藥物保守治療結(jié)合宮腔鏡檢后清宮在早期瘢痕妊娠治療中的應(yīng)用

鐘燕麗

藥物保守治療結(jié)合宮腔鏡檢后清宮在早期瘢痕妊娠治療中的應(yīng)用

鐘燕麗

目的探討藥物保守治療結(jié)合宮腔鏡檢后清宮在早期瘢痕妊娠治療中的應(yīng)用效果。方法回顧性分析本院2006年1月至2012年2月收治的23例CSP患者臨床資料。結(jié)果23例均經(jīng)陰道彩色超聲檢查，其中明確診斷19例，誤診早期妊娠4例。4例刮宮術(shù)中或術(shù)后發(fā)生大量陰道出血伴失血性休克行全子宮切除術(shù)，6例行子宮動脈栓塞后＋清宮術(shù)保留了生育功能，13例運用甲氨蝶呤（MTX）＋米非司酮＋宮腔鏡檢查后清宮術(shù)治愈。結(jié)論運用甲氨蝶呤＋米非司酮保守治療結(jié)合宮腔鏡檢后清宮術(shù)是安全有效的治療方法。

剖宮產(chǎn)；子宮瘢痕妊娠；甲氨蝶呤；米非司酮；清宮術(shù)

剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕部位妊娠（CSP）是指孕囊著床于前次剖宮產(chǎn)術(shù)后切口瘢痕處，是剖宮產(chǎn)術(shù)后遠期并發(fā)癥和臨床罕見異位妊娠之一，其發(fā)生率為0.045%，占剖宮產(chǎn)后發(fā)生異位妊娠的6.17%[1]。本文分析了我院6年來收治的23例CSP患者的臨床資料，并對其發(fā)病原因、臨床診斷和處理方法等進行探討，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料回顧性分析2006年1月～2012年 12月我院收治的23例CSP患者的臨床資料?；颊吣挲g20～46歲，平均29.3歲；孕次2～5次，平均3.2次；本次妊娠距上次剖宮產(chǎn)術(shù)1～12年，平均5.2年。有人工流產(chǎn)次數(shù)0～5次，平均1.8次。停經(jīng)38～120天，其中8例患者停經(jīng)后有少量陰道出血伴下腹隱痛。19例患者診斷為早期瘢痕妊娠，4例誤診早期妊娠。

1.2 診斷患者尿妊娠試驗均為陽性。4例患者陰道彩超檢查提示孕囊位于子宮前壁下段，考慮早期妊娠。19例陰道彩色超聲檢查提示子宮前壁下段有不均質(zhì)回聲，見較豐富血流信號，異?；芈暸c子宮壁分界不清，其它部位肌層回聲均勻，考慮為子宮切口瘢痕處妊娠；提示子宮前壁下段基層變薄或連續(xù)性中斷。

1.3 治療方法6例行子宮動脈栓塞術(shù)，方法：采取芬太尼25～100mg和安定3～8mg聯(lián)合使用。采用Sedinger技術(shù)穿刺右股動脈，送入5FCobra導(dǎo)管分別至雙側(cè)髂內(nèi)動脈造影，確認子宮動脈后，選擇插入子宮動脈，用PVA徹底栓塞子宮動脈，再用明膠海棉條栓塞子宮動脈主干，栓塞后2d內(nèi)在宮腔鏡下行清宮術(shù)。13例運用甲氨蝶呤（MTX）＋米非司酮＋宮腔鏡檢后清宮術(shù)，方法：給予MTX50mg肌注，隔日一次，總量不超過200mg，同時配伍米非司酮25mg口服，q12h共2～5d用藥后隔3～4d查血HCG一次，每周行B超檢查一次，同時給予抗感染、止血治療，直至血HCG值接近正常后在宮腔鏡下行清宮術(shù)。4例術(shù)前誤診早期妊娠流產(chǎn)者，行人工流產(chǎn)時大量出血，患者年齡均在40歲以上，患者家屬要求行全子宮切除術(shù)。

2 結(jié)果

6例患者行子宮動脈栓塞術(shù)，栓塞前已考慮是CSP，栓塞后2d內(nèi)在宮腔鏡下行清宮術(shù)治愈，避免了術(shù)中大出血，保留了生育功能。13例運用甲氨蝶呤（MTX）＋米非司酮＋清宮術(shù)者痊愈，保留了生育功能。4例誤診早期妊娠行人工流產(chǎn)時大量出血，切除子宮。

3 討論

3.1 發(fā)病原因CSP的確切病因及發(fā)病機制尚不明確。受精卵著床在既往剖宮產(chǎn)瘢痕部位最可能的解釋是術(shù)中損傷子宮內(nèi)膜基底層，形成與宮腔相通的竇道或裂隙；受精卵通過竇道或裂隙侵入切口瘢痕處并在肌層內(nèi)種植。目前國內(nèi)外學(xué)者認為，CSP是異位妊娠中一種極為少見的特殊形式，是一種特殊的肌層妊娠[2]。張英等[2]研究了剖宮產(chǎn)手術(shù)指征與CSP的相關(guān)性，指出臀先露與CSP有31.4%的相關(guān)性。目前普遍認為本病的病因是各種手術(shù)操作所致的內(nèi)膜損傷，如刮宮術(shù)、剖宮產(chǎn)術(shù)、子宮肌瘤剔除術(shù)、子宮成形術(shù)、宮腔鏡甚至手取胎盤術(shù)等[3]。

3.2 臨床診斷CSP患者早期與正常宮內(nèi)妊娠無明顯區(qū)別，表現(xiàn)為停經(jīng)史、子宮增大、血、尿HCG提示陽性。有部分患者出現(xiàn)陰道少量出血、輕微腹痛等癥狀。本組23例患者中均有子宮下段剖宮產(chǎn)史，8例有陰道少量流血等癥狀。B超尤其是陰道彩超檢查是診斷CSP的重要方法。文獻報道，陰道超聲診斷CSP的準確率高達84.6%[2]。本組23例均經(jīng)陰道彩超診斷，顯示CSP的孕囊或不均質(zhì)團塊周圍有血流，流速增高，血流RI降低?；仡?例誤診的B超提示子宮前下壁低回聲混合性包塊，因此婦產(chǎn)科醫(yī)師和B超醫(yī)師應(yīng)加強對CSP的認識，對有剖宮產(chǎn)史、子宮前下壁有塊物狀者應(yīng)高度懷疑CSP。對于有剖宮產(chǎn)史的患者實行流產(chǎn)前必須行陰道超聲檢查，排除CSP。切忌盲目采取終止妊娠措施。也有研究表明，磁共振成像（MRI）可用于CSP的早期診斷和療效監(jiān)測，但MRI價格昂貴，本院未做為CSP的臨床應(yīng)用。

3.3 治療子宮瘢痕妊娠治療方法包括藥物治療、手術(shù)治療（清宮術(shù)、局部病灶切除術(shù)和子宮切除術(shù)）和子宮動脈栓塞術(shù)。但如何選擇治療手段目前國內(nèi)無統(tǒng)一的診治規(guī)范[4]。本組23例患者中，14例病情輕者采取藥物治療即運用甲氨蝶呤（MTX）＋米非司酮＋清宮術(shù)均治愈。甲氨蝶呤和米非司酮的作用機制不同，聯(lián)合用藥具有協(xié)同作用，可提高治療成功率。對于妊娠大于12周者，可采取子宮動脈栓塞術(shù)，本組6例因妊娠大于12周者應(yīng)用子宮動脈栓塞術(shù)2d后在宮腔鏡下清宮術(shù)后治愈。對于病情嚴重、危及生命安全者或病灶大者就立即采取手術(shù)治療，手術(shù)中盡量清除病灶，保留子宮，術(shù)后監(jiān)測血HCG和B超。本組中因患者家屬要求已行全子宮切除術(shù)。

總之，嚴格掌握剖宮產(chǎn)指征，降低剖宮產(chǎn)率，術(shù)中認真縫合子宮下段切口，保障峽部內(nèi)膜層連續(xù)，防止內(nèi)膜層缺損愈合。同時應(yīng)加強圍產(chǎn)期的保健，做好避孕措施。一旦發(fā)現(xiàn)有剖宮產(chǎn)史合并妊娠者，應(yīng)在陰道超聲下檢查，避免誤診和漏診，警惕CSP的發(fā)生。運用甲氨蝶呤（MTX）＋米非司酮保守治療結(jié)合宮腔鏡檢后清宮術(shù)是安全有效地治療方法。

[1] Seow KW, Hwang LW, Lin YH, et al. Cesarean pregnancy：issues in management[J]. Ultrasound Obstet Gynecol, 2004,23：247-253.

[2] 張英,陳義松,王佳佳,等.剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕部位妊娠96例臨床分析[J].中華婦產(chǎn)科雜志,2010,45(9)：664-668.

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[4] 高京海,朱芝玲,鹿欣.剖宮產(chǎn)瘢痕部位妊娠病因及診治進展[J].中國實用婦科與產(chǎn)科雜志,2009,25(8)：631-633.

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