潰瘍疾病急性大出血的外科治療

馬俊昌

潰瘍疾病急性大出血的外科治療

馬俊昌

潰瘍是皮膚或黏膜表面組織的一種限局性潰爛、缺損，其形態(tài)、大小、深淺和發(fā)展過程等也不相一致。常合并慢性感染，也可能經久不愈。胃、十二指腸的潰瘍醫(yī)學上統(tǒng)稱為潰瘍或消化性潰瘍，包括食管的下段、胃部及十二指腸的潰瘍等。

潰瘍；大出血；外科治療

胃十二指腸潰瘍是一種臨床常見、高發(fā)疾病，其發(fā)病急，病情重，尤其是大出血，胃、十二指腸潰瘍患者有約20%的病例易發(fā)生潰瘍出血。對于病情較重，出血量大于10%的患者均需外科手術治療。筆者將自2009年3月～2013年6月的60例外科手術治療胃、十二指腸潰瘍后大出血患者病例進行回顧性分析，并將其臨床療效結果回顧如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料本組收集60例均為我院普外科2009年3月～2013年6月收治的胃、十二指腸潰瘍大出血患者，其中男36例，女24例；年齡19～80歲，平均年齡45.6歲，吐咖啡樣胃內容物58例，吐血性胃內容2例。排柏油樣大便58例，伴有頭暈、乏力、心悸等癥2例。胃、十二指腸潰瘍病程16d～29年，平均10.7年；出血時間1～16d，平均4.1d；十二指腸球部潰瘍17例，胃、十二指導腸均潰瘍6例，胃穿孔4例，1例十二指腸穿孔，5例幽門有梗阻；35例有典型潰瘍病史，9例無潰瘍病史，8例潰瘍病史但不典型；19例嘔血為主，32例黑便為主，二者均有者9例；失血量在500～1000ml者39例，1000ml者21例。

1.2 診斷標準參照《黃家駟外科學》[1]擬定少量而反復出血，呈貧血貌、大便潛血試驗陽性21例；出血量大，輕微嘔血及排黑便；近期內出血量大于400ml者23例；出血量＞800ml者14例，2例出現(xiàn)休克。上腹部壓痛，腸鳴音活躍28例，紅細胞計數及血紅蛋白明顯減少22例，紅細胞壓積明顯降低，血尿素氮增高10例。X線造影檢查時，造影劑從潰瘍的出血點處溢入消化道32例，維胃鏡檢查提示確切出血的部位23例，確定出血病變的性質者5例。出血面積較大，短時間內屆出血量較多，24例，因動脈硬化血管收縮不良出血者27例，因較大血管破裂所致，且急需手術治才能有效止血者9例。在6h內輸血達 800ml，血壓、脈搏等生命體征無明顯好轉者7例，短期內暫好轉后即刻迅速惡化者5例，過去曾有反復出血史者48例。

1.3 方法患者入院后立即酌情給予輸液輸血補充血容量，應用止血藥物，給予氧氣吸入，煩躁者給鎮(zhèn)靜劑適量，抗?jié)兯幬飸帽Ｗo胃黏膜等對癥治療。短期內大量出血且止血效果不佳時應行急診手術治療，出血量小者短期內止血效果尚可者可擇期行手術。手術的過程：先按常規(guī)切開胃竇的前壁，然后按順序先對胃進行探查，再檢查十二指腸，最后探查腸道。先進行清除胃內的積血，待確診后再酌情縫合胃竇部切口，再行胃大部分切除術，插入胃管后置入引流管者19例，20例患者十二指腸球后壁穿透性潰瘍的出血，無法與十二指腸近端一并切除，切開十二指腸前壁，貫穿縫合結扎潰瘍底的出血動脈12例，6例行胃、十二指腸動脈結扎，3例胰、十二指腸上動脈結扎[2]。

2 結果

2.1 臨床療效本組60例患者中行急診胃大部切除術治療者19例，擇期行胃大部切除術21例手術后患者痊愈出院58例，治愈率96.7%；死亡2例，占3.3%。死亡的病例因出血較急、出血量大、就診時間較晚所致。58例治愈患者術后隨訪6個月～1年，有4例患者出現(xiàn)并發(fā)癥，其中吻合口屢3例，切口感染1 例。

2.2 手術期和手術的一般情況手術時間 44～72min，平均61.4min，術中出血量約120～150ml者34例，約150～180ml者24例，出血量達190ml者2例。術后24～48h胃腸功能恢復29例，50～72h者31例。2～4d停止胃腸減壓36例，4～6d停止胃腸減壓24例，平均3.7d；住院時間8～12d，平均9.3d。

3 討論

盡管胃腸道潰瘍疾病比較普遍，但目前還不明確其病因和發(fā)病的機理。根據大量的臨床研究，大部分專家提出其對病因的設想，涉及到了遺傳因素、體質狀態(tài)、精神狀態(tài)、局部和體液等因素[3]。但每種因素也只能解釋部分的發(fā)病原因，至今對解釋胃腸道發(fā)生潰瘍的全部機理還未有準確的學說。在潰瘍疾病的形成過程中，由于胃液中的胃酸分泌過多，胃蛋白酶被激活，使胃、十二指腸黏膜發(fā)生“自行消化”。

潰瘍形成的一個最重要因素是由胃酸引起，是在胃腸道分泌胃酸旺盛的黏膜處，再與胃酸經常接觸的相互鄰近部位的黏膜形成胃黏膜屏障是保護黏膜主要因素，其原理是避免被激活的胃蛋白酶被破壞。胃黏膜屏障是由黏液及胃柱狀上皮細胞兩個部位組成。胃黏膜被稠而厚的黏液覆蓋在上，起著潤滑黏膜作用，能中和與緩沖胃酸的作用，構成第一道天然防御屏障。位于黏液下面的柱狀上皮細胞，其細胞膜總是進入胃腔的細胞膜，且十分嚴密排列著，柱狀上皮細胞和黏液一起，能夠阻止鈉離子從黏膜處擴散到胃腔，繼而防止氫離子再次逆向彌散至黏膜。在正常的情況下，氫離子的濃度在胃腔內要比在血漿中高出一百萬倍，所以靠胃黏膜屏障來維持這樣大濃度差別的。胃黏膜的柱狀上皮細胞有極強的再生能力，平均每4天就更新一次，一旦受損害后便能夠及時的修復，來反抗性的保持其功能。另外，雖然胃黏膜的血運較豐富，但也加強了胃黏膜的反抗力。持續(xù)強烈的精神緊張，憂慮易患胃腸道潰瘍，過度的腦力勞動不僅易發(fā)潰瘍疾病，甚至會加重潰瘍的病情，潰瘍疾病與遺傳有關，另外，“O”型血的人，較其它血型的人潰瘍疾病的發(fā)病率較高。近年來有報道發(fā)現(xiàn)一些腺體腫瘤或者增生，發(fā)生胃腸道潰瘍疾病患者也較多。臨床手術醫(yī)師必須注意外科治療的并發(fā)癥，如胃出血、胃腸吻合口瘺、胃大部切除術后的傾倒綜合征等，胃大部切除術后的梗阻現(xiàn)象，以及吻合口潰瘍，胃液反流性胃炎，營養(yǎng)障礙且失衡，還有胃潴留、胃小彎穿孔、腹瀉、復發(fā)性潰瘍等。

[1] 吳階平,裘法祖.黃家駟外科學[M].6版.北京：人民衛(wèi)生出版社, 2002：1345-1349.

[2] 曹恒海,曹恒平,張偉銳.胃、十二指腸潰瘍紊亂的特征與手術治療[J].醫(yī)藥論壇志,2006,27(20)：109.

[3] 王英俊.胃、十二指腸潰瘍合并大出血49例救治體會[J].現(xiàn)代中西醫(yī)結合雜志,2008,17(6)：828.

R364.1+6

A

1673-5846(2013)09-0343-02

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