經(jīng)方治療泄瀉的臨床體會(huì)

蔣 萃 張 琦

經(jīng)方治療泄瀉的臨床體會(huì)

蔣 萃 張 琦

目的實(shí)證經(jīng)方治療泄瀉的療效并將其推廣。方法對(duì)病機(jī)、用方遣藥、脈診方面總結(jié)臨證體會(huì)。結(jié)果認(rèn)為泄瀉病機(jī)以濕邪阻滯，清陽(yáng)不升為主；治療上強(qiáng)調(diào)運(yùn)脾、溫陽(yáng)化濕，重視脈診在診治中的意義。結(jié)論把握經(jīng)方相通之處，準(zhǔn)確運(yùn)用，定取良效。

經(jīng)方；泄瀉；體會(huì)

泄瀉是臨床常見、多發(fā)疾病。筆者用經(jīng)方治療泄瀉取得較好療效，略有體會(huì)，以供同道參考。

1 病機(jī)體會(huì)

《醫(yī)學(xué)心悟?泄瀉》謂：“書云，濕多成五瀉，瀉之屬濕也，明矣。然有濕熱，有寒濕，有食積，有脾虛，有腎虛，皆能致瀉，宜分而治之?！惫P者認(rèn)為，造成泄瀉最重要的病理因素當(dāng)屬“濕邪”。急性泄瀉多以濕盛為主，脾胃運(yùn)化功能失調(diào)，造成水濕內(nèi)停。慢性泄瀉多以脾虛或腎陽(yáng)虛弱，以致寒濕阻滯，清陽(yáng)不升。

2 用方體會(huì)

筆者在臨床實(shí)踐中，多常用七個(gè)經(jīng)方化裁治療泄瀉，分別是五苓散、小青龍湯、真武湯、附子湯、薏仁附子敗醬散、四逆湯、烏梅丸。分別介紹各方的具體運(yùn)用。五苓散由豬苓、澤瀉、茯苓、白術(shù)、桂枝五味藥組成。重用澤瀉利下焦水濕，豬苓、茯苓助其淡滲利水；白術(shù)助脾氣轉(zhuǎn)輸；桂枝輕用，通陽(yáng)化氣。在急性泄瀉中，氣化不利，水濕蓄于下焦。五苓散可利水滲濕，溫陽(yáng)化氣。在運(yùn)用此方時(shí)，桂枝不入煎劑，而是另包，用開水泡10min，再入煎好藥物一起服用。此乃短煎取其氣，更利于桂枝化氣作用的發(fā)揮。如果泄瀉急迫甚或出現(xiàn)吐利，此為下焦?jié)袷ⅲ瑲鈾C(jī)升降嚴(yán)重失調(diào)。加沉香末 3～5g。沉香長(zhǎng)于調(diào)整中下焦氣機(jī)，對(duì)于劇烈的吐瀉有奇效。小青龍湯由麻黃、桂枝、白芍、干姜、炙甘草、遼細(xì)辛、法半夏、五味子組成。在治療內(nèi)科雜病時(shí)，去掉麻黃，則此方變?yōu)闇仄⒒嬛?。桂枝健脾運(yùn)、白芍疏肝助運(yùn)脾、干姜溫中健脾、細(xì)辛溫腎化飲、法半夏化飲散結(jié)、炙甘草益氣健脾、五味子酸收使溫藥不致燥散而使溫?zé)嶂Я粲隗w內(nèi)。臨證見經(jīng)常便溏，舌邊有齒痕，脈緩或弦，證屬脾虛濕盛者均可運(yùn)用。

真武湯與附子湯兩方的藥味相似，均有附子、白術(shù)、茯苓、白芍。所異的是，真武湯中另有生姜。附子湯加大白術(shù)用量，且有人參。兩者均能溫陽(yáng)化濕。但前者重在利水，后者重在溫補(bǔ)。在臨床應(yīng)用時(shí)，因?yàn)槠⒛I陽(yáng)虛，水濕不循常道而致的泄瀉可考慮用交替運(yùn)用兩方，濕盛時(shí)，用真武湯；偏于陽(yáng)氣虛時(shí)，用附子湯。辨證要點(diǎn)為肢冷、泄瀉、小便不利或多、舌質(zhì)淡胖或淡黯、苔白或潤(rùn)，脈沉。

薏仁附子敗醬散在《金匱》中為腸癰所設(shè)。附子大辛大熱，李杲曰：“附子除臟腑沉寒，三陰厥逆，濕淫腹痛。”薏仁健脾除濕，敗醬草活血化濕止痛。三藥合用，共奏溫陽(yáng)化濕止痛之效。故體內(nèi)寒濕之證均可選用。癥見泄瀉、多伴有腹痛、舌淡暗或暗紅，舌苔白或膩或潤(rùn)或滑，脈沉或緊或弦。四逆湯由附子、干姜、炙甘草三藥組成。應(yīng)用時(shí)謹(jǐn)遵仲景方中比例（2：3：4）。臨證要點(diǎn)為腹痛，下利清谷，甚五更瀉，舌暗或淡暗或泛紫，苔白膩或滑，脈微。烏梅丸為上熱下寒、寒熱錯(cuò)雜之證所設(shè)。在久瀉中若出現(xiàn)寒熱錯(cuò)雜、癥候多樣時(shí)可考慮選用此方。桂枝、附子、細(xì)辛、蜀椒、干姜溫經(jīng)散寒，黨參、當(dāng)歸補(bǔ)益氣血，黃連清中上焦熱、黃柏善清下焦浮熱，烏梅收斂止瀉。但在長(zhǎng)期服用此方時(shí)，烏梅用量宜少，因此中藥久服易傷胃。臨床若見癥狀較復(fù)雜，寒熱均出現(xiàn)的泄瀉可選用。

3 脈診心得

臨證時(shí)，應(yīng)把握方與方的相通之處，謹(jǐn)守張仲景之言：“觀其脈證，知犯何逆，隨證治之”。在了解各方的功效和組成的基礎(chǔ)上，以下是筆者運(yùn)用上述方藥的心得：濕邪所致的脈象可沉、可滑、可弦、可緊、可緩、可不清。五苓散在急性泄瀉中，尤水樣便，均可運(yùn)用。如寸脈及關(guān)脈大或者邊界不清或者關(guān)脈弦或關(guān)部下陷或內(nèi)偏，為脾虛濕滯，可主選小青龍湯。脈或弦或緊澀，為水濕聚集較重，須增強(qiáng)溫陽(yáng)散結(jié)之力，選用加法半夏的薏仁附子敗醬散。尺脈比寸、關(guān)大，為水濕匯集下焦。其本質(zhì)是因腎陽(yáng)虛無以制水。故選真武湯與附子湯根據(jù)水濕盛衰加減交替運(yùn)用。關(guān)部大而帶緊象且尺部浮大或觸診時(shí)尺膚透熱，可選烏梅丸。

4 典型病例

病例1，陳某，男，24歲，水樣便數(shù)月。清晨3、4點(diǎn)腹痛發(fā)作入廁，消瘦，腰痛。舌淡暗泛紫，苔白滿布。脈緊。一診以薏仁附子敗醬散與真武湯加減。制附片5g、薏芯仁20g、敗醬草10g、白芍10g、炙甘草10g、生白術(shù)20g、云茯苓10g、炮姜8g、厚樸20g、榔片 10g。按患者一派寒濕阻滯之象，故以上方溫化寒濕。苔白滿布，加厚樸、榔片增強(qiáng)除濕。一周后復(fù)診，腹痛已無，20點(diǎn)后腹脹，舌淡暗，脈沉。以四逆湯與薏附敗醬散加減：制附片 8g、干姜15g、炙甘草20g、薤白5g、薏苡仁20g、敗醬草8g。按20點(diǎn)后腹脹，“太陰病欲解時(shí)，從亥至丑上”。患者陽(yáng)氣漸復(fù)，病位由少陰轉(zhuǎn)至太陰，脾氣漸復(fù)，但仍運(yùn)化無力，故此時(shí)出現(xiàn)腹脹。此次重在溫陽(yáng)補(bǔ)腎以健脾。太陰病，“當(dāng)溫之，宜服四逆輩”。

病例2，賀某，女，35歲，昨日食后泄瀉，水樣便，舌暗苔白膩，脈沉細(xì)數(shù)無力，尺膚黏。診以脾虛濕滯。處以五苓散。桂枝10g、生白術(shù)10g、澤瀉20g、豬苓15g、茯苓10g、沉香末3g、潞黨參20g，兩劑即愈。按急性泄瀉多因濕盛所致。舌苔白膩，尺膚粘，均為水濕內(nèi)盛之象。國(guó)醫(yī)大師郭子光云：“凡是津液運(yùn)行失調(diào)引起的疾病，不管其疾病在什么部位，均可用五苓散加減取效。本方實(shí)際上是調(diào)節(jié)人體津液循行的方劑”[1]。

病例3，余某，男，74歲，溏便甚或水樣便數(shù)周，伴腸鳴音頻且聲大，矢氣多，口渴。舌暗紅，苔白膩滿布，左側(cè)更厚且罩黃。右寸稍大，邊不清；關(guān)內(nèi)偏；尺下大，邊界不清。左沉，模糊，關(guān)稍大。處以小青龍湯與烏梅丸加減。制附片 10g、法半夏10g、桂枝10g、白芍10g、干姜10g、炙甘草20g、細(xì)辛10g、黃連4g、鹽黃柏5g、藿香15g、薏芯仁20g、厚樸20g、生白術(shù)20g、葛根20g、雞血藤20g。一周后復(fù)診，自訴已無腸鳴音，大便剛開始成形，尾部稀溏。右寸大、澀。左脈模糊，關(guān)上大。舌暗紅，苔仍左苔厚膩。守方加減，制附片 10g、法半夏10g、桂枝10g、白芍8g、干姜15g、炙甘草20g、遼細(xì)辛10g、五味子10、黃連5g、雞血藤20g、薏苡仁20g、茯苓20g、葛根20g。1周后，自訴癥狀均無，舌苔左右平均，薄白。按久瀉，此證屬脾虛濕滯、寒熱錯(cuò)雜，處以烏梅丸與小青龍湯化裁。腸鳴音頻為腸中有水氣，以厚樸行氣燥濕。左側(cè)舌苔黃膩伴左脈邊界不清，左脈候血分、右脈候氣分，為濕邪彌漫血分，加雞血藤以散血分之濕。

[1] 郭子光.傷寒論湯證新編[M].上海：上?？茖W(xué)技術(shù)出版社, 1983：122.

R256.34

A

1673-5846(2013)09-0273-02

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