限制性液體復(fù)蘇在院前急救創(chuàng)傷非控制出血性休克中的應(yīng)用

潘愛珍

限制性液體復(fù)蘇在院前急救創(chuàng)傷非控制出血性休克中的應(yīng)用

潘愛珍

目的探討限制性液體復(fù)蘇在院前搶救創(chuàng)傷非控制出血性休克治療效果。方法回顧性分析我院2010年1月～2012年1月采用限制性液體復(fù)蘇對105例創(chuàng)傷非控制出血性休克患者進行院前搶救的臨床資料。結(jié)果院前急救采用限制性液體復(fù)蘇，并延續(xù)院內(nèi)復(fù)蘇，死亡率低為16.2%（17例）。結(jié)論采用限制性液體復(fù)蘇能減少并發(fā)癥的發(fā)生，降低病死率，適用于臨床救治。

限制性液體復(fù)蘇；院前急救；創(chuàng)傷非控制出血性休克

隨著社會的快速發(fā)展，各種創(chuàng)傷呈逐年上升趨勢，如墜落傷、擠壓傷、交通傷、槍傷、地震等，嚴(yán)重威脅著人類的生命健康，研究表明，創(chuàng)傷導(dǎo)致的休克以非控制出血性休克為主，它可以在極短的時間內(nèi)造成機體有效循環(huán)血量銳減，器官組織灌注不足，從而進一步引發(fā)嚴(yán)重的全身性傷害。2010年1月～2012年1月我院急救中心采用限制性液體復(fù)蘇進行院前急救，現(xiàn)將治療情況報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料我院2010年1月～2012年1月采用限制性液體復(fù)蘇救治創(chuàng)傷非控制出血性休克 105例，其中男63例，女42例，年齡2～77歲，平均35.4歲，致傷原因：交通傷55例，墜落傷18例，擠壓傷8例，尖銳傷14例，其它10例，受傷時間10min～3h，平均時間45min。

1.2 救治方法快速病情評估，現(xiàn)場院前救治，并延續(xù)院內(nèi)復(fù)蘇期（止血控制期）救治。

1.2.1 病情評估根據(jù)病史、癥狀、體征、損傷部位、出血量估計，及時對病情做出評估。

1.2.2 院前救治措施

1.2.2.1 常規(guī)搶救保持呼吸道通暢、吸養(yǎng)、包扎止血、固定、鎮(zhèn)痛，必要時氣管插管、心肺復(fù)蘇等。

1.2.2.2 液體復(fù)蘇建立靜脈通道，采用限制性液體復(fù)蘇，予先以靜脈輸注晶體液平衡鹽，后膠體液羥乙基淀粉，一般前30min內(nèi)輸入液體500ml左右，維持血壓在60～80mmHg。晶：膠=2～3：1。

2 結(jié)果

105例嚴(yán)重患者經(jīng)過限制性液體復(fù)蘇及盡快轉(zhuǎn)到相關(guān)科室進一步院內(nèi)復(fù)蘇，死亡率為16.2%（17例），其中死亡原因為腦疝11例，ARDS 4例，急性腎功能衰竭2例。

3 討論

傳統(tǒng)的觀念認為，搶救創(chuàng)傷性休克的原則是以早期液體復(fù)蘇提升血壓，維持組織灌注，預(yù)防休克及并發(fā)癥發(fā)生，被稱為充分液體復(fù)蘇或積極液體復(fù)蘇，但大量的實驗和臨床研究結(jié)果對傳統(tǒng)液體復(fù)蘇提出了質(zhì)疑[1]，認為在活動性出血控制前，即刻、大量的液體復(fù)蘇會引起血液稀釋，加重酸中毒，使各組織器官氧供減少，嚴(yán)重擾亂機體內(nèi)環(huán)境，使已形成的凝血塊脫落，出血量增加，致使復(fù)蘇早期的病死率增高。由于易引起組織水腫及高氯代謝性酸中毒，加重患者缺血再灌注損傷與凝血功能障礙，增加并發(fā)ARDS、SIRS與MOF的風(fēng)險，易導(dǎo)致“死亡三角”的出現(xiàn)（持續(xù)出血、血液稀釋、體溫下降）。

限制性液體復(fù)蘇又稱延遲性液體復(fù)蘇或低血壓性液體復(fù)蘇，是指機體處于有活動性出血的創(chuàng)傷出血性休克時，通過控制液體輸注的速度，使機體血壓維持在一個能有效保障重要器官血供的較低水平范圍內(nèi)，從而減少再出血，直至徹底止血。通過液體復(fù)蘇，適當(dāng)?shù)鼗謴?fù)組織器官的血流灌注，又不至于過多地擾亂機體的代償機制和內(nèi)環(huán)境，以利于改善休克期的組織灌注和氧供。是一種較新的理論，在臨床實踐中應(yīng)用已非常廣泛，適用于出血未控制的創(chuàng)傷出血性休克患者[2]，尤其是胸膜貫通傷、穿透傷患者，最適用于不伴有其它并發(fā)癥的年輕患者。復(fù)蘇時收縮血壓維持在80～85mmHg。

限制性液體復(fù)蘇常用的液體為晶體和膠體。晶體分等滲液和高滲液，等滲液中常用生理鹽水和平衡液，但一般認為，大量使用生理鹽水會引起高氯性酸中毒及稀釋性凝血障礙等，平衡液較生理鹽水能更好地改善失血性休克后的腎血流灌注，預(yù)防高氯血癥，恢復(fù)酸堿平衡，適合于早期液體復(fù)蘇。有學(xué)者指出[3]，高滲鹽溶液是有效的血容量擴張劑，能改善和維持MAP，增加心排出量，對于院前急救合并失血性休克的患者，既起到液體復(fù)蘇的作用，又可以降低顱內(nèi)壓。合并顱腦損傷的嚴(yán)重失血性患者，有學(xué)者[4]推薦使用高滲鹽溶液，其在恢復(fù)血容量的同時減輕腦水腫，降低顱內(nèi)壓，從而保護腦功能。但亦有學(xué)者提出對于顱腦損傷的多發(fā)傷患者，需立即外科手術(shù)及影像檢查。合并肺損傷的嚴(yán)重失血性休克患者，高滲鹽復(fù)蘇可減輕肺損傷，改善氧合，保護肺功能，改善肺換氣，復(fù)蘇時注意輸入速度與輸入量。膠體液分為天然膠體和人工膠體，天然膠體為血液制品，人工膠體使用較多的有羥乙基淀粉、右旋糖酐等，一般認為，膠體液不應(yīng)過早使用，容易使細胞內(nèi)液轉(zhuǎn)移到細胞外，影響細胞功能，大量膠體液會使組織液過度丟失，且有出血傾向。單純的晶體液或膠體液都不能滿足液體復(fù)蘇的要求，兩者常聯(lián)合應(yīng)用，在實際情況中應(yīng)根據(jù)病情需要，權(quán)衡利弊，合理搭配晶膠比例，通常晶：膠=2～3：1。

限制性液體復(fù)蘇液體輸入路徑臨床上一般采用大口徑的靜脈導(dǎo)管，便于快速急救和復(fù)蘇監(jiān)測，院前急救時常采用18-20號靜脈留置針。

由于對限制性液體復(fù)蘇的使用一直處于研究中，使用時與臨床適用條件、復(fù)蘇液體選擇、液體輸注速度、血壓控制水平、低壓持續(xù)時間、復(fù)蘇監(jiān)測指標(biāo)及評價標(biāo)準(zhǔn)等問題一直在探討，目前沒有統(tǒng)一的復(fù)蘇指南，在院前救治活動過程中，應(yīng)根據(jù)實際情況，靈活運用，選擇最佳的方案和取得最好的效果，挽救患者的生命。

[1] 鄭偉華,汪新良,徐華,等.限制性液體復(fù)蘇治療與積極液體復(fù)蘇救治創(chuàng)傷失血性休克的效果比較[J].中國急救復(fù)蘇與災(zāi)害醫(yī)學(xué)雜志,2007,2(9)：533-535.

[2]Robin D Berry.Management of shock in trauma[J].Trauma, 2008,9(9)：390-393.

[3] 劉完寶,劉劍,喬著意,等.高滲鹽水搶救顱腦損傷所致急性顱內(nèi)高壓的臨床研究[J].中國急救醫(yī)學(xué),2011,31(9)：777-780.

[4] 程峰,王振杰.高滲鹽抗失血性休克機制的研究進展[J].中國急救醫(yī)學(xué),2012,32(5)：458-461.

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1673-5846(2013)09-0133-02

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