精神障礙醫(yī)學(xué)鑒定制度設(shè)計(jì)及相關(guān)問題探究

李 禹，梁權(quán)贈(zèng)

(1.司法部 司法鑒定管理局，北京 100020；2.中國政法大學(xué)證據(jù)科學(xué)研究院，北京 100088)

2012年10月26日，十一屆全國人大常委會(huì)第二十九次會(huì)議審議通過了《精神衛(wèi)生法》，并于2013年5月1日起施行。該法站在新的時(shí)代、新的起點(diǎn)關(guān)注我國民眾精神衛(wèi)生的諸多問題，為精神障礙患者的預(yù)防、治療和康復(fù)帶來了福音，也從保護(hù)精神障礙患者權(quán)益的角度賦予諸多全新的理念。其中“精神障礙醫(yī)學(xué)鑒定”廣受民眾關(guān)注，也是《精神衛(wèi)生法》貫徹執(zhí)行中需要落到實(shí)處的問題之一。

1 精神障礙醫(yī)學(xué)鑒定的制度設(shè)計(jì)及作用

1.1 “精神障礙醫(yī)學(xué)鑒定”一詞的確立

“精神障礙醫(yī)學(xué)鑒定”出現(xiàn)在《精神衛(wèi)生法》第三十二條：“對再次診斷結(jié)論有異議的，可以自主委托依法取得執(zhí)業(yè)資質(zhì)的鑒定機(jī)構(gòu)進(jìn)行精神障礙醫(yī)學(xué)鑒定”，對應(yīng)精神障礙患者非自愿住院治療情形。立法中曾有設(shè)計(jì)兩次診斷、兩次司法鑒定的過程，但為避免嚴(yán)重精神障礙患者因拒絕治療病情進(jìn)一步惡化，避免在理解上產(chǎn)生該鑒定等同于司法鑒定的歧義而出現(xiàn)新的社會(huì)問題，最終將精神障礙醫(yī)學(xué)鑒定作為一個(gè)詞組固定下來。

1.2 精神障礙醫(yī)學(xué)鑒定的本質(zhì)是醫(yī)學(xué)鑒定

精神障礙醫(yī)學(xué)鑒定是精神障礙患者或者其監(jiān)護(hù)人對再次診斷仍有異議時(shí)的救濟(jì)手段，涉及的是對“已經(jīng)發(fā)生危害他人安全的行為，或者有危害他人安全的危險(xiǎn)的”嚴(yán)重精神障礙患者非自愿醫(yī)院治療的規(guī)范收治問題。主要鑒定內(nèi)容是評(píng)估其是否患有嚴(yán)重精神障礙、是否達(dá)到需要住院治療程度；是一種技術(shù)鑒定，并不屬于法醫(yī)精神病鑒定的范疇。筆者認(rèn)為，該制度的設(shè)計(jì)在一定程度上有助于遏制廣受關(guān)注的“被精神病”的發(fā)生。值得一提的是，僅存在傷害自身的行為或危險(xiǎn)時(shí)，對其實(shí)施非自愿住院治療與否則完全取決于監(jiān)護(hù)人是否同意，且立法并未賦予此情形下患者要求再次診斷和醫(yī)學(xué)鑒定的權(quán)利。

1.3 精神障礙醫(yī)學(xué)鑒定是為醫(yī)療機(jī)構(gòu)、行政執(zhí)法和社會(huì)管理提供服務(wù)的活動(dòng)

《精神衛(wèi)生法》第三十五條規(guī)定，出具再次診斷結(jié)論或者鑒定報(bào)告后，醫(yī)療機(jī)構(gòu)、監(jiān)護(hù)人、公安機(jī)關(guān)應(yīng)按此作出相應(yīng)的處理。立法時(shí)在診斷、復(fù)診后設(shè)置精神障礙醫(yī)學(xué)鑒定的程序，最大限度地收緊非自愿住院的入口，以期減少和遏制個(gè)人或組織濫用非自愿住院醫(yī)療程序進(jìn)行強(qiáng)制收治導(dǎo)致“被精神病”現(xiàn)象的發(fā)生，為依法行政、依法管理提供了依據(jù)。當(dāng)然，“精神障礙醫(yī)學(xué)鑒定”的制度設(shè)計(jì)僅是針對少數(shù)重性精神障礙者的非自愿治療程序之一，要想全面、有效地遏制“被精神病”現(xiàn)象，仍依賴《精神衛(wèi)生法》和相關(guān)法律的實(shí)施。

2 精神障礙醫(yī)學(xué)鑒定的實(shí)施主體

目前認(rèn)為，《精神衛(wèi)生法》第三十二條中“依法取得執(zhí)業(yè)資質(zhì)的鑒定機(jī)構(gòu)”就是指經(jīng)司法行政部門審核、登記，取得法醫(yī)精神鑒定執(zhí)業(yè)資質(zhì)的司法鑒定機(jī)構(gòu)。司法鑒定機(jī)構(gòu)可以在訴訟過程外接受公民、組織的委托進(jìn)行鑒定，只不過這種鑒定在性質(zhì)上不屬于司法鑒定[1]。立法賦予了司法鑒定機(jī)構(gòu)和鑒定人一項(xiàng)新的執(zhí)業(yè)事項(xiàng)，使司法鑒定機(jī)構(gòu)和司法鑒定人的執(zhí)業(yè)范圍從“服務(wù)訴訟、保障司法”拓展到了“服務(wù)社會(huì)管理、保障患者和民眾的合法權(quán)益”的非訴階段。

筆者認(rèn)為，將精神障礙醫(yī)學(xué)鑒定的實(shí)施責(zé)任給予司法鑒定機(jī)構(gòu)與司法鑒定人有以下幾方面的因素。一是精神障礙醫(yī)學(xué)鑒定和法醫(yī)精神病鑒定具有較高的相似性，兩者在機(jī)構(gòu)、人員、相關(guān)學(xué)科專業(yè)的基本理論、技術(shù)方法、技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)等基本一致，選擇司法鑒定機(jī)構(gòu)作為精神障礙醫(yī)學(xué)鑒定實(shí)施主體，具有趨同性和合理性。二是將實(shí)施責(zé)任給予司法鑒定機(jī)構(gòu)而非醫(yī)療機(jī)構(gòu)，是對其長期以來科學(xué)、客觀、公正開展司法鑒定活動(dòng)的認(rèn)同，也有對其作為獨(dú)立于醫(yī)患第三方承擔(dān)鑒定之考量，選擇司法鑒定機(jī)構(gòu)是因其社會(huì)公信力，具有可信性和可靠性。其三，自《全國人民代表大會(huì)常務(wù)委員會(huì)關(guān)于司法鑒定管理問題的決定》（以下簡稱《決定》）頒布至2012年底，我國經(jīng)司法行政機(jī)關(guān)審核登記的法醫(yī)精神病司法鑒定機(jī)構(gòu)233家，司法鑒定人2065人，2012年鑒定4.5萬件，司法鑒定的機(jī)構(gòu)、人員和辦案質(zhì)量均有一定規(guī)模，且委托受理不受地域的限制，有相互支撐開展精神障礙醫(yī)學(xué)鑒定活動(dòng)的基礎(chǔ)、能力和潛力，具有可行性和權(quán)威性。

值得注意的是，司法鑒定機(jī)構(gòu)不是執(zhí)法、司法主體，也不是社會(huì)管理和糾紛解決主體，精神障礙醫(yī)學(xué)鑒定只是一項(xiàng)為患者或其監(jiān)護(hù)人、或者醫(yī)政管理和行政執(zhí)法部門提供服務(wù)的活動(dòng)，不是相關(guān)部門采取強(qiáng)制收治措施的替代程序，更不能理解為由鑒定機(jī)構(gòu)決定是否采取強(qiáng)制收治措施。

3 精神障礙醫(yī)學(xué)鑒定的管理模式

《精神衛(wèi)生法》有關(guān)精神障礙醫(yī)學(xué)鑒定的規(guī)定，在拓展司法鑒定機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)范圍的同時(shí)，從法律的層面賦予了司法行政機(jī)關(guān)新的管理事項(xiàng)。

3.1 精神障礙醫(yī)學(xué)鑒定的機(jī)構(gòu)管理

目前經(jīng)司法行政機(jī)關(guān)審核登記的法醫(yī)精神病司法鑒定機(jī)構(gòu)主要來源于具有與精神衛(wèi)生相關(guān)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)、高等院校和科研院所。雖然多年來對此類機(jī)構(gòu)和鑒定事項(xiàng)的核準(zhǔn)一直處于嚴(yán)格準(zhǔn)入與控制的狀態(tài)，但將已有資質(zhì)的司法鑒定機(jī)構(gòu)全部納入《精神衛(wèi)生法》所指的精神障礙醫(yī)學(xué)鑒定活動(dòng)是否適當(dāng)、能否保證鑒定質(zhì)量，仍有不同的認(rèn)識(shí)且需要實(shí)踐來回答。筆者認(rèn)為，對應(yīng)于該鑒定是在診斷、復(fù)診后進(jìn)行的特殊性要求，司法行政機(jī)關(guān)依法對開展此鑒定活動(dòng)的司法鑒定機(jī)構(gòu)的條件和管理也應(yīng)有針對性，宏觀調(diào)控、合理布局、嚴(yán)格條件、嚴(yán)格管理是必然的選擇。幾種管理模式可供管理者參考。一是新增鑒定事項(xiàng)型，適用于已具有法醫(yī)精神病鑒定資質(zhì)的機(jī)構(gòu)。擬開展精神障礙醫(yī)學(xué)鑒定時(shí)，需向司法行政機(jī)關(guān)提出新增執(zhí)業(yè)事項(xiàng)的申請。司法行政機(jī)關(guān)根據(jù)本行政區(qū)域的需求，采用規(guī)劃布局加“篩選式”模式，綜合考慮其司法鑒定人狀況、鑒定數(shù)量和質(zhì)量、鑒定投訴、認(rèn)證認(rèn)可、能力驗(yàn)證等，作出是否準(zhǔn)予擴(kuò)增該鑒定事項(xiàng)的決定。二是倡導(dǎo)鼓勵(lì)型，適用于與精神衛(wèi)生相關(guān)、資質(zhì)條件良好但尚未進(jìn)入司法鑒定領(lǐng)域的機(jī)構(gòu)。如精神病醫(yī)院、設(shè)立精神科五年以上的綜合性醫(yī)院，或具有五年以上與精神衛(wèi)生有關(guān)的高等院校、科研院所，司法行政機(jī)關(guān)可采用鼓勵(lì)加“組建式”模式，引導(dǎo)其進(jìn)入精神障礙醫(yī)學(xué)鑒定的行列。三是附加條件型，適用于精神衛(wèi)生資源匱乏的省份。司法行政機(jī)關(guān)根據(jù)本行政區(qū)域的需求和已經(jīng)審核登記的法醫(yī)精神病鑒定機(jī)構(gòu)狀況，采用補(bǔ)充條件加“核準(zhǔn)式”模式，作出一段時(shí)間內(nèi)某機(jī)構(gòu)可以開展精神障礙醫(yī)學(xué)鑒定事項(xiàng)的決定，補(bǔ)充要件即該機(jī)構(gòu)應(yīng)具有1名精神衛(wèi)生執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格人員。

司法行政機(jī)關(guān)在行使行政審批和管理職能時(shí)，對精神障礙醫(yī)學(xué)鑒定機(jī)構(gòu)的準(zhǔn)入必須嚴(yán)格控制：一是具有法醫(yī)精神病鑒定資質(zhì)的司法鑒定機(jī)構(gòu)未批準(zhǔn)新增事項(xiàng)的，不得開展精神障礙醫(yī)學(xué)鑒定活動(dòng)；二是申請?jiān)O(shè)立法醫(yī)精神病司法鑒定機(jī)構(gòu)的可以同時(shí)申請精神障礙醫(yī)學(xué)鑒定事項(xiàng)，但其機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)符合相關(guān)資質(zhì)條件；三是沒有法醫(yī)精神病鑒定執(zhí)業(yè)事項(xiàng)的司法鑒定機(jī)構(gòu)且不具備相關(guān)條件的，不應(yīng)新增精神障礙醫(yī)學(xué)鑒定事項(xiàng)；四是司法行政機(jī)關(guān)不得批準(zhǔn)僅申請精神障礙醫(yī)學(xué)鑒定事項(xiàng)的新設(shè)機(jī)構(gòu)。

3.2 精神障礙醫(yī)學(xué)鑒定鑒定人的管理

《精神衛(wèi)生法》規(guī)定精神障礙醫(yī)學(xué)鑒定應(yīng)當(dāng)由具有法醫(yī)精神病鑒定執(zhí)業(yè)資格的司法鑒定人承擔(dān)，也有人傾向于其執(zhí)行者應(yīng)該是精神科執(zhí)業(yè)醫(yī)生。筆者認(rèn)為，針對其歸類及特殊性，從業(yè)者應(yīng)該是上述兩類人的結(jié)合，才能保證該鑒定的質(zhì)量。結(jié)合近年來司法鑒定實(shí)踐，對精神障礙醫(yī)學(xué)鑒定可以設(shè)定更高的執(zhí)業(yè)條件：一是凡新增精神障礙醫(yī)學(xué)鑒定事項(xiàng)的司法鑒定機(jī)構(gòu)，所屬司法鑒定人需要同時(shí)提出新增執(zhí)業(yè)事項(xiàng)的申請；二是申請從事精神障礙醫(yī)學(xué)鑒定執(zhí)業(yè)事項(xiàng)的機(jī)構(gòu)，其從事該執(zhí)業(yè)事項(xiàng)的人員不得少于5人，其中至少有1人以上具有高級(jí)專業(yè)技術(shù)職稱，且至少有1人兼具精神科執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格。

4 精神障礙醫(yī)學(xué)鑒定運(yùn)行中需要注意的幾個(gè)問題

4.1 要注意與法醫(yī)精神病鑒定作用形式的不同

法醫(yī)精神病鑒定是法醫(yī)類鑒定的一種，屬于司法證明活動(dòng)，具有醫(yī)學(xué)性和法律性相統(tǒng)一的特點(diǎn)，目的在于服務(wù)司法審判活動(dòng)、保障司法，維護(hù)司法公正；而精神障礙醫(yī)學(xué)鑒定則屬于醫(yī)學(xué)活動(dòng)，具有單一的醫(yī)學(xué)性特征，目的在于服務(wù)患者和監(jiān)護(hù)人，也可以作為醫(yī)療機(jī)構(gòu)、行政機(jī)關(guān)決定采取強(qiáng)制收治措施的依據(jù)之一。各自出具的鑒定意見書與精神障礙醫(yī)學(xué)鑒定報(bào)告的作用有著很大差異，形式上也有所區(qū)別。

4.2 要注意與法醫(yī)精神病鑒定的委托主體的不同

《精神衛(wèi)生法》賦予精神障礙患者或者其監(jiān)護(hù)人精神障礙醫(yī)學(xué)鑒定的啟動(dòng)權(quán)，重在保護(hù)患者或其監(jiān)護(hù)人對醫(yī)學(xué)鑒定的救濟(jì)權(quán)，這與法醫(yī)精神病鑒定的委托主體存在較大的區(qū)別。目前我國重性精神疾病患者已經(jīng)超過300萬人，雖然真正涉及《精神衛(wèi)生法》規(guī)定進(jìn)入精神障礙醫(yī)學(xué)鑒定的人數(shù)有限，但為了平衡患者的人身自由權(quán)和患者的健康權(quán)、合理利用有限鑒定資源以及充分發(fā)揮社會(huì)管理的效能，在有關(guān)醫(yī)學(xué)鑒定實(shí)施之初，鑒定機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格受理環(huán)節(jié)，由患者及其監(jiān)護(hù)人共同委托的鑒定顯得更為妥當(dāng)。但如果患者及其監(jiān)護(hù)人在鑒定時(shí)提交虛假或不完整的材料，或者同時(shí)委托數(shù)家鑒定機(jī)構(gòu)，也將會(huì)導(dǎo)致鑒定報(bào)告的無效或者不可靠，造成鑒定資源浪費(fèi)等，應(yīng)該引起相關(guān)方重視。

4.3 要注意與法醫(yī)精神病鑒定實(shí)施主體與要求的不同

精神障礙醫(yī)學(xué)鑒定不能等同于法醫(yī)精神病鑒定，實(shí)施醫(yī)學(xué)鑒定的鑒定機(jī)構(gòu)和鑒定人也不能簡單地對應(yīng)于法醫(yī)精神病鑒定的機(jī)構(gòu)和人員。在委托和受理精神障礙醫(yī)學(xué)鑒定時(shí)，要針對精神障礙醫(yī)學(xué)鑒定的特殊性要求和規(guī)定，審視鑒定機(jī)構(gòu)和人員的資質(zhì)條件，是否屬于回避情形等，從司法行政部門編制并公布的《國家司法鑒定人和司法鑒定機(jī)構(gòu)名冊》（精神障礙醫(yī)學(xué)鑒定分冊）進(jìn)行委托是最佳選擇。

4.4 要注意與實(shí)施法醫(yī)精神病鑒定活動(dòng)的不同

根據(jù)《精神衛(wèi)生法》第三十四條規(guī)定：“鑒定機(jī)構(gòu)、鑒定人應(yīng)當(dāng)遵守有關(guān)法律、法規(guī)、規(guī)章的規(guī)定，尊重科學(xué)，恪守職業(yè)道德，按照精神障礙鑒定的實(shí)施程序、技術(shù)方法和操作規(guī)范，依法獨(dú)立進(jìn)行鑒定，出具客觀、公正的鑒定報(bào)告?！睋Q句話說，在精神障礙醫(yī)學(xué)鑒定制度中，鑒定機(jī)構(gòu)和鑒定人仍需要遵循《司法鑒定程序通則》的有關(guān)規(guī)定，同時(shí)兼顧精神障礙醫(yī)學(xué)鑒定的特殊要求。在鑒定受理時(shí)要特別注意委托材料的真實(shí)性和合法性、初診和復(fù)診材料的完整性和充分性，同時(shí)與委托方共同確定鑒定人員、鑒定場所、技術(shù)方法和技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)、鑒定時(shí)限、鑒定收費(fèi)等；實(shí)施時(shí)應(yīng)當(dāng)建立高標(biāo)準(zhǔn)、嚴(yán)要求的內(nèi)部工作機(jī)制，確立“依法受理、確定方案、集體討論、獨(dú)立鑒定、專家復(fù)核、出具報(bào)告”的工作流程，以保障鑒定的順利開展和鑒定報(bào)告的質(zhì)量。

需要提及的是，在開展精神障礙醫(yī)學(xué)鑒定的活動(dòng)中，要注意兩個(gè)機(jī)制的建立與完善。一是鑒定機(jī)構(gòu)與醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)在明確權(quán)責(zé)分工的基礎(chǔ)上，形成相互協(xié)調(diào)配合的工作機(jī)制。如醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)公示經(jīng)公告的鑒定機(jī)構(gòu)名單和聯(lián)系方式。對于附屬于己或者與己有利害關(guān)系的鑒定機(jī)構(gòu)，醫(yī)療機(jī)構(gòu)在公示名單中應(yīng)當(dāng)予以提醒。當(dāng)鑒定機(jī)構(gòu)指派鑒定人到收治機(jī)構(gòu)進(jìn)行鑒定時(shí)，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)向鑒定人提供完整的病歷材料、協(xié)調(diào)鑒定時(shí)間、安排鑒定場所等，以提高精神障礙醫(yī)學(xué)鑒定效率和質(zhì)量。二是司法行政部門與衛(wèi)生行政部門要加強(qiáng)溝通合作，形成合力，構(gòu)建協(xié)作機(jī)制，如涉及精神障礙醫(yī)學(xué)鑒定名冊、信息交換、人員培訓(xùn)、依法監(jiān)督，以及鑒定人合法權(quán)益保護(hù)、制定技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)、技術(shù)方法、工作流程等，共同推動(dòng)精神障礙醫(yī)學(xué)鑒定規(guī)范化建設(shè)。

[1]信春鷹.《中華人民共和國精神衛(wèi)生法》釋義[M].北京：法律出版社，2012：93-98.