xiàn)代西醫(yī)的深入結(jié)合，在西醫(yī)治療基礎(chǔ)上適當(dāng)給予中藥輔助治療成為當(dāng)前研究的熱點(diǎn)，臨床上有研究認(rèn)為傳統(tǒng)中藥制劑消渴丸、六味地黃丸及糖脈康等可協(xié)同降糖西藥對中重度糖尿病患者起到降糖作用，是今后在肺結(jié)核合并糖尿病治療中應(yīng)當(dāng)深入研究的課題[20]。

5 小結(jié)

肺結(jié)核和糖尿病是危害人類健康的常見病和多發(fā)病，兩者以共病存在時(shí)常以糖尿病發(fā)病在前，當(dāng)前對于兩病共病發(fā)病機(jī)制研究較為深入，從物質(zhì)代謝、細(xì)胞因子、瘦素及藥物影響等方面研究反應(yīng)出兩病患病機(jī)制的共通性，尤其是因機(jī)體免疫功能下降導(dǎo)致機(jī)體易感性增加是最為主要的因素。但兩病共存時(shí)難免出現(xiàn)漏診誤診，延誤治療最佳時(shí)機(jī)，增加患者病痛時(shí)間。掌握共病發(fā)病特點(diǎn)，熟悉臨床表現(xiàn)及各種檢查結(jié)果，才能對肺結(jié)核合并糖尿病患者早期診斷、早期治療，在結(jié)合抗癆藥物治療同時(shí)聯(lián)合應(yīng)用降糖藥物下可達(dá)到盡快使患者恢復(fù)健康的目的。

[1] 趙亞軍,譚波.糖尿病合并肺結(jié)核病的臨床探討[J].中國現(xiàn)代醫(yī)生,2009,47(13)：139-140.

[2] 牛紅雷,李升錦.肺結(jié)核合并糖尿病的發(fā)病機(jī)制[J].醫(yī)學(xué)綜述, 2011,17(8)：1187-1189.

[3] 張青,肖和平,王穎,等.肺結(jié)核合并糖尿病患者自然殺傷T細(xì)胞的變化特點(diǎn)[J].中華結(jié)核和呼吸雜志,2011,34(2)：114-116.

[4] 周曉映,于紅艷,王惠青,等.2型糖尿病合并肺結(jié)核患者T淋巴細(xì)胞亞群和NK細(xì)胞的變化及其臨床意義[J].疑難病雜志,2008, 7(11)：666-668.

[5] 汪長生,楊進(jìn)孫,都郭蕾.肺結(jié)核并發(fā)肺部真菌感染的易感因素分析[J].中國防癆雜志,2010,32(7)：380-383.

[6] 王彥秋.肺結(jié)核合并糖尿病患者的整體化護(hù)理[J].中國醫(yī)藥指南,2011,9(23)：337-338.

[7] 孫志平,劉建輝,呂翠環(huán),等.糖尿病合并肺結(jié)核患者 sFas/sFasL與T淋巴細(xì)胞的關(guān)系[J].河北醫(yī)藥,2010,32(02)： 161-163.

[8] 梁清濤,李琦,張宗德,等.肺結(jié)核患者氧化/抗氧化失衡的初步研究[J].結(jié)核病與胸部腫瘤,2008(1)：25-29.

[9] 邰亞麗.肺結(jié)核合并糖尿病的護(hù)理體會(huì)[J].中國民康醫(yī)學(xué),2012, 24(2)：205-206.

[10] 趙麗.糖尿病對肺結(jié)核復(fù)治成因的影響[J].臨床和實(shí)驗(yàn)醫(yī)學(xué)雜志,2009,8(11)：33-34.

[11] 王東明.應(yīng)避免老年肺結(jié)核病與糖尿病的漏診漏治[J].中國醫(yī)藥導(dǎo)報(bào),2010,7(21)：136-137.

[12] 張強(qiáng),羅穎梅,曾樂飛,等.45例糖尿病合并肺結(jié)核的胸部X線及CT分析[J].中國CT和MRI雜志,2012,10(1)：38-39.

[13] 胡曉丹,榮陽,劉冰,等.糖尿病合并肺結(jié)核的X線動(dòng)態(tài)影像診查與臨床研究[J].中外醫(yī)學(xué)研究,2011,9(15)：66-67.

[14] 劉東利,呼彩蓮.糖尿病合并肺結(jié)核的綜合治療[J].當(dāng)代醫(yī)學(xué), 2011,17(19)：22-24.

[15] 劉小秋,王黎霞,杜瑩,等.四所結(jié)核病?？漆t(yī)院對肺結(jié)核患者的轉(zhuǎn)診及治療現(xiàn)況分析[J].中國防癆雜志,2010,32(12)：775-778.

[16] 蕭瑞球,童志雯,謝運(yùn)娥,等.影響肺結(jié)核合并糖尿病患者遵醫(yī)飲食的原因分析及對策[J].國際護(hù)理學(xué)雜志,2011,30(1)：63-65.

[17] 劉思娜.肺結(jié)核合并糖尿病臨床護(hù)理體會(huì)[J].中國現(xiàn)代藥物應(yīng)用,2010(14)：198-199.

[18] 鄭紅,盧青山,孫惠琴.糖尿病合并肺結(jié)核的診斷與治療進(jìn)展[J].臨床薈萃,1999(17)：814-815.

[19] 楊貴發(fā).2型糖尿病合并肺結(jié)核患者治療方案的選擇與評估[J].臨床肺科雜志,2012,17(7)：1269-1270.

[20] 李瓊.中醫(yī)護(hù)理及人性化護(hù)理在糖尿病合并肺結(jié)核病患者臨床護(hù)理中的應(yīng)用[J].中醫(yī)臨床研究,2011,3(4)：110-111.

R521;R587.1

A

1673-5846(2013)02-0365-04

廣西大新縣人民醫(yī)院，廣西崇左 532300