脾切除術(shù)后發(fā)熱的分析

努爾墩麥麥提尼亞孜 伊馬木阿比汗

脾切除術(shù)后發(fā)熱的分析

努爾墩麥麥提尼亞孜 伊馬木阿比汗

術(shù)后發(fā)熱；脾切除術(shù)；分析

術(shù)后發(fā)熱為脾切除后較常見的并發(fā)癥之一，其多與感染性因素，如肺炎、胸腔積液、隔下感染有關(guān)。本文試針對藥物脾切除術(shù)后出現(xiàn)的發(fā)熱的病例進(jìn)行分析，希望通過思考，獲得收益。

1 病例介紹

患者，男，50歲，住院號：T99569，69kg，因嘔血伴黑便20天入院。病史：患者20天前無明顯誘因下出現(xiàn)嘔血，伴頭暈，黑便，即急診入惠州市第一人民醫(yī)院就診，給予輸血、補(bǔ)液、止血等處理后嘔血停止，后行胃鏡及B超示：食管胃底靜脈曲張破裂出血，肝硬化后引起，后患者出現(xiàn)高熱，血常規(guī)示三系降低，提示脾功能亢進(jìn)，給予抗炎、升白及提高免疫等治療后血常規(guī)示三系逐漸升高，并建議手術(shù)治療，但患者不同意，于是為進(jìn)一步治療入我院。體格檢查：患者一般情況可，體溫36.5℃，心率77次/min，血壓130/80mmHg。實驗室檢查：WBC 3.3×109/L，RBC 3.15×109/L，HGB 89G/L，N% 67.9%，PLT 101×109/L。肝功能：ALT 97U/L，AST 114U/L，ALB 39G/L，CA19-9 67.06U/L，CA15-3 30.7U/L。診斷：食管胃底靜脈曲張；脾功能亢進(jìn)；酒精性肝硬化（失代償期）慢性淺表性胃炎；十二指腸潰瘍。

2 結(jié)果

患者入院后即完善相關(guān)檢查，行“脾切除，食管胃底靜脈離斷”術(shù)。術(shù)中出血約 2000ml輸血漿400ml。術(shù)后給予營養(yǎng)支持、護(hù)肝等治療。術(shù)后第1天患者出現(xiàn)寒顫高熱，體溫最高達(dá)39℃。予以頭孢哌酮/他唑巴坦治療后3天后，患者仍有高熱，體溫最高達(dá)38.5℃。血常規(guī)：WBC 12.51×109/L，RBC 3.43×1012/L，HGB 96G/L。肝腎功能檢查：AST 93U/L，ALB 29g/L，膽紅素正常，PT 23.6，PT-INR 1.90。更換抗菌藥物為亞胺培南西司他丁。更換抗菌藥物的當(dāng)天，患者由于劇烈咳嗽導(dǎo)致腹部切口裂開，急診行傷口縫合止血。術(shù)后仍有發(fā)熱，用亞胺培南西司他丁10天體溫有所下降，但仍有發(fā)熱，且出現(xiàn)腹瀉，停用亞胺培南西司他丁?；颊咦箅跸乱鞴芤娨鞴軆?nèi)有乳白色液體，粘稠。考慮可能有吻合口瘺，予以哌拉西林舒巴坦治療后無好轉(zhuǎn)，改用頭孢他啶后吻合口瘺得到控制，體溫正常出院。

3 分析

術(shù)后發(fā)熱為脾切除后較常見的并發(fā)癥之一，其多與感染性因素，如肺炎、胸腔積液、隔下感染有關(guān)。少數(shù)尚難判斷其具體原因，常歸咎于手術(shù)造成的脾靜脈血栓、胰腺損傷等。脾臟的免疫功能強(qiáng)大，有重要的抗感染能力。脾切除后脾臟的功能尚未被其它網(wǎng)膜狀內(nèi)皮系統(tǒng)所代替，致使人體免疫力低下，由于異型性蛋白質(zhì)及毒素的作用，使機(jī)體發(fā)生發(fā)熱的反應(yīng)，但亦應(yīng)考慮到后創(chuàng)傷效應(yīng)及隱匿的感染引起的發(fā)熱[1]。術(shù)后創(chuàng)傷效應(yīng)，即一般腹部手術(shù)后創(chuàng)傷效應(yīng)引起的發(fā)熱，體溫多不超過 38℃，持續(xù)時間多在2～4周，白細(xì)胞多在12×109/L以下。肝功能損害的患者，凝血機(jī)制障礙，脾臟與周圍臟器，尤其是與膈肌粘連嚴(yán)重及豐富的側(cè)支循環(huán)時，切除脾臟及門奇靜脈斷流手術(shù)創(chuàng)傷大，術(shù)后創(chuàng)傷效應(yīng)也較一般腹部手術(shù)為重[2]。當(dāng)脾切除之后左膈下遺留一較大腔隙，術(shù)后膈肌運動弱，若術(shù)后引流不暢時，易于左膈下積血積液。臨床表現(xiàn)與術(shù)后創(chuàng)傷效應(yīng)相似，但因膈下有液體刺激，患者常常感到左側(cè)上腹部不適。膈下積血積液未及時發(fā)現(xiàn)或處理不當(dāng)，繼發(fā)感染而致[3]。脾切除手術(shù)后感染性并發(fā)癥包括肺部感染、切口感染、膈下膿腫等。主要原因有：①胰尾損傷后處理不當(dāng)，術(shù)后發(fā)生胰瘺致膈下感染；②胃或結(jié)腸損傷后污染膈下；③操作粗糙，大塊鉗夾組織致組織壞死感染；④患者免疫功能低下；⑤脾床未行常規(guī)引流或引流不暢，術(shù)后左膈下積血繼發(fā)感染。引流管的放置與管理對膈下膿腫的預(yù)防起到了較為重要的作用，它可以引流積血、積液而預(yù)防感染形成，若應(yīng)用不妥，又可因其引起逆行感染[4]。該例患者行“脾切除，食管胃底靜脈離斷”術(shù)，術(shù)后第一天患者出現(xiàn)寒顫高熱，體溫達(dá) 39℃，血象WBC 12.51×109/L。給予以頭孢哌酮/他唑巴坦治療，3天后，患者仍有高熱，體溫最高達(dá)38.5℃，給予抗菌藥物和解熱鎮(zhèn)痛藥物對癥處理緩解癥狀。根據(jù)患者發(fā)熱情況和持續(xù)時間基本可以排除術(shù)后創(chuàng)傷效應(yīng)但其它誘因都不能排除。應(yīng)嚴(yán)密觀察病情，定期檢查白細(xì)胞并應(yīng)做胸腹部輔助檢查，切忌過早應(yīng)用腎上腺皮質(zhì)類固醇藥物，以免拖延病情貽誤治療。通過此例病例的分析，加深了對輸血后發(fā)熱及脾切除后導(dǎo)致發(fā)熱的認(rèn)識，掌握了輸血后發(fā)熱、脾切除后發(fā)熱及細(xì)菌感染導(dǎo)致發(fā)熱的治療要點及鑒別要點。

[1] 王茂春,李澍,朱繼業(yè),等.門脈高壓癥患者脾切除術(shù)后持續(xù)性發(fā)熱原因的探討及處理[J].中華普通外科雜志,2003,18(1).

[2] 王建中,劉鴻章.減輕脾切除術(shù)后發(fā)熱的體會[J].中國普通外科雜志,2006,15(12).

[3] 吉成崗,喬雁翔.外傷脾切術(shù)后暴發(fā)性感染相關(guān)分析與防治[J].中華醫(yī)院感染學(xué)雜志,2006,16(6).

[4] 朱雄偉,陳剛亮.門靜脈高壓癥脾切除術(shù)后持續(xù)性發(fā)熱原因的探討及處理[J].中國普通外科雜志,2004,14(2).

R657.6

A

1673-5846(2013)09-0107-02

新疆喀什地區(qū)第一人民醫(yī)院藥學(xué)部，新疆喀什 844000