藥品不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)在醫(yī)院藥品風(fēng)險(xiǎn)管理中的作用※

吳 文

藥品不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)在醫(yī)院藥品風(fēng)險(xiǎn)管理中的作用※

吳 文

通過本院開展藥品不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)工作以來，處理臨床發(fā)生特殊案例的回顧與總結(jié)，說明開展ADR監(jiān)測(cè)在促進(jìn)合理用藥、提高用藥安全、藥品風(fēng)險(xiǎn)管理中的重要性與必要性。

ADR監(jiān)測(cè)，藥品風(fēng)險(xiǎn)管理

藥品作為治療疾病、挽救生命的特殊商品，具有需要進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)管理的典型特性。ADR監(jiān)測(cè)信號(hào)是目前藥品風(fēng)險(xiǎn)管理過程中一個(gè)重要環(huán)節(jié)，它通過將臨床發(fā)生的藥品不良事件進(jìn)行匯總，建立相關(guān)的數(shù)據(jù)庫，有助于對(duì)藥品應(yīng)用的嚴(yán)格管理，減少醫(yī)療不良事件的發(fā)生[1]。

1 有利于發(fā)現(xiàn)臨床不安全用藥隱患，保障安全用藥

2008年1月～8月我院上報(bào)加替沙星注射液可疑ADR病例40份，其中門、急診上報(bào)的占82%，并有多起過敏性休克等嚴(yán)重ADR發(fā)生。考慮其不推薦急診一線用藥；用量增加使ADR發(fā)生率上升等因素，暫停在急診藥房的使用，得到醫(yī)院藥事管理和藥物治療委員會(huì)批準(zhǔn)。此就ADR監(jiān)測(cè)結(jié)果采取的用藥干預(yù)措施。在上報(bào)1例丹皮酚磺酸鈉注射液ADR報(bào)表中，發(fā)現(xiàn)臨床采用了靜脈滴注的錯(cuò)誤用法，上報(bào)至醫(yī)務(wù)部；書面通知予以整改。

2 為醫(yī)院引進(jìn)新藥物提供評(píng)價(jià)依據(jù)，利于其安全使用

鑒于國家食藥監(jiān)局發(fā)布的蓮必治注射液引起急性腎損害是說明書中未提示的新發(fā)ADR，要求生產(chǎn)企業(yè)修改說明書，提醒臨床醫(yī)生嚴(yán)格掌握適應(yīng)癥，加強(qiáng)對(duì)用藥患者腎功能的監(jiān)測(cè)的信息，上報(bào)藥委會(huì)予以暫緩引進(jìn)。2008年連續(xù)有6例患者服用小金丸后，出現(xiàn)了程度不同的ADR，其中1例診斷為過敏性皮炎治療好轉(zhuǎn)。1周后再服出現(xiàn)同樣癥狀停藥消失。1例第2天全身多處出現(xiàn)皮疹，奇癢，抗過敏治療消失[2]；此2例ADR均屬新的、罕見ADR。結(jié)合省醫(yī)療機(jī)構(gòu)招標(biāo)目錄的執(zhí)行，上報(bào)藥委會(huì)予以更換生產(chǎn)企業(yè)。再跟蹤我院ADR監(jiān)測(cè)網(wǎng)未出現(xiàn)類似情況。

3 有利于醫(yī)院質(zhì)量與安全管理目標(biāo)實(shí)現(xiàn)，減少藥源性醫(yī)療糾紛

藥源性醫(yī)療糾紛[3]指醫(yī)療活動(dòng)中因藥物運(yùn)用而引起的醫(yī)院與患者之間的糾紛。我院發(fā)現(xiàn)醫(yī)患間普遍存在將ADR與醫(yī)療質(zhì)量、醫(yī)療糾紛、藥品質(zhì)量相混淆。通過宣教，特別是在藥師配合處理ADR的工作中，醫(yī)、護(hù)、患者逐漸轉(zhuǎn)變了觀念，變被動(dòng)上報(bào)為主動(dòng)上報(bào)。2010年1例患者因社區(qū)獲得性肺炎入院，給予痰熱清注射液治療3天后出現(xiàn)明顯寒戰(zhàn)，全身不自主抖動(dòng)，藥師分析可能為痰熱清引起的嚴(yán)重ADR，消除了患者的恐懼。將此例ADR做個(gè)案報(bào)道與同行交流[4]。

2011年發(fā)生2例同期同病室患者使用頭孢孟多酯鈉與阿莫西林氟氯西林鈉（皮試陰性）連續(xù)使用3日后發(fā)生遲發(fā)型嚴(yán)重藥疹。提醒醫(yī)護(hù)人員皮試陰性者也會(huì)發(fā)生ADR；連續(xù)用藥時(shí)給予重視，加強(qiáng)監(jiān)護(hù)。避免一起醫(yī)療糾紛。1例患者系消化道出血，予奧曲肽止血，埃索美拉唑抑酸治療，出現(xiàn)下肢大腿內(nèi)側(cè)散在皮疹，水皰直徑平均有2cm大小表皮透明微黃。藥師分析疑似為質(zhì)子泵抑制劑引起的水皰性皮疹嚴(yán)重ADR，可轉(zhuǎn)變?yōu)閯兠撔云ぱ椎目赡?。建議停用相關(guān)藥物對(duì)癥治療，10天后患者好轉(zhuǎn)。共同上報(bào)一例嚴(yán)重ADR。

2012年1例女患者因靜脈滴注克林霉素和依替米星治療咳嗽2天，發(fā)現(xiàn)雙手皮膚顏色加深發(fā)暗呈紫灰色，手背明顯水腫。藥師觀察懷疑為克林霉素單用或兩藥聯(lián)用所致血小板缺乏性紫癜。在我院首次發(fā)現(xiàn)，疑與患者體質(zhì)有關(guān)，囑其停藥觀察，3天后回訪患者手部顏色已完全正常，水腫基本消失。上報(bào)1例新的ADR并做個(gè)案分析[5]。

4 通過信息交流，防止ADR重復(fù)發(fā)生

對(duì)藥品使用中出現(xiàn)的安全隱患，及時(shí)向藥品生產(chǎn)經(jīng)營企業(yè)反饋，提出意見和建議；同時(shí)把企業(yè)反饋信息與科室溝通。通過信息共享，有利于 ADR監(jiān)測(cè)工作的持續(xù)發(fā)展。

4.1 2010年7月醫(yī)院醫(yī)管辦轉(zhuǎn)來一封群眾來信“關(guān)于要求送檢小牛脾提取物的建議”?；颊咦?月25日用藥當(dāng)晚出現(xiàn)全身乏力、赤灼感不能入眠等癥狀，26日用藥后癥狀加重。自行查閱說明書，認(rèn)為出現(xiàn)不適癥狀因藥品儲(chǔ)存不當(dāng)，懷疑藥品質(zhì)量。藥師與患者溝通并聯(lián)系經(jīng)營、生產(chǎn)企業(yè)，將同批次藥品分送生產(chǎn)企業(yè)和患者指定的省藥檢所檢驗(yàn)。在檢驗(yàn)結(jié)果出來后經(jīng)檢索相關(guān)文獻(xiàn)結(jié)合患者情況認(rèn)為可能為ADR；將調(diào)查、取證、分析結(jié)果反饋給患者，患者表示理解。

聚集性ADR是指同一藥品、同一生產(chǎn)廠家和同一批號(hào)發(fā)生的在一定時(shí)期內(nèi)一定使用范圍內(nèi)的多例ADR/ADE的病例[6]。針對(duì)2011年我院發(fā)生的聚集性ADR中涉及某企業(yè)生產(chǎn)的鹽酸左氧氟沙星批號(hào) 10120931和 11010531及乳糖酸阿奇霉素批號(hào)11042591共三組情況，及時(shí)與企業(yè)反饋。企業(yè)提供了此兩種藥品的臨床研究資料、ADR及大量相關(guān)文獻(xiàn)，并派專人來院實(shí)地了解情況。經(jīng)過比對(duì)認(rèn)為，我院發(fā)生ADR在資料中均涉及屬少見ADR（1%～3%）；且程度較輕微，停藥好轉(zhuǎn)。懷疑聚集性ADR的出現(xiàn)與藥品用量較大，不合理使用有關(guān)。因此建議企業(yè)補(bǔ)充新的危險(xiǎn)信息，限制適應(yīng)證或刪除某些信息；另一方面將聚集性ADR情況反饋給相關(guān)科室，加強(qiáng)用藥管理。

4.2 2012年9月，針對(duì)同城一家醫(yī)院內(nèi)10余例嬰幼兒使用了注射用炎琥寧治療上呼吸道感染后普遍出現(xiàn)休克、生產(chǎn)企業(yè)在省內(nèi)將該藥召回的情況，對(duì)其在我院的購進(jìn)、使用、儲(chǔ)存、庫存等實(shí)行調(diào)查，在企業(yè)提供了該藥抽檢關(guān)鍵指標(biāo)細(xì)菌內(nèi)毒素合格檢驗(yàn)報(bào)告和省藥檢所出具合格檢驗(yàn)報(bào)告，結(jié)合我院ADR監(jiān)測(cè)網(wǎng)中與使用炎琥寧相關(guān)109份ADR的類型為一般，無嚴(yán)重病例，建議企業(yè)增加對(duì)可能出現(xiàn)ADR的治療建議，限制使用范圍；對(duì)ADR發(fā)生機(jī)制、相互作用進(jìn)行深入研究，開展上市后再評(píng)價(jià)。提醒臨床謹(jǐn)慎使用“高危中藥注射劑”。

目前，醫(yī)療機(jī)構(gòu)ADR監(jiān)測(cè)工作的內(nèi)涵和外延正在不斷擴(kuò)大，我院通過有效的溝通、良好的協(xié)作、電子報(bào)告的實(shí)施、藥師深入臨床等具體實(shí)踐，為進(jìn)一步開展ADR監(jiān)測(cè)工作打下了扎實(shí)的根基，使其成為醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)藥品安全性監(jiān)測(cè)、藥品風(fēng)險(xiǎn)管理、藥物警戒的堅(jiān)實(shí)前哨。藥品使用風(fēng)險(xiǎn)是不可避免的，但是可以通過我院的努力來降低藥品使用風(fēng)險(xiǎn)，控制用藥安全隱患。真正實(shí)現(xiàn)患者用藥收益最大化，風(fēng)險(xiǎn)最小化。

[1] 申曙光.風(fēng)險(xiǎn)管理與保險(xiǎn)原理[M].8版.北京：中國人民大學(xué)出版社,2006：50-51.

[2] 余穎.小金丸致過敏反應(yīng)2例[J].實(shí)用藥物與臨床,2005,8(5)：21.

[3] 王祖斌,白偉,向東.2005～2010年我院藥源性醫(yī)療糾紛情況分析[J].中國民康醫(yī)學(xué),2012,24(4)：489-490.

[4] 吳文,李磊.痰熱清注射液致寒戰(zhàn)1例[J].中國藥物警戒,2011, 8(12)：766.

[5] 劉曉鴻.克林霉素與依替米星聯(lián)用致雙手紫紺1例[J].中國藥物警戒,2013,10(5)：318.

[6] 李磊,劉靜,吳文.我院聚集性藥品不良反應(yīng)/事件的病例分析[J].中國藥物警戒,2012,9(10)：615-618.

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1673-5846(2013)09-0388-02

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安徽省“十二五”臨床重點(diǎn)?？苹鹳Y助（衛(wèi)科秘【2013】228號(hào)）