ATG聯(lián)合環(huán)孢素A治療兒童重型再生障礙性貧血的臨床護(hù)理

蔣敏

安徽省腫瘤醫(yī)院兒童血液科

再生障礙性貧血(簡(jiǎn)稱:再障),是兒童期比較常見的造血系統(tǒng)疾病之一。在中國(guó)的年發(fā)病率為0.74/10萬(wàn)，其中重型再生障礙性貧血(SAA)為0.14/10萬(wàn)，臨床表現(xiàn)為貧血、感染、出血等癥為主的一組綜合癥。重型再障(SAA) 的免疫功能異常是其重要發(fā)病機(jī)理之一,針對(duì)免疫抑制治療使一年生存率由80年代的10%上升至70%。大量臨床和實(shí)驗(yàn)研究證實(shí)，ATG(抗人胸腺細(xì)胞球蛋白)是目前治療再障的各類免疫制劑中歷史最長(zhǎng),治療例數(shù)最多,療效最為滿意的IS療法。1977年由SPECK首先使用,其有效率達(dá)40～70%，與骨髓移植相近。

我科應(yīng)用了兒童重型再障用抗人胸腺球蛋白聯(lián)合環(huán)孢素A治療方案，提高本病治愈率，由于在應(yīng)用過(guò)程中可出現(xiàn)超敏反應(yīng)和血清病、感染出血等不良反應(yīng)，嚴(yán)格掌握其使用方法，密切觀察藥物的副作用，及時(shí)正確的護(hù)理干預(yù)將會(huì)提高治療效果?，F(xiàn)結(jié)合我科應(yīng)用的病例，將應(yīng)用ATG治療小兒重型再生障礙性貧血的護(hù)理做如下總結(jié)。

1 臨床資料

我科住院的重型再障的患兒，年齡小于14歲；患兒無(wú)HLA全相合同胞供體；理解ATG療效、毒副作用并同意使用者。本文采用的病例包括患者15名，男：6人，女：9人，年齡2～12歲。

2 治療與護(hù)理

2.1.治療前護(hù)理

2.1.1 與患者及家長(zhǎng)溝通

采用ATG聯(lián)合環(huán)孢素A治療兒童重型再生障礙性貧血有價(jià)格昂貴，副作用明顯及副作用大，治療失敗或無(wú)效等問題，在治療前要和患者及家屬進(jìn)行良好的溝通。

2.1.2 治療前準(zhǔn)備

治療過(guò)程中可能有以下的副作用，包括：類過(guò)敏反應(yīng):為最常見的副反應(yīng),發(fā)生率幾乎達(dá)100%，表現(xiàn)為發(fā)熱、皮疹、重者血壓下降甚至休克。血清?。撼１憩F(xiàn)為高熱、皮疹、關(guān)節(jié)酸痛，甚至血尿.免疫損傷血小板。肝腎功能損害。嚴(yán)重感染。晚期惡性克隆性疾?。≒NH MDS AML。病人需要做如下準(zhǔn)備：用藥前一周口服不吸收抗生素行腸道消毒。用藥前一天病人沐浴，1:1稀碘伏全身擦浴。置PICC管。

2.2 治療中護(hù)理

治療用藥前應(yīng)做過(guò)敏試驗(yàn)：以單日劑量的1/10加生理鹽水100ML于1小時(shí)內(nèi)緩慢靜脈注射，其前靜脈內(nèi)適量應(yīng)用皮質(zhì)激素和H1受體阻滯劑。皮試陰性者繼續(xù)使用。治療期間仍同步使用適量皮質(zhì)激素。5天為一個(gè)療程，每日劑量在12-18小時(shí)左右均勻輸液泵輸入。適當(dāng)輸注紅細(xì)胞、血小板（HB〈60g/l，PLT〈20*109/l）。同時(shí)應(yīng)用HD-丙種球蛋白（1g/kg/次，四周一次）。

嚴(yán)格口腔護(hù)理:（1）常規(guī)2.5%SB餐后及睡前漱口；（2）口腔糜爛潰瘍而周圍皮膚無(wú)紅腫滲出者：貝復(fù)濟(jì)；有滲出者周圍紅腫伴偽膜者：制霉菌素；有滲出而周圍無(wú)紅腫者：甲硝唑、利菌沙。保護(hù)肛周粘膜。PP粉便后及睡前坐浴。PICC護(hù)理：病人局部制動(dòng),避免穿刺側(cè)臥位,每周消毒更換一次，輸液結(jié)束用10ml生理鹽水正壓封管。入住層流病床。

治療過(guò)程中，會(huì)出現(xiàn)不同程度的副作用，加之由于頻繁監(jiān)測(cè)生命體征以及醫(yī)護(hù)人員的守護(hù)，使患兒易產(chǎn)生恐懼緊張心理。因此護(hù)理人員要主動(dòng)去接近患兒，與患兒多談心，做到細(xì)心、耐心，認(rèn)真解答患兒疑問，解釋治療護(hù)理的必要性，以及治療后的成功率，增強(qiáng)戰(zhàn)勝疾病的信心。鼓勵(lì)患兒適當(dāng)看一些書刊、雜志以及電視，指導(dǎo)家長(zhǎng)給予患兒心理支持。

2.3.出院后指導(dǎo)

出院時(shí)應(yīng)告知家長(zhǎng)，應(yīng)用ATG治療后半年骨髓抑制最甚，因此預(yù)防感染是治療成敗的關(guān)鍵，平時(shí)注意口腔、皮膚、肛周護(hù)理，避免到人口集中的地方，避免外傷。暫停各種預(yù)防接種，應(yīng)用環(huán)孢素A等其他免疫抑制劑進(jìn)行維持治療時(shí)，不宜過(guò)早減量或停用。定期復(fù)查血常規(guī)，按時(shí)就診。ATG是一種作用于T淋巴細(xì)胞的選擇性免疫抑制劑，由于此藥是一種異種蛋白，使用后會(huì)出現(xiàn)變態(tài)反應(yīng)、血清病等副反應(yīng)，加之SAA患兒本身抵抗力低，應(yīng)用ATG治療后免疫力更趨低下，因此，對(duì)應(yīng)用ATG治療的患兒做好密切觀察及積極、科學(xué)的護(hù)理，可以減少并發(fā)癥的發(fā)生，提高治療效果，降低病死率。

3 討論

3.1 SAA病情兇險(xiǎn)，部分患者在短期內(nèi)死于出血、感染，預(yù)后差。ATG治療AA是目前國(guó)際上比較推崇的治療方案，但在治療過(guò)程中容易出現(xiàn)過(guò)敏反應(yīng)、血清病、感染及出血等，危及生命，且藥費(fèi)昂貴。因此密切觀察藥物不良反應(yīng)、早期預(yù)防及控制尤為重要。

3.2 應(yīng)用ATG治療的治愈率高，即使治療不成功，也可以再次應(yīng)用ATG治療，且對(duì)后續(xù)的其他治療手段的影響亦很小。

3.3 再障患兒行ATG治療后明顯住院次數(shù)減少，有效降低治療費(fèi)用，提高了患兒的生活質(zhì)量，減少了對(duì)孩子的學(xué)習(xí)、生長(zhǎng)的影響，同時(shí)減輕了家庭負(fù)擔(dān)，具有良好的社會(huì)效應(yīng)。

3.4 文章中一例死亡病例，患兒由于后期感染、出血，家庭負(fù)擔(dān)重，家長(zhǎng)放棄治療。

[1]葉任高，陸再英.內(nèi)科學(xué).第6版.北京:人民衛(wèi)生出版社，2005，573.

[2]羅紹凱，洪文德，李娟.臨床血液病學(xué).北京:科學(xué)出版社，2006，272.

[3]龔峻梅，陳澍英，杜欣 等.抗淋巴細(xì)胞球蛋白聯(lián)合環(huán)孢素A治療重型再生障礙性貧血.第二軍醫(yī)大學(xué)學(xué)報(bào),2004,25(6):685～686.

[4]周銜弟.抗胸腺細(xì)胞球蛋白治療重型再生障礙性貧血療效觀察.山西臨床醫(yī)藥雜志，2001，10(4):257.

[5]吳玉紅，邵宗鴻，劉鴻 等.重型再生障礙性貧血病人并發(fā)感染的臨床特征.中華血液學(xué)雜志，2003，24(10):530～533.