淺談喹諾酮類藥物合理應(yīng)用的重要性

潘鳳潺

淺談喹諾酮類藥物合理應(yīng)用的重要性

潘鳳潺

喹諾酮類藥物；合理應(yīng)用；不良反應(yīng)

臨床合理用藥是適用醫(yī)院醫(yī)療體制改革的先決條件，為醫(yī)療職業(yè)道德建設(shè)、加強(qiáng)醫(yī)院藥學(xué)重要措施，成為提高醫(yī)院經(jīng)濟(jì)效益的堅(jiān)實(shí)保障。怎樣真正做到合理用藥，其科學(xué)性很強(qiáng)，是今后必須長(zhǎng)久堅(jiān)持不懈，必須倡導(dǎo)的問(wèn)題。鑒于臨床不合理用藥已成為醫(yī)藥界面臨的當(dāng)務(wù)之急。喹諾酮類藥物近年來(lái)發(fā)展迅速，在醫(yī)院抗生素應(yīng)用中居于第二位。隨著臨床應(yīng)用的增加，其不良反應(yīng)也陸續(xù)有報(bào)道，如何合理應(yīng)用喹諾酮類藥物是醫(yī)療系統(tǒng)十分關(guān)注的問(wèn)題。

1 抗菌性能

1.1 抗菌機(jī)制喹諾酮類藥物是含基本結(jié)構(gòu)4-喹諾酮的人工合成藥物，抑制DNA螺旋酶亞A單位是通過(guò)其與細(xì)菌DNA螺旋酶的DNA雙鏈中非配對(duì)堿基結(jié)合實(shí)現(xiàn)的，導(dǎo)致mRNA與蛋白質(zhì)合成失敗的原因?yàn)槠涫笵NA超螺旋酶結(jié)構(gòu)不能封口使DNA單鏈暴露，最終導(dǎo)致細(xì)菌滅亡。

1.2 作用特點(diǎn)抗菌譜廣，生物利用度高，血漿半衰期長(zhǎng)，組織滲透性好，在體內(nèi)穩(wěn)定，組織分布性好，抗菌作用強(qiáng)，起效迅速，對(duì)G-及G+菌具有較好的抗菌作用，與其他抗菌藥物很少有交叉耐藥?？煽诜蜃⑸?，用藥方便，不良反應(yīng)較其它抗生素少，且用藥安全。

1.3 抗菌譜第1代喹諾酮類藥（如萘啶酸）抗菌譜窄，僅對(duì)大腸埃希菌等少數(shù)革蘭氏陰性桿菌有抑制作用，口服吸收差，血藥濃度低，僅用于泌尿道感染，目前臨床已經(jīng)淘汰。第2代喹諾酮類藥（如吡哌酸）作用于細(xì)菌細(xì)胞壁的旋轉(zhuǎn)酶，干擾細(xì)菌DNA的合成而起到殺菌作用，抗菌譜主要是革蘭氏陰性桿菌。第3代喹諾酮類藥（如環(huán)丙沙星、氯氟沙星等）作用機(jī)制同第2代，抗菌譜廣，活性高。尤其對(duì)需氧革蘭氏陰性桿菌抗菌活性高，對(duì)革蘭氏陽(yáng)性菌也有較強(qiáng)的抗菌活性，對(duì)衣原體、支原體、軍團(tuán)菌、結(jié)核桿菌及非典型分支桿菌也有作用。第4代喹諾酮類藥（如司帕沙星、加替沙星等）抗菌譜廣，殺菌力強(qiáng)，對(duì)革蘭氏陽(yáng)性菌、革蘭氏陰性菌、衣原體、支原體、軍團(tuán)菌、分枝桿菌、厭氧菌均有效，對(duì)革蘭氏陽(yáng)性菌作用優(yōu)于同類藥物。

2 不良反應(yīng)

2.1 消化系統(tǒng)以食欲降低、惡心、嘔吐、腹痛、胃腸脹氣、腹瀉、吞咽困難、流涎、口腔炎、食道炎、胃炎、便秘為此類藥物常見(jiàn)表現(xiàn)[1]，不良反應(yīng)強(qiáng)度從弱到強(qiáng)依次為：氧氟沙星＜依諾沙星＜諾氟沙星＜左氧氟沙星＜環(huán)丙沙星＜培氟沙星＜司氟沙星＜曲伐沙星＜莫西沙星＜氟羅沙星、格帕沙星[3]。其中環(huán)丙沙星發(fā)生率為2.1%～7.8%[2]。

2.2 神經(jīng)系統(tǒng)是繼消化系統(tǒng)后第二大不良反應(yīng)作用部位，喹諾酮類藥物中大部分含有親脂性氟原子，可透過(guò)血腦屏障進(jìn)入腦組織，使中樞興奮性增高通過(guò)抑制神經(jīng)遞質(zhì)GABA與其受體結(jié)合的作用實(shí)現(xiàn)。具體臨床表現(xiàn)為頭暈、頭痛、嗜睡、失眠、焦慮、幻覺(jué)、恐懼感、譫妄和意識(shí)模糊，更甚者伴震顫、幻聽(tīng)、幻覺(jué)、精神障礙、肢體麻木，有癲癇發(fā)作可能及錐體外系癥狀等臨床表現(xiàn)。不良反應(yīng)強(qiáng)度從弱到強(qiáng)依次為：左氧氟沙星＜培氟沙星＜氧氟沙星＜依諾沙星＜環(huán)丙沙星＜諾氟沙星＜格帕沙星＜曲伐沙星＜莫西沙星＜氟羅沙星[4]。其中環(huán)丙沙星致中樞神經(jīng)系統(tǒng)毒性作用的發(fā)生率為0.4%～3.8%[1,5,6]。

2.3 心血管系統(tǒng)此類不良反應(yīng)主要可引起心悸、胸悶、心率增快、血壓增高等。也有報(bào)道可致過(guò)敏性靜脈炎[7]、血管性水腫、過(guò)敏性休克。喹諾酮類藥物在動(dòng)物試驗(yàn)中快速注射使得組織胺釋放引起低血壓，其中司帕沙星在體外對(duì)人心臟K+通道影響最強(qiáng)，莫西沙星和司氟沙星是可使QT間期延長(zhǎng)。不良反應(yīng)從弱到強(qiáng)依次為：環(huán)丙沙星＜左氧氟沙星＜加替沙星＜莫西沙星。

2.4 皮膚及呼吸系統(tǒng)主要表現(xiàn)為皮膚潮紅、皮疹、紅斑、瘙癢、藥物熱等光毒性，其中環(huán)丙沙星引起皮膚潮紅、瘙癢、紅斑、皮疹等，皮膚過(guò)敏癥狀發(fā)生率為0.4%～1.2%[1]。再重者有喉頭痙攣、喉頭水腫、呼吸困難、哮喘、呼吸暫停、中毒性表皮壞死性松懈癥等。該類藥物的光毒性機(jī)制可能與喹諾酮類藥物自由基產(chǎn)生、誘導(dǎo)單線態(tài)氧和光降解有關(guān)[8]。不良反應(yīng)從弱到強(qiáng)依次為：氧氟沙星、左氧氟沙星、曲伐沙星＜諾氟沙星＜環(huán)丙沙星＜培氟沙星＜依諾沙星＜司氟沙星＜氟羅沙星＜美洛沙星。

2.5 血液系統(tǒng)文獻(xiàn)報(bào)道培氟沙星、氧氟沙星、諾氟沙星、環(huán)丙沙星可致全血細(xì)胞減少、消化系統(tǒng)出血，也可引起一過(guò)性嗜酸細(xì)胞增多及獲得性短暫性血管性血友病[9,10]。

2.6 泌尿系統(tǒng)腎毒性反應(yīng)少見(jiàn)，可引起血尿、蛋白尿、UREA、CR升高等，其中環(huán)丙沙星發(fā)生率為0.1%～0.5%[11]。

2.7 肌肉骨骼系統(tǒng)文獻(xiàn)報(bào)道環(huán)丙沙星可引起骨骼肌失調(diào)，包括關(guān)節(jié)病、關(guān)節(jié)痛、肌肉性痙攣及肌腱破裂等，約有0.1%病例發(fā)生關(guān)節(jié)僵硬和肌肉疼痛。大劑量長(zhǎng)期應(yīng)用環(huán)丙沙星在未成熟動(dòng)物中可引起關(guān)節(jié)軟骨等損害，從而限制在兒童、少年的應(yīng)用[11]。

2.8 其它不良反應(yīng)文獻(xiàn)報(bào)道靜點(diǎn)環(huán)丙沙星可致靜脈沿注射部位皮膚出現(xiàn)水泡[2]。王新成等報(bào)道靜點(diǎn)氧氟沙星引起雙眼滲出型視網(wǎng)膜炎[12]。

3 不合理應(yīng)用

3.1 藥效降低有資料顯示環(huán)丙沙星的生物活性可被抑制91%[13]，可能為喹諾酮類藥物與含鋅藥物、含鐵抗貧血藥、含鎂、鉛的抗酸藥等金屬離子同時(shí)期服用時(shí)形成不溶性螯合物，使胃腸吸收明顯降低。另有奶制品可因螯合作用而使諾氟沙星和環(huán)丙沙星減少38%～52%和30%～60%生物利用度，導(dǎo)致治療失敗的報(bào)道[14]。

3.2 毒性增加喹諾酮類藥物與含咖啡因的抗感冒藥合用，通過(guò)抑制咖啡因的代謝使患者出現(xiàn)心動(dòng)過(guò)速、呼吸加快、躁動(dòng)不安、肌肉抽搐等中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀；與法華林合用有出血傾向，使法華林的凝血酶原時(shí)間延長(zhǎng)；與磺胺類藥物合用，易導(dǎo)致阻塞性腎病或急性腎功能衰竭；與茶堿合用，茶堿的血藥濃度升高產(chǎn)生茶堿中毒；與H2受體阻斷藥、袢性利尿藥合用，減少喹諾酮類藥物排泄增強(qiáng)毒性；與非甾體類抗炎藥合用使其毒性增加[15]。

4 合理用藥

4.1 抗菌譜與適應(yīng)癥根據(jù)患者的癥狀、實(shí)驗(yàn)室檢查、藥物敏感試驗(yàn)等使所選用藥物的抗菌譜與所感染的微生物相適應(yīng)，從而提高療效。避免或減少細(xì)菌對(duì)藥物產(chǎn)生的耐藥性。

4.2 注意不良反應(yīng)應(yīng)用前詳細(xì)詢問(wèn)曾有過(guò)此類藥物的不良反應(yīng)，高度重視患者既往藥物過(guò)敏史，嚴(yán)格掌握藥物的禁忌癥及注意事項(xiàng)，如有應(yīng)禁用或慎用。

4.3 合適給藥劑量與次數(shù)按其治療劑量范圍給藥。治療重癥感染和藥物不易達(dá)到的部位的感染，應(yīng)用治療劑量范圍高限，治療單純下尿路感染，應(yīng)用治療范圍低限，根據(jù)其血藥有效濃度維持時(shí)間和藥物的消除半衰期，確定給藥次數(shù)。

4.4 適當(dāng)?shù)慕o藥途徑根據(jù)感染部位、程度確定給藥途徑，輕癥感染宜口服給藥；中癥、重癥、全身性感染宜靜脈給藥，病情穩(wěn)定好轉(zhuǎn)應(yīng)及時(shí)改為口服給藥，避免局部應(yīng)用。

4.5 合理的預(yù)防應(yīng)用為了防止在一定的時(shí)間內(nèi)發(fā)生感染，進(jìn)行預(yù)防用藥。根據(jù)病原菌、預(yù)防目的選用療效確切、安全、使用方便的藥物。掌握好第2、3、4代藥物的抗菌譜，合理選用。

4.6 適當(dāng)?shù)寞煶谈鶕?jù)感染病原菌、感染部位、感染程度以及患者自身?xiàng)l件的不同，療程不同。

4.7 合理的聯(lián)合用藥聯(lián)合用藥時(shí)必須選用具有協(xié)同或相加抗菌作用的藥物，由于不良反應(yīng)相對(duì)增加，要密切注意可能發(fā)生的不良反應(yīng)，科學(xué)合理聯(lián)合用藥，必要時(shí)及時(shí)調(diào)整治療方案。

綜上所述，喹諾酮類抗菌藥物的應(yīng)用涉及面十分廣泛，正確合理應(yīng)用可提高療效，降低不良反應(yīng)發(fā)生率。只有科學(xué)、合理、規(guī)范地應(yīng)用此類抗菌藥，才能使其更好地服務(wù)于患者。

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R969.4

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