醫(yī)保管理融入醫(yī)院內(nèi)涵建設(shè)的探索

梁 紅 陳 迪 劉 明

（中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院廣安門(mén)醫(yī)院 北京 100053）

十多年前，基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的誕生，對(duì)定點(diǎn)醫(yī)院、參保人員、經(jīng)辦機(jī)構(gòu)都是個(gè)新事物。但對(duì)質(zhì)量與數(shù)量、內(nèi)涵與外延等概念并不陌生，質(zhì)量與效益作為內(nèi)涵建設(shè)的核心內(nèi)容已成為各行各業(yè)的決策者、管理者乃至服務(wù)者的理念。把新生的基本醫(yī)保制度建設(shè)成為“質(zhì)量醫(yī)?！?、“效益效率醫(yī)?！?，這是經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、醫(yī)療機(jī)構(gòu)和參保群眾的共同愿望。因此，廣安門(mén)中醫(yī)院順勢(shì)而為地把醫(yī)保管理融入到一直堅(jiān)持的醫(yī)院內(nèi)涵建設(shè)中。2003 年，北京開(kāi)評(píng)醫(yī)保A 類(lèi)定點(diǎn)醫(yī)院，我院能作為京城三級(jí)甲等中醫(yī)醫(yī)院的代表率先加入經(jīng)過(guò)嚴(yán)格考核的A 類(lèi)行列，從根本上說(shuō)，就是將醫(yī)保管理融入醫(yī)院內(nèi)涵建設(shè)的結(jié)果。

融入，要有路徑、舉措和動(dòng)力?；剡^(guò)頭來(lái)看，我們醫(yī)院選擇了以下路徑：

1 建立“融入”的組織管理體系

加強(qiáng)組織領(lǐng)導(dǎo)，表面看并非創(chuàng)新，但卻是中國(guó)特色的巨大優(yōu)勢(shì)。有了這一條，一順百順。醫(yī)院成立了由法人負(fù)責(zé)的醫(yī)保管理委員會(huì)，定期召開(kāi)專(zhuān)題會(huì)研究、部署醫(yī)保工作；成立了醫(yī)保辦公室，具體負(fù)責(zé)醫(yī)保工作的組織落實(shí)和監(jiān)督檢查；醫(yī)療科室由科主任作為醫(yī)保工作的第一責(zé)任人，負(fù)責(zé)本科室醫(yī)保工作的實(shí)施。三級(jí)醫(yī)保管理體系的建立，從組織結(jié)構(gòu)上保障了醫(yī)保政策貫徹落實(shí)的權(quán)威性和有效性，讓全院職工看到了醫(yī)保在醫(yī)院的排位。

2 開(kāi)設(shè)“融入”的政策培訓(xùn)課堂

針對(duì)不同階段醫(yī)保工作特點(diǎn)，醫(yī)院采取多形式、多渠道開(kāi)展醫(yī)保政策培訓(xùn)：（1）全員分批培訓(xùn)。遇有涉及面廣、影響較大的新政策出臺(tái)，醫(yī)院及時(shí)組織全院職工分批培訓(xùn)，通過(guò)考試促進(jìn)應(yīng)知應(yīng)會(huì)，這樣的培訓(xùn)活動(dòng)年年舉辦。（2）網(wǎng)刊日常培訓(xùn)。創(chuàng)辦《醫(yī)保工作季報(bào)》，并利用醫(yī)院《醫(yī)療工作通訊月刊》，每月定時(shí)下發(fā)至中層以上管理人員和各醫(yī)療科室。通過(guò)醫(yī)院局域網(wǎng)滾動(dòng)發(fā)布信息，并將相關(guān)內(nèi)容通過(guò)“飛信”等現(xiàn)代信息手段直接發(fā)至各臨床科室的醫(yī)保秘書(shū)，確保信息溝通的即時(shí)性和有效性；（4）晨會(huì)專(zhuān)題培訓(xùn)。對(duì)按病種付費(fèi)、門(mén)診特殊病管理等專(zhuān)題性工作，醫(yī)保辦公室工作人員參加科室晨會(huì)與醫(yī)護(hù)人員溝通。

3 簽訂“融入”的質(zhì)量目標(biāo)責(zé)任書(shū)

為了加強(qiáng)目標(biāo)管理，醫(yī)院每年度都制定醫(yī)療、科研、教育和醫(yī)保在內(nèi)的質(zhì)量目標(biāo)，分解到科室，通過(guò)與臨床科室簽訂《廣安門(mén)醫(yī)院質(zhì)量目標(biāo)書(shū)》，落實(shí)目標(biāo)管理責(zé)任。其中，醫(yī)保工作的主要質(zhì)量管理目標(biāo)包括門(mén)急診及住院次均費(fèi)用、平均住院日、藥占比、拒付比等。將醫(yī)保工作融入到全院管理中去，各職能部門(mén)相互配合、形成合力，為醫(yī)保協(xié)議管理提供了可靠保證。

4 堅(jiān)持“融入”的“四個(gè)合理”原則

始終以落實(shí)合理檢查、合理治療、合理用藥、合理收費(fèi)等“四個(gè)合理”的醫(yī)療工作原則為重點(diǎn)，積極協(xié)助北京市醫(yī)保中心及區(qū)縣經(jīng)辦機(jī)構(gòu)做好臨床科室和醫(yī)療行為的監(jiān)管工作。對(duì)在日常醫(yī)保管理工作中發(fā)現(xiàn)的不規(guī)范行為，如超量用藥、開(kāi)大處方、醫(yī)用耗材收費(fèi)不符合物價(jià)收費(fèi)規(guī)定等現(xiàn)象，及時(shí)予以糾正；對(duì)已發(fā)生的問(wèn)題，按照醫(yī)院有關(guān)管理規(guī)定，直接在科室績(jī)效考核中減去相應(yīng)的積分，造成經(jīng)濟(jì)損失的，按照實(shí)際發(fā)生金額在當(dāng)月獎(jiǎng)金中扣除；同時(shí)，以書(shū)面形式下發(fā)醫(yī)?？己艘庖?jiàn)，指出發(fā)生問(wèn)題的原因，以達(dá)到減少或杜絕類(lèi)似問(wèn)題發(fā)生的管理目的。2012 年與2008 年相比，大處方由150 張降為12 張，不合理收費(fèi)連續(xù)保持12 個(gè)月為零，有效保障了醫(yī)?；鸬暮侠硎褂谩?/p>

5 落實(shí)“融入”的指標(biāo)管理措施

2007 年12 月，醫(yī)保辦公室與醫(yī)院信息中心共同開(kāi)發(fā)醫(yī)保統(tǒng)計(jì)軟件，實(shí)現(xiàn)了對(duì)醫(yī)保工作指標(biāo)的動(dòng)態(tài)監(jiān)控，成為加強(qiáng)和改進(jìn)醫(yī)保工作的管理工具。每月通過(guò)統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)各臨床科室醫(yī)保人次人頭比、出院人數(shù)、平均住院日、次均住院費(fèi)用及藥占比，以及按病種付費(fèi)的病例結(jié)算、醫(yī)?；鹁芨肚闆r等重點(diǎn)工作指標(biāo)進(jìn)行跟蹤分析。對(duì)醫(yī)保指標(biāo)明顯偏離管理目標(biāo)的科室，直接將指標(biāo)趨勢(shì)通報(bào)給科室管理責(zé)任人，并協(xié)助其分析原因，采取改進(jìn)措施，收到了較好的管理效果。2012 年與2008 年相比，人次人頭比由2.09%下降到1.87%；出院人數(shù)由8007 人增加到10872 人；平均住院日由16.7 天縮短至15.6 天；藥占比從46.4%降為40.5%；醫(yī)保拒付由45 次減至19 次。醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量全面提升。

6 用好“融入”的醫(yī)保優(yōu)惠政策

北京醫(yī)保對(duì)中醫(yī)藥給予政策扶持，向全體參保人員放開(kāi)中醫(yī)醫(yī)院定點(diǎn)，降低針灸專(zhuān)業(yè)住院起付線(xiàn)，將門(mén)診中草藥煎藥費(fèi)納入醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)等優(yōu)惠政策，不僅滿(mǎn)足了廣大參保人員自主選擇中醫(yī)醫(yī)院就醫(yī)的愿望，而且對(duì)中醫(yī)醫(yī)院的業(yè)務(wù)發(fā)展也起到了實(shí)質(zhì)性的推動(dòng)作用。2012 年，醫(yī)院的門(mén)急診量突破260 萬(wàn)人次，比2001 年增加了194 萬(wàn)人次；在醫(yī)院總床位數(shù)未增加的情況下，出院人次從2001 年的年出院6466 人次，上升到2012 年的15464 人次；其中北京市醫(yī)?；颊唛T(mén)急診總?cè)舜魏统鲈嚎側(cè)舜握嫉?0%-65%。

醫(yī)院內(nèi)涵建設(shè)，是做好醫(yī)保工作的大前提和大環(huán)境。幾年來(lái)，醫(yī)院建立了以質(zhì)量、效益為中心的競(jìng)爭(zhēng)激勵(lì)機(jī)制，通過(guò)突出中醫(yī)臨床科研能力建設(shè)，帶動(dòng)了優(yōu)勢(shì)學(xué)科的發(fā)展。目前醫(yī)院已建成國(guó)家中醫(yī)藥管理局批準(zhǔn)的全國(guó)中醫(yī)腫瘤醫(yī)療中心和全國(guó)中醫(yī)糖尿病專(zhuān)病及中醫(yī)肛腸病專(zhuān)病、中醫(yī)急診基地建設(shè)單位，國(guó)家中醫(yī)藥管理局中醫(yī)藥重點(diǎn)學(xué)科（中醫(yī)腫瘤病學(xué)、中醫(yī)內(nèi)分泌病學(xué)、中醫(yī)肛腸病學(xué)、中醫(yī)心病學(xué)、中醫(yī)心理學(xué)、中醫(yī)痹病學(xué)）及腫瘤扶正培本重點(diǎn)研究室建設(shè)單位。良好的中醫(yī)藥臨床療效和不斷提高、持續(xù)改進(jìn)的醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，為京內(nèi)參保人員提供了良好的臨床醫(yī)療服務(wù)，大量外省患者慕名而來(lái)，2012 年達(dá)到56 萬(wàn)余人次。醫(yī)患關(guān)系和諧，2012 年參保人員滿(mǎn)意度達(dá)到98%。

[1]徐建平.淺析醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療醫(yī)院管理[J].現(xiàn)代預(yù)防醫(yī)學(xué),2011,38(12):2307-2308.

[2]張榮華.八步法在解決醫(yī)院醫(yī)保管理中的實(shí)踐[J].中國(guó)醫(yī)療前沿,2011,6(19)：93-94.

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