PBL在臨床外科教授查房中應(yīng)用的十大要點(diǎn)

劉學(xué)民，向俊西，呂 毅

西安交通大學(xué)第一附屬醫(yī)院，西安 710061

以問題為基礎(chǔ)的學(xué)習(xí)(problem-based learning，PBL)由美國神經(jīng)病學(xué)教授Barrows于1969年在加拿大麥克馬斯特大學(xué)首創(chuàng)，因其獨(dú)特的開放性、主動(dòng)性、靈活性、實(shí)用性優(yōu)勢，現(xiàn)已廣泛應(yīng)用于各學(xué)科的教學(xué)活動(dòng)中，尤其在醫(yī)學(xué)教育中備受關(guān)注［1］。PBL模式是使醫(yī)學(xué)生和下級醫(yī)師面對真實(shí)的臨床病例，通過提出問題、資料自查、小組討論、教授點(diǎn)撥的方式進(jìn)行“以問題為基礎(chǔ)，以學(xué)習(xí)者為中心”的學(xué)習(xí)［2］，達(dá)到基礎(chǔ)與臨床各學(xué)科間融會(huì)貫通、理論與實(shí)踐相結(jié)合、提高發(fā)散思維能力及解決實(shí)際問題的能力。

近年來，我國高等醫(yī)學(xué)教育界也逐漸重視并積極引入PBL教學(xué)法，以替代傳統(tǒng)的“填鴨式”課堂教學(xué)［3］。西安交通大學(xué)第一附屬醫(yī)院肝膽病院門脈高壓癥肝移植專業(yè)自2010年來，將PBL教學(xué)法貫穿于教授日常業(yè)務(wù)查房，對病情精細(xì)化分析處理大有益處，同時(shí)對研究生、實(shí)習(xí)醫(yī)師及住院醫(yī)師的培養(yǎng)起到了非常積極的作用。針對臨床工作的特殊性、住院醫(yī)師尚缺乏把握核心問題的能力、以及教學(xué)活動(dòng)需要患者參與等實(shí)際問題，對標(biāo)準(zhǔn)的PBL模式進(jìn)行了部分調(diào)整，力求符合真實(shí)的臨床診療活動(dòng)而非演繹過程?，F(xiàn)對此教學(xué)過程中的十大要點(diǎn)，解析如下:

1 查房前的充分準(zhǔn)備

教學(xué)查房前的準(zhǔn)備是PBL的基礎(chǔ)環(huán)節(jié)，也是花費(fèi)時(shí)間最多和相當(dāng)重要的部分，若缺乏充分的準(zhǔn)備，學(xué)習(xí)者就常常無話可說，不能積極主動(dòng)地參與到學(xué)習(xí)活動(dòng)中來;教授也無法有計(jì)劃地將關(guān)鍵的知識(shí)點(diǎn)和良好的臨床思維方式傳授給學(xué)生和下級醫(yī)師。所以查房前的準(zhǔn)備需要教授與學(xué)生和下級醫(yī)師兩方面分別進(jìn)行，準(zhǔn)備的內(nèi)容主要包括以下三個(gè)方面:

1.1 患者信息的收集

應(yīng)該提前收集病房中所有患者的信息，并按照術(shù)前、術(shù)后、平診、急診、危重等情況進(jìn)行分類，掌握患者的病史、輔助檢查結(jié)果、目前的診斷和治療措施等;對于典型病例及疑難病例，要熟悉病情變化及診療過程中的詳細(xì)情況、疑難問題，甚至于患者及其家屬的心理、期望、困難等可能影響到診療活動(dòng)的情況。

1.2 相關(guān)知識(shí)準(zhǔn)備

在收集病例信息的基礎(chǔ)上，學(xué)生和下級醫(yī)師需進(jìn)行相關(guān)知識(shí)的自主學(xué)習(xí)。從患者面臨的實(shí)際情況出發(fā)，通過閱讀教科書、學(xué)術(shù)期刊、網(wǎng)絡(luò)等，學(xué)習(xí)其病因、病理生理變化、診斷標(biāo)準(zhǔn)、治療方式等重要知識(shí)點(diǎn)。例如:急性重癥膽管炎R(shí)eynolds五聯(lián)征的內(nèi)容、腸梗阻的表現(xiàn)、門脈高壓的類型及治療策略等。教授在此過程中，需結(jié)合經(jīng)典診療方案及研究進(jìn)展，包括學(xué)術(shù)會(huì)議及最新文獻(xiàn)報(bào)道的內(nèi)容，對病例涉及到的知識(shí)點(diǎn)進(jìn)行梳理，提煉出核心問題和關(guān)鍵點(diǎn)，同時(shí)計(jì)劃好查房的流程、重點(diǎn)。

1.3 重要知識(shí)及經(jīng)驗(yàn)的釋放準(zhǔn)備

教授在查房前，應(yīng)對該次查房需要學(xué)生和下級醫(yī)師掌握的內(nèi)容進(jìn)行詳細(xì)的規(guī)劃，做好釋放重要知識(shí)及經(jīng)驗(yàn)的準(zhǔn)備。教授準(zhǔn)備的內(nèi)容應(yīng)具有適當(dāng)?shù)母叨群蛦l(fā)性，或是簡單的知識(shí)點(diǎn)重復(fù)，不能是單病種的講解，而應(yīng)根據(jù)臨床工作的真實(shí)過程作臨床思維的訓(xùn)練。比如:對于急性腹痛的患者，如何進(jìn)行急腹癥的鑒別診斷，引導(dǎo)學(xué)生和下級醫(yī)師思考闌尾炎、膽囊炎、消化道潰瘍穿孔等疾病的特點(diǎn)、聯(lián)系、區(qū)別，加深對知識(shí)的理解和實(shí)際應(yīng)用能力。準(zhǔn)備的內(nèi)容也不必拘泥于教學(xué)大綱，需有一定的前瞻性和新穎性，用新的研究成果開拓學(xué)生和下級醫(yī)師的思維，增強(qiáng)探索的興趣。例如:在巨大肝癌的手術(shù)切除中，可以加入病灶側(cè)門靜脈栓塞誘導(dǎo)對側(cè)代償性增大，從而增強(qiáng)肝臟儲(chǔ)備功能及手術(shù)安全性的內(nèi)容。有學(xué)生和下級醫(yī)師就在此基礎(chǔ)上，查閱相關(guān)文獻(xiàn)，進(jìn)行了各種栓塞手段的對比研究，獲益匪淺。教授還應(yīng)在準(zhǔn)備內(nèi)容中添加自己的臨床經(jīng)驗(yàn)，比如胰腺炎患者的腸內(nèi)營養(yǎng)時(shí)機(jī)、促進(jìn)術(shù)后患者快速康復(fù)的方法、下肢深靜脈血栓風(fēng)險(xiǎn)意外等內(nèi)容，采用實(shí)例、故事的方式，傳承臨床經(jīng)驗(yàn)和教訓(xùn)，啟迪學(xué)生和下級醫(yī)師的智慧。

2 查房過程的詳細(xì)安排

教授查房一般為每周固定時(shí)間，預(yù)定的計(jì)劃會(huì)根據(jù)交班內(nèi)容、患者病情變化、當(dāng)日治療計(jì)劃等做出適當(dāng)調(diào)整，以期符合真實(shí)的臨床工作而非演繹過程。查房教授根據(jù)病房的實(shí)際情況具體安排好床旁查房的患者、重點(diǎn)閱片的患者、專題討論的患者，給每個(gè)研究生、實(shí)習(xí)醫(yī)師及住院醫(yī)師指定負(fù)責(zé)匯報(bào)的患者，并預(yù)留半小時(shí)完成病歷準(zhǔn)備、影像資料準(zhǔn)備、最新病情變化補(bǔ)充等工作，教授還需要與部分重點(diǎn)患者及其家屬進(jìn)行溝通，說明教學(xué)查房的目的和內(nèi)容，取得理解和配合。這部分工作不容忽視，它關(guān)系到整個(gè)查房過程的順利進(jìn)行、各部分的連貫銜接和真實(shí)的臨床診療活動(dòng)的體現(xiàn)。

3 低年資醫(yī)師病情匯報(bào)的訓(xùn)練

準(zhǔn)確全面地匯報(bào)病情是臨床醫(yī)師的基本功，在交班、上級醫(yī)師查房、會(huì)診、病例討論、學(xué)術(shù)交流等日常工作中，每個(gè)醫(yī)師都應(yīng)在實(shí)習(xí)期間熟練掌握匯報(bào)病情的方法。查房進(jìn)行中，由低年資醫(yī)師向大家作病情匯報(bào)，包括患者的簡要病史、一般情況、臨床癥狀、體征、影像學(xué)及實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果，目前的診斷治療措施及其依據(jù)、入院以來病情的變化、患者對治療的反應(yīng)、要求、針對這些情況考慮如何處理等。匯報(bào)病情要堅(jiān)決杜絕“背病歷”的情況，應(yīng)按重點(diǎn)重新組織匯報(bào)內(nèi)容，理清病情脈絡(luò)，并提出自己的觀點(diǎn)。教授也可適時(shí)提出一些重點(diǎn)問題，考察基本知識(shí)點(diǎn)掌握情況及臨床思路的完整性。這個(gè)過程對年輕醫(yī)師把握病情變化、抓住重點(diǎn)問題、整理診療思路、語言組織及表達(dá)能力均能起到很好的鍛煉作用。匯報(bào)醫(yī)師還應(yīng)現(xiàn)場演示重點(diǎn)體征的查體，由查房教授進(jìn)行指導(dǎo)。其他住院醫(yī)師可針對匯報(bào)內(nèi)容進(jìn)行適當(dāng)?shù)难a(bǔ)充或更正，但應(yīng)避免在床旁就病情或治療方案進(jìn)行深入討論，以免影響患者情緒及醫(yī)患溝通。查房過程中，對事先安排的僅進(jìn)行床旁查房的患者完成常規(guī)的病情分析及處理，對疑難危重病例留作進(jìn)一步討論。

4 重點(diǎn)病例閱片訓(xùn)練及講解

在普外科診療活動(dòng)中，影像學(xué)檢查非常重要，現(xiàn)代影像學(xué)技術(shù)的發(fā)展也給臨床醫(yī)師提出了更高的要求:不能只會(huì)看檢查報(bào)告，更要有自主閱讀分析影像資料的能力;既包括傳統(tǒng)的X線、CT、MRI，也包含新興的血管成像、三維立體重建、PET-CT等檢查手段。著名外科學(xué)家裘法祖院士曾說:“只看報(bào)告不看片子的不是好醫(yī)師，先看報(bào)告后看片子的是較好的醫(yī)師，先看片子再看報(bào)告的才是好的醫(yī)師”［4］。在教學(xué)查房中加強(qiáng)閱片訓(xùn)練是提高年輕醫(yī)師診療水平的重要內(nèi)容。影像資料的閱讀也由住院醫(yī)師先進(jìn)行，指出其中病灶位置、特點(diǎn)、與周圍關(guān)系、影像診斷等;隨后展開討論，其他醫(yī)師提出自己的認(rèn)識(shí)和觀點(diǎn);最后由查房教授進(jìn)行講解，注意引導(dǎo)學(xué)生和下級醫(yī)師不要單純?yōu)榱碎喥喥鴳?yīng)從其中分析病情的進(jìn)展、對治療的指導(dǎo)意義等更深層次的內(nèi)容。

5 典型及疑難病例的專題討論

專題討論環(huán)節(jié)主要針對查房過程中的典型及疑難病例進(jìn)行，仍然以學(xué)生和下級醫(yī)師為中心，教授僅提綱挈領(lǐng)地提出若干關(guān)鍵問題，學(xué)生和下級醫(yī)師需結(jié)合病例的具體情況、提前收集整理的資料、教授提出的問題展開積極討論，分析患者病情、提出診斷、治療原則。這個(gè)過程要求每個(gè)人都必須發(fā)言，充分展示自主學(xué)習(xí)成果，在討論中加強(qiáng)理解、加深印象、互補(bǔ)不足。討論氣氛需熱烈而不失嚴(yán)謹(jǐn)，鼓勵(lì)發(fā)散思維，鼓勵(lì)提出新觀點(diǎn)、新方法，可以由學(xué)生和下級醫(yī)師輪流主持。教授要注意觀察討論過程中的焦點(diǎn)、難點(diǎn)、學(xué)生和下級醫(yī)師的表現(xiàn)，并進(jìn)行適當(dāng)?shù)囊龑?dǎo)。

6 重要知識(shí)及經(jīng)驗(yàn)的傳授

在年輕醫(yī)師討論的基礎(chǔ)上，查房教授需進(jìn)行點(diǎn)評、糾正以及重要知識(shí)和經(jīng)驗(yàn)的傳授，這一過程是對該次教學(xué)查房的畫龍點(diǎn)睛和主題升華，仍鼓勵(lì)以師生互動(dòng)的形式進(jìn)行?？梢葬槍τ懻撝械臓幷擖c(diǎn)進(jìn)一步提出疑問，激起學(xué)生和下級醫(yī)師的興趣和求知欲，在解疑過程中，無論學(xué)生和下級醫(yī)師回答正確與否，均予積極引導(dǎo)，正確者說明道理，錯(cuò)誤者解釋原因，從而使每個(gè)人都能充分理解。例如:在討論上消化道大出血的病例時(shí)，引導(dǎo)學(xué)生和下級醫(yī)師辨識(shí)上消化出血與下消化道出血，進(jìn)一步鑒別消化道潰瘍性出血、門脈高壓引起的出血、膽道出血、出血性胃炎等，讓學(xué)生和下級醫(yī)師學(xué)會(huì)如何緊急評估患者的失血量、判斷失血性休克，怎樣緊急建立靜脈通路、緊急補(bǔ)液，選擇何種止血方案，什么時(shí)候選擇剖腹探查手術(shù)止血，并傳授典型病例的處理經(jīng)驗(yàn)和教訓(xùn)。教授傳授的內(nèi)容還包括后文所述的手術(shù)方案、預(yù)后評價(jià)、隨訪、醫(yī)患溝通等臨床實(shí)踐中常用的方面。

7 制定手術(shù)方案及術(shù)中預(yù)案

手術(shù)方案的制定是外科臨床診療的核心環(huán)節(jié)，住院醫(yī)師在學(xué)習(xí)治療原則的前提下，需積極參與到具體手術(shù)方案的制定過程中來。此環(huán)節(jié)對于缺乏經(jīng)驗(yàn)的住院醫(yī)師來說尤其困難，需要查房教授更多的引導(dǎo)和參與。仍然先由住院醫(yī)師就手術(shù)指征、術(shù)前準(zhǔn)備、手術(shù)方式、術(shù)中可能面臨的困難和解決辦法、術(shù)后處理等提出自己的見解。然后查房教授引導(dǎo)大家通過評價(jià)患者一般情況、病情進(jìn)展、閱讀影像資料等，制定詳細(xì)的手術(shù)方案和術(shù)中預(yù)案。例如:針對一例雙側(cè)肝內(nèi)膽管結(jié)石的患者，需考慮結(jié)石存在的范圍，是否合并肝葉的萎縮，選擇術(shù)中膽道鏡取石還是肝葉切除，切除范圍如何，是否需行膽腸吻合術(shù)，肝斷面出血和膽漏的預(yù)防和處理等。住院醫(yī)師在這一過程中接觸到外科手術(shù)的核心，對于加深知識(shí)的深度和學(xué)習(xí)手術(shù)決策意義重大。

8 患者的預(yù)后分析及隨訪要點(diǎn)

住院醫(yī)師在查房前的知識(shí)準(zhǔn)備中，可以通過教科書及文獻(xiàn)資料查閱到疾病的總體預(yù)后情況。然而，針對具體患者的個(gè)體化預(yù)后情況，卻需要進(jìn)行自主判斷。查房教授需引導(dǎo)年輕醫(yī)師學(xué)會(huì)根據(jù)患者的病因、病程、疾病分級分期、全身多臟器功能狀況等做出預(yù)后判斷，并制定隨訪方案和要點(diǎn)。這一環(huán)節(jié)對于年輕醫(yī)師把握診療活動(dòng)的重心、制定合理的治療方案、良好的醫(yī)患溝通都具有重要作用。

9 醫(yī)患溝通的要點(diǎn)安排

醫(yī)患溝通是整個(gè)醫(yī)療過程中的一個(gè)重要環(huán)節(jié)，加強(qiáng)醫(yī)患溝通能夠增加患者對醫(yī)護(hù)人員的信任，增加醫(yī)者與患者之間的信息交流和相互理解，增強(qiáng)患者戰(zhàn)勝疾病的信心，取得患者最大程度的配合，盡可能減少醫(yī)患糾紛的發(fā)生［5］。住院醫(yī)師在臨床活動(dòng)中與患者接觸最密切，進(jìn)行的診療活動(dòng)最基礎(chǔ)，因此掌握良好的溝通技巧非常重要。教授在完成查房后，需根據(jù)患者的病情及制定的進(jìn)一步治療方案，指導(dǎo)住院醫(yī)師擬定溝通的要點(diǎn)、對象、時(shí)機(jī)和方式，進(jìn)行必要的醫(yī)患溝通。對于病情危重通知、重要手術(shù)談話等內(nèi)容，須由教授親自溝通或在場指導(dǎo)住院醫(yī)師進(jìn)行。

10 查房總結(jié)

教學(xué)查房的最后一個(gè)環(huán)節(jié)是進(jìn)行總結(jié)。住院醫(yī)師代表對該次查房過程中的重要知識(shí)、經(jīng)驗(yàn)、不足，以及下一步臨床工作任務(wù)進(jìn)行概括;查房教授則需對查房過程中存在的問題、每個(gè)人的表現(xiàn)進(jìn)行點(diǎn)評，并布置下次教學(xué)查房的任務(wù)。

實(shí)踐證明，通過在普外科教學(xué)查房中引入PBL法，并把握以上十大要點(diǎn)，使西安交通大學(xué)第一附屬醫(yī)院的臨床教學(xué)工作取得了長足的進(jìn)步，研究生實(shí)習(xí)醫(yī)師及低年資住院醫(yī)師掌握了科學(xué)的學(xué)習(xí)方法，將理論知識(shí)活學(xué)活用，提高了解決臨床實(shí)際問題的能力，同時(shí)也培養(yǎng)了醫(yī)學(xué)研究的興趣和能力，在歷年國家執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試、臨床工作實(shí)踐、醫(yī)學(xué)科學(xué)研究中均獲得了滿意的成績，深受廣大年輕醫(yī)師和用人單位的歡迎，值得進(jìn)一步推廣。

［1］McParland M，Noble L M，Livingston G.The effectiveness of problem-based learning compared to traditional teaching in undergraduate psychiatry［J］.Med Educ，2004，38(8):859-867

［2］Hoffman K，Hosokawa M，Blake R J，et al.Problem-based learning outcomes:ten years of experience at the University of Missouri-Columbia School of Medicine［J］.Acad Med，2006，81(7):617-625

［3］劉志躍，畢力夫，牛廣明，等.PBL在臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)位研究生培養(yǎng)中的應(yīng)用［J］.中國高等醫(yī)學(xué)教育，2008，(12):6-7，62

［4］裘法祖.做人做事做學(xué)問［J］.中國醫(yī)學(xué)倫理學(xué)，2008，21(1):3-5，13

［5］盧仲毅，唐時(shí)奎.實(shí)施醫(yī)患溝通制改善醫(yī)患關(guān)系［J］.中華醫(yī)院管理雜志，2002，18(12):726-728