兒童開放性浮髖損傷的護(hù)理

陳巧鴿

(金華市中心醫(yī)院，浙江 金華 321000)

·臨床護(hù)理與管理·

兒童開放性浮髖損傷的護(hù)理

陳巧鴿

(金華市中心醫(yī)院，浙江 金華 321000)

目的：探討兒童開放性浮髖損傷患兒的護(hù)理。方法對(duì)5例兒童開放性浮髖損傷患兒的護(hù)理進(jìn)行回顧性總結(jié)。結(jié)果5例患兒經(jīng)手術(shù)治療及積極的圍手術(shù)護(hù)理骨折全部愈合，生活自理，獲得滿意的效果。結(jié)論兒童開放性浮髖損傷是臨床上較少發(fā)生的一種嚴(yán)重暴力傷，需謹(jǐn)慎對(duì)待、積極處理，以控制出血，進(jìn)而穩(wěn)定全身狀況最為重要。早期清創(chuàng)及簡(jiǎn)單有效內(nèi)固定、嚴(yán)密病情觀察、及時(shí)主動(dòng)有效的護(hù)理是取得滿意療效的關(guān)鍵。

開放性浮髖損傷；兒童；護(hù)理

Abstract: [Objective] To explore the care of children's open floating hip injury. [Method] The care service for 5 children with open floating hip injury were retrospectively summed. [Result] 5 children's fracture by surgical treatment, and positive perioperative nursing were all healed. The patients were all able to self-reliance. The nursing process got satisfactory results. [Conclusion] children's open floating hip injury was a serious violence injury less happened in clinical. the most important is to be careful、active treatment to control hemorrhage and stable general situation. Early debridement and simple and effective internal fixation, condition observation, timely active effective nursing is the key to get the satisfactory curative effect.

Keywords: open floating hip injury; children; care

浮髖損傷系高能量暴力致骨盆不穩(wěn)定性骨折，伴有同側(cè)股骨骨折，造成傷側(cè)髖關(guān)節(jié)浮動(dòng)[1]。臨床時(shí)有報(bào)道，但有關(guān)兒童的類似報(bào)道較少。它可引發(fā)諸多嚴(yán)重并發(fā)癥、且預(yù)后不良[2]。因此，對(duì)病情的全面觀察、評(píng)估、判斷，及早發(fā)現(xiàn)和處理并發(fā)癥，是取得良好療效的關(guān)鍵。我院于2003年3月至2010年7月共收治5例開放性浮髖損傷的兒童患者，經(jīng)積極手術(shù)治療，術(shù)前、術(shù)后的精心護(hù)理，取得滿意的療效。

1 病例資料

1.1 一般資料

本組5例患者兒，男性3名，女性2名，年齡在3～10歲。4例為交通事故傷，1例為擠壓傷。Tile分類[3]沒有將各不同年齡階段骨盆的成熟狀況加以考慮，所以不適用于本組分類。5例患兒均有不同程度創(chuàng)傷性休克情況，伴坐骨神經(jīng)損傷1例，下肢骨筋膜室綜合征1例。5例均有髖部、會(huì)陰部軟組織撕裂傷、骨折端開放，1例左陰囊至肛門裂傷、睪丸外露，1例為后尿道損傷。髂骨骨折，骶髂關(guān)節(jié)分離并翻轉(zhuǎn)上移，髖臼骨骺分離，坐骨、恥骨支骨折、錯(cuò)位伴股骨頸骨折1例；骶髂關(guān)節(jié)分離，坐恥骨支骨折伴左股骨頸骨折1例；骶髂關(guān)節(jié)、恥骨聯(lián)合分離伴股骨干骨折2例；髖臼骨折伴股骨頸骨折1例。入院時(shí)間在傷后20分鐘至6個(gè)半小時(shí)，入院后積極抗休克治療，創(chuàng)口大紗布?jí)|加壓包扎止血，予快速輸血、補(bǔ)液、吸氧。4例在全身麻醉下行急診清創(chuàng)內(nèi)固定，術(shù)后抗炎、全身支持，下肢牽引或支具固定。另1例創(chuàng)傷較嚴(yán)重，考慮患兒對(duì)創(chuàng)傷的耐受能力和感染的可能性，髂骨、股骨頸骨折不作Ⅰ期手術(shù)固定，僅做了清創(chuàng)，手法復(fù)位髂骨，在股骨作髁上牽引術(shù)，1周后在全身麻醉下行髂骨、股骨頸內(nèi)固定術(shù)。

1.2 治療結(jié)果

本組無(wú)1例死亡，5例軟組織開放傷中3例一期愈合，1例創(chuàng)口滲出經(jīng)換藥后愈合，1例左大腿出現(xiàn)10cm×12cm的皮膚壞死給予切除，換藥10天后經(jīng)游離植皮覆蓋創(chuàng)面。1例后尿道損傷經(jīng)留置導(dǎo)尿后3周拔管，小便自解。隨訪9～38個(gè)月，骨折皆在2～3個(gè)月內(nèi)愈合，坐骨神經(jīng)損傷于傷后2個(gè)月恢復(fù)，術(shù)后1個(gè)半月至2個(gè)月下地行走, 3～13個(gè)月拆除內(nèi)固定材料，功能良好。

2 護(hù)理

2.1 術(shù)前護(hù)理

2.1.1 配合檢診，及時(shí)發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥 由于患兒病情復(fù)雜，往往合并多發(fā)傷、復(fù)合傷，病情進(jìn)展迅速，存在隱匿傷，遲發(fā)傷。且患兒因年齡小，哭鬧煩躁，往往不能準(zhǔn)確表達(dá)，病情嚴(yán)重復(fù)雜。因此，對(duì)患兒病情正確的評(píng)估及制定正確治療決策是基礎(chǔ)[4]。入院后全方位掌握患者的各種臨床癥狀，監(jiān)測(cè)生命體征、意識(shí)、瞳孔、尿量，嚴(yán)密觀察腦、胸、腹部情況，對(duì)各部位的創(chuàng)傷及嚴(yán)重性迅速做出判斷，配合醫(yī)生做各項(xiàng)檢查，防止誤診、漏診發(fā)生。并對(duì)患兒病情進(jìn)行多次評(píng)估，以及時(shí)發(fā)現(xiàn)病情變化。本組5例患兒均有不同程度創(chuàng)傷性休克及髖部、會(huì)陰部軟組織撕裂傷，伴坐骨神經(jīng)損傷1例，尿道損傷1例，下肢骨筋膜室綜合征1例。

2.1.2 創(chuàng)傷性休克的護(hù)理措施 (1)建立有效的靜脈通道。及早快速輸血輸液是抗休克的關(guān)鍵。護(hù)士應(yīng)快速建立2條以上靜脈通道，爭(zhēng)取早期液體復(fù)蘇。液體復(fù)蘇主要強(qiáng)調(diào)第1小時(shí)的速度及量，以等張晶體或膠體液20ml/Kg作為一個(gè)劑量，5～10min靜脈注射，并依治療反應(yīng)重復(fù)2～3組，最初1小時(shí)內(nèi)輸入鹽水或膠體液可達(dá)60ml/kg[5]。本組5例患兒經(jīng)積極抗休克治療后，生命體征平穩(wěn)，四肢末梢逐漸溫暖，休克得到了糾正；(2)處理活動(dòng)性出血。本組5例患兒均有不同程度的大腿、會(huì)陰、臀部、下腰部皮膚撕脫，創(chuàng)口用大量消毒紗布填塞加壓包扎止血，活動(dòng)性大血管出血可用血管鉗，鉗夾止血?？焖俅罅枯斞瑫r(shí)迅速無(wú)創(chuàng)性骨盆固定(如抗休克褲、開放傷口的包扎)均能幫助控制大血管的出血。腹帶臨時(shí)固定骨盆、雙下肢相互捆綁來(lái)減少搬動(dòng)中對(duì)傷則髖部的牽扯，能有效減少出血和對(duì)血管、神經(jīng)的繼發(fā)損傷；(3)病情觀察?；純菏軅罅⒓葱碾姳O(jiān)護(hù)，監(jiān)測(cè)生命體征，觀察意識(shí)、四肢皮膚彈性及末梢血運(yùn)情況，全身失血癥狀和局部血腫，在輸血補(bǔ)液時(shí)，應(yīng)注意兒童的生理特點(diǎn)，需特別關(guān)注心臟功能承受情況，建立中心靜脈壓監(jiān)測(cè)對(duì)休克救治中正確掌握輸入量與輸入速度起著重要的作用。

2.1.3 急診術(shù)前準(zhǔn)備 及時(shí)做好配血、皮試備皮、導(dǎo)尿等術(shù)前準(zhǔn)備，根據(jù)患兒的具體情況請(qǐng)相關(guān)科室會(huì)診，本組2例患兒請(qǐng)小兒外科、婦產(chǎn)科會(huì)診手術(shù)治療。同時(shí)做好患兒及家屬的心理護(hù)理工作。

2.2 術(shù)后護(hù)理

2.2.1 創(chuàng)面的護(hù)理 本組患兒均有不同程度的會(huì)陰部、臀部、大腿的撕脫傷，護(hù)士協(xié)助醫(yī)生給患兒碘伏消毒創(chuàng)面，及時(shí)清除創(chuàng)面分泌物，更換敷料。會(huì)陰部撕脫傷患兒做好導(dǎo)尿管護(hù)理，每次排便后協(xié)助家屬擦洗后局部碘伏消毒處理，保持創(chuàng)面干燥。嚴(yán)格無(wú)菌操作，告知患兒及家屬不可觸摸創(chuàng)面。因患兒年齡小，依從性差，予雙上肢適當(dāng)固定，雙手戴棉無(wú)指手套。病房保持清潔，定時(shí)通風(fēng)消毒，限制人員探視，以控制感染。增加營(yíng)養(yǎng)，為滿足患兒對(duì)鈣質(zhì)的需求量，囑其每日飲一定量鮮奶(200～400ml)，以促進(jìn)傷口及骨痂的生長(zhǎng)。本組無(wú)1例創(chuàng)面感染情況發(fā)生。

2.2.2 下肢骨筋膜室綜合征護(hù)理 本組1例發(fā)生下肢骨筋膜室綜合征，因患兒年齡小，好動(dòng)，但主訴常僅為疼痛，不能正確表達(dá)其它癥狀，容易導(dǎo)致護(hù)士疏忽。護(hù)士巡視病房時(shí)，患兒述右下肢疼痛加劇，查體發(fā)現(xiàn)小腿腫脹明顯，皮膚蒼白，并出現(xiàn)張力性水泡。予立即解除過緊的繃帶，將肢體放平；使用脫水劑、激素；每30min嚴(yán)密觀察患肢腫脹，末端皮膚顏色等。嚴(yán)禁抬高患肢，局部熱敷，以免動(dòng)脈壓降低，促使小動(dòng)脈關(guān)閉而加重組織缺血，減少肢體活動(dòng)[6]；經(jīng)過一系列處理，未行筋膜室切開加壓術(shù)。

2.2.3 坐骨神經(jīng)損傷護(hù)理 本組1例患兒發(fā)生坐骨神經(jīng)損傷?；純罕憩F(xiàn)為患肢疼痛，麻木，痛覺過敏，肌力減弱，足下垂。予局部松解減壓術(shù)，配合給予神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)藥物，針灸及高壓氧等綜合治療；術(shù)后早期指導(dǎo)足背伸功能鍛煉，維持及恢復(fù)關(guān)節(jié)功能，預(yù)防肌肉萎縮，避免和減輕后遺癥；注意保護(hù)坐骨神經(jīng)，避免過度牽拉，術(shù)后保持患側(cè)屈膝60°及髖關(guān)節(jié)后伸體位，減少坐骨神經(jīng)張力，亦可改善坐骨神經(jīng)局部的血液循環(huán)以利于神經(jīng)功能恢復(fù)。此患兒坐骨神經(jīng)損傷于傷后2個(gè)月恢復(fù)。

2.2.4 牽引的護(hù)理 本組2例患兒在術(shù)前術(shù)后使用股骨髁上骨牽引，我科采用自制的多功能護(hù)理支架(支架上墊棉墊)，托起患肢，保持牽引體位為屈髖屈膝90°、髖外展30°～45°。同時(shí)用布質(zhì)四頭帶(自制)將患兒固定于床上，與下肢牽引形成對(duì)抗?fàn)恳?。既有利于保持患肢體位，避免屈曲的肢體晃動(dòng)，又便于患兒排尿、排便，使之感覺舒適，家長(zhǎng)照顧方便。

2.2.5 功能鍛煉 (1)護(hù)士要認(rèn)真講解功能鍛煉的目的、要求、注意事項(xiàng)、配合要點(diǎn)及意義，并傾聽患兒及家長(zhǎng)的建議，盡量滿足患兒的舒適要求。護(hù)理人員要及時(shí)鼓勵(lì)、表?yè)P(yáng)患兒，爭(zhēng)取其積極配合護(hù)理工作。也要對(duì)患兒家長(zhǎng)做好解釋說服工作，使其給患兒以積極的心理支持。必須把做好患兒的心理輔導(dǎo)貫穿于鍛煉的全過程；(2)依據(jù)骨折愈合的臨床過程，鍛煉次數(shù)由少到多，負(fù)重力量由輕到重逐漸發(fā)展至功能恢復(fù)；(3)鍛煉時(shí)必須在醫(yī)護(hù)人員的指導(dǎo)和保護(hù)下進(jìn)行。第1階段(術(shù)后第1周)：麻醉清醒后鼓勵(lì)患兒活動(dòng)雙上肢和健側(cè)下肢，并進(jìn)行患側(cè)足趾的被動(dòng)及主動(dòng)屈伸活動(dòng)。術(shù)后第2天指導(dǎo)、鼓勵(lì)患兒進(jìn)行股四頭肌的等長(zhǎng)收縮訓(xùn)練、每天反復(fù)練習(xí)數(shù)十次，以后逐漸增加運(yùn)動(dòng)量。開始功能鍛煉時(shí)，強(qiáng)度以讓患兒感到疼痛但又可以忍受為宜。第2階段(術(shù)后2～4周)：要從不負(fù)重行走逐漸過渡到部分負(fù)重行走。去除石膏或支具后先在床上作髖膝關(guān)節(jié)的功能鍛煉，讓患兒從小范圍的主動(dòng)伸膝開始，可在膝下墊枕，逐漸增高，以擴(kuò)展主動(dòng)伸膝的范圍，并在床上活動(dòng)髖關(guān)節(jié)，但不能下床負(fù)重。第3階段(術(shù)后4～6周)：X線檢查有骨痂生長(zhǎng)后、可讓患兒在家長(zhǎng)的攙扶下床邊站立5～10分鐘，每日3～5次，以后逐漸延長(zhǎng)時(shí)間，此時(shí)由部分負(fù)重過渡到完全負(fù)重，直至患肢負(fù)重的重量相當(dāng)于自身的體重。做好出院指導(dǎo)，告知家長(zhǎng)具體的方法：?jiǎn)瓮戎饾u負(fù)重，直至單腿站立能夠負(fù)擔(dān)全身重量后，可逐漸脫離外來(lái)幫助獨(dú)自行走[7]。向家長(zhǎng)強(qiáng)調(diào)術(shù)后每2周來(lái)院復(fù)查1次，直至骨折完全愈合，若有不適應(yīng)立即到醫(yī)院復(fù)診。

3 討論

兒童開放性浮髖損傷是臨床上較少發(fā)生的一種嚴(yán)重暴力傷。在搶救患兒生命的同時(shí)護(hù)士應(yīng)配合醫(yī)生仔細(xì)全面檢查，做到術(shù)前診斷正確，術(shù)后減少并發(fā)癥的發(fā)生，與患兒建立良好護(hù)患關(guān)系，要求醫(yī)護(hù)人員必須有高度的搶救意識(shí)、要有預(yù)見性，嚴(yán)密觀察病情，及時(shí)發(fā)現(xiàn)病情變化，配合醫(yī)生有效控制原發(fā)損傷，積極預(yù)防繼發(fā)性損傷。在功能鍛煉時(shí)認(rèn)真傾聽患兒主訴，每天評(píng)價(jià)鍛煉效果，及時(shí)對(duì)患兒進(jìn)行表?yè)P(yáng)、肯定，使其樹立戰(zhàn)勝疾病的信心。由于患兒的年齡較小，自控能力較差，在指導(dǎo)患兒進(jìn)行功能鍛煉的同時(shí)，應(yīng)指導(dǎo)家長(zhǎng)正確掌握功能鍛煉的各個(gè)步驟，訓(xùn)練時(shí)注意循序漸進(jìn)，勿急于求成，以患兒能耐受的切口疼痛為標(biāo)準(zhǔn)，根據(jù)患兒病情采用合理的康復(fù)訓(xùn)練，最大程度地恢復(fù)機(jī)體功能。

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Thecareofchildren'sopenfloatinghipinjury

CHENQiaoge

( Jinhua Municipal Central Hospital, Zhejiang 321000,China)

陳巧鴿(1977-)，女，浙江金華人，本科，主管護(hù)師。研究方向：康復(fù)護(hù)理

R681.6

B

1672-0024(2013)06-0028-03