醫(yī)藥分開的內(nèi)涵與實(shí)現(xiàn)途徑探討

王賢吉付 晨金春林晏 波彭玉梅陳小麗陳卓蕾

1.上海市衛(wèi)生發(fā)展研究中心 上海 200040 2.復(fù)旦大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院 上海 200032 3.上海市衛(wèi)生局 上海 200040

·藥物政策·

醫(yī)藥分開的內(nèi)涵與實(shí)現(xiàn)途徑探討

王賢吉1，2?付 晨3金春林1晏 波3彭玉梅3陳小麗3陳卓蕾3

1.上海市衛(wèi)生發(fā)展研究中心 上海 200040 2.復(fù)旦大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院 上海 200032 3.上海市衛(wèi)生局 上海 200040

本文圍繞什么是醫(yī)藥分開和如何實(shí)現(xiàn)醫(yī)藥分開進(jìn)行探討，提出醫(yī)藥分開的核心是切斷公立醫(yī)院、醫(yī)生與藥品之間的利益紐帶；取消藥品加成不等于醫(yī)藥分開，但它是醫(yī)藥分開的必要措施，且現(xiàn)階段取消藥品加成對(duì)于打破我國(guó)公立醫(yī)院改革的僵局而言有重要意義；“醫(yī)”和“藥”的真正分開不僅要在補(bǔ)償機(jī)制上下功夫，還需要同步推進(jìn)藥品價(jià)格形成機(jī)制、公立醫(yī)院監(jiān)管考核機(jī)制和運(yùn)行機(jī)制等方面的綜合改革。

公立醫(yī)院；醫(yī)藥分開；藥品加成

在我國(guó)，長(zhǎng)期以來公立醫(yī)院、醫(yī)生與藥品之間存在著錯(cuò)綜復(fù)雜的利益關(guān)系，醫(yī)藥不分、以藥補(bǔ)醫(yī)被公認(rèn)為是看病難、看病貴問題的關(guān)鍵原因［1］，這不僅推動(dòng)了醫(yī)藥費(fèi)用不合理上漲，導(dǎo)致了藥品不合理使用，而且扭曲了醫(yī)生的執(zhí)業(yè)行為，腐蝕了醫(yī)務(wù)人員隊(duì)伍［2］。針對(duì)這一問題，近年來國(guó)家和地方進(jìn)行了多種形式的醫(yī)藥分開改革探索。2002年，原國(guó)家發(fā)展計(jì)劃委員會(huì)等九部委下發(fā)了《關(guān)于印發(fā)完善“三項(xiàng)改革”試點(diǎn)工作指導(dǎo)意見的通知》（計(jì)價(jià)格〔2002〕1168號(hào)），選擇青海省西寧市、廣西壯族自治區(qū)柳州市、山東省青島市等城市，試點(diǎn)門診藥房剝離、醫(yī)藥分業(yè)；上海市松江區(qū)2005年起對(duì)包括區(qū)屬二級(jí)醫(yī)院在內(nèi)的公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)行收支兩條線管理［3］，江蘇省南京市2006年實(shí)行了醫(yī)院藥房托管［4］，安徽省蕪湖市2007年實(shí)行了醫(yī)院藥品集中管理［5］等。2012年，國(guó)務(wù)院《“十二五”期間深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革規(guī)劃暨實(shí)施方案》（國(guó)發(fā)〔2012〕11號(hào)）、《關(guān)于縣級(jí)公立醫(yī)院綜合改革試點(diǎn)的意見》（國(guó)辦發(fā)〔2012〕33號(hào)）和衛(wèi)生部等五部委《關(guān)于做好2012年公立醫(yī)院改革工作的通知》（衛(wèi)醫(yī)管發(fā)〔2012〕53號(hào)）等文件發(fā)布后，17個(gè)公立醫(yī)院改革國(guó)家聯(lián)系試點(diǎn)城市和311個(gè)公立醫(yī)院綜合改革試點(diǎn)縣中多數(shù)已相繼取消藥品加成，進(jìn)行了醫(yī)藥分開改革。取消藥品加成儼然已取代前期的藥房托管、藥房剝離、收支兩條線管理等，成為醫(yī)藥分開的代名詞。這其中，不少地方尚存在認(rèn)識(shí)上的誤區(qū)。本文圍繞什么是醫(yī)藥分開、如何實(shí)現(xiàn)醫(yī)藥分開等問題進(jìn)行探討。

1 醫(yī)藥分開的內(nèi)涵與本質(zhì)

1.1 醫(yī)藥分開的本質(zhì)是實(shí)現(xiàn)醫(yī)院、醫(yī)生利益與藥品脫鉤，取消藥品加成并不等于醫(yī)藥分開

實(shí)現(xiàn)醫(yī)藥分開，核心是要從醫(yī)院、醫(yī)生兩個(gè)層面切斷其與藥品之間的利益聯(lián)系，即做到以下兩點(diǎn):一是公立醫(yī)院利益與藥品脫鉤，不依靠藥品收入（銷售利潤(rùn)）來維持日常運(yùn)行和發(fā)展；二是醫(yī)生利益與藥品脫鉤，不從開具處方的藥品中獲取直接的經(jīng)濟(jì)利益。從醫(yī)療服務(wù)的特點(diǎn)來看，任何改革措施最終都要落腳到醫(yī)生的執(zhí)業(yè)行為，即醫(yī)生對(duì)患者提供服務(wù)上，因此，醫(yī)藥分開根本上是使醫(yī)生能夠?yàn)榛颊咛峁┳钸m宜的診療服務(wù)，而不考慮與處方行為和藥品銷售相關(guān)的經(jīng)濟(jì)利益（包括來自醫(yī)院的開單提成和醫(yī)藥企業(yè)為醫(yī)生提供的各種形式的返利、回扣等）。從這個(gè)角度來講，與藥房托管、藥房剝離、收支兩條線管理一樣，單純的取消藥品加成并不能實(shí)現(xiàn)醫(yī)藥分開，因?yàn)檫@種做法僅去除了公立醫(yī)院的藥品加成收入，只是從表面上切斷了醫(yī)院與藥品之間的利益聯(lián)系，但實(shí)際上目前醫(yī)藥企業(yè)給予醫(yī)院藥品銷售提成（即“暗扣”）的現(xiàn)象普遍存在，取消藥品加成并不能改變這一狀況，且未涉及到醫(yī)生層面與藥品之間的利益關(guān)系問題。因此，取消藥品加成與醫(yī)藥分開之間絕不能畫上等號(hào)。

1.2 醫(yī)藥分開主要涉及機(jī)制層面的改革

國(guó)家新醫(yī)改提出了“四個(gè)分開”的要求，其中政事分開、管辦分開主要是體制層面的問題，前者指政府行政職能與公共事業(yè)運(yùn)作功能的分開，后者指政府對(duì)公立醫(yī)院的監(jiān)督管理職能與醫(yī)院的運(yùn)營(yíng)和服務(wù)提供職能的分開［6］；營(yíng)利性與非營(yíng)利性分開更多的涉及政策層面的問題，是指對(duì)營(yíng)利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)和非營(yíng)利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)行分類管理，在政策上區(qū)別對(duì)待；而醫(yī)藥分開則主要涉及機(jī)制層面，要求去除醫(yī)院運(yùn)行發(fā)展和醫(yī)務(wù)人員經(jīng)濟(jì)收入方面對(duì)藥品收益的依賴（即以藥補(bǔ)醫(yī)）。目前國(guó)內(nèi)對(duì)醫(yī)藥分開的研究，從補(bǔ)償機(jī)制角度進(jìn)行的探討較多［7-8］，然而從國(guó)家醫(yī)改“一個(gè)目標(biāo)、四梁八柱”的框架來看，醫(yī)藥分開不僅關(guān)系到補(bǔ)償機(jī)制改革，而且與其他多個(gè)領(lǐng)域的改革密切相關(guān)，包括藥品價(jià)格形成機(jī)制、監(jiān)管考核機(jī)制、運(yùn)行機(jī)制等，甚至與醫(yī)藥科技產(chǎn)業(yè)發(fā)展政策、衛(wèi)生法制和衛(wèi)生信息化也不無關(guān)系。

2 取消藥品加成作用有限，但現(xiàn)階段仍具有重要意義

2.1 單純?nèi)∠幤芳映蓪?duì)于降低群眾醫(yī)藥費(fèi)用負(fù)擔(dān)作用甚微

2006年，國(guó)家發(fā)改委等八部委下發(fā)了《關(guān)于進(jìn)一步整頓藥品和醫(yī)療服務(wù)市場(chǎng)價(jià)格秩序的意見的通知》（發(fā)改價(jià)格〔2006〕912號(hào)），規(guī)定縣級(jí)及以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)銷售藥品執(zhí)行以購(gòu)進(jìn)價(jià)為基礎(chǔ)，順加不超過15%的加價(jià)率作價(jià)，中藥飲片加價(jià)率不超過25%。從上海市的情況來看，加成率下調(diào)政策實(shí)施后，全市公立醫(yī)院藥品加價(jià)率確實(shí)呈逐年下降的趨勢(shì)；但與此同時(shí)，藥品加成收入不但沒有下降（政策實(shí)施后第一年，即2007年除外），反而以年均12.0%的速度增長(zhǎng)，藥品總收入增速更是高達(dá)17.6%，群眾醫(yī)藥費(fèi)用負(fù)擔(dān)不降反升。這其中，除了上述的取消藥品加成不能切斷醫(yī)院和醫(yī)生與藥品之間的利益聯(lián)系外，還有兩個(gè)方面的原因不容忽視:一是醫(yī)院的收入來源不只有藥品，還包括掛號(hào)、診療、檢查、化驗(yàn)、治療、手術(shù)和衛(wèi)生材料等收入，去除以藥補(bǔ)醫(yī)后，取而代之的很可能是以檢查補(bǔ)醫(yī)、以耗材補(bǔ)醫(yī)等新問題［9］；且取消藥品加成后，很多地方采取了提高醫(yī)療服務(wù)價(jià)格或增設(shè)藥事服務(wù)費(fèi)、醫(yī)事服務(wù)費(fèi)［10］的做法，容易出現(xiàn)分解服務(wù)的問題。二是從我國(guó)藥品價(jià)格的形成角度來看，15%的加成只占藥品價(jià)格的小部分，而中間流通環(huán)節(jié)的成本占絕大部分，取消藥品加成無法從根本上解決問題。由此可見，單純的取消藥品加成，很難對(duì)公立醫(yī)院、醫(yī)生的服務(wù)行為和藥品的流通供應(yīng)產(chǎn)生顯著的影響，因而很難改變目前開貴藥、大處方的現(xiàn)象。

2.2 現(xiàn)階段取消藥品加成仍有重要意義

盡管取消藥品加成的作用有限，但從深化公立醫(yī)院改革的大背景來看，現(xiàn)階段取消藥品加成仍有重要意義。首先，有助于破除以藥補(bǔ)醫(yī)機(jī)制。以藥補(bǔ)醫(yī)問題始于20世紀(jì)80年代中期國(guó)家對(duì)公立醫(yī)院實(shí)行的進(jìn)一步放權(quán)搞活、“不給錢給政策”，國(guó)家允許公立醫(yī)院采用順加作價(jià)的方式銷售藥品。［11］盡管這一政策在相當(dāng)長(zhǎng)一段時(shí)期內(nèi)有效調(diào)動(dòng)了公立醫(yī)院和醫(yī)務(wù)人員積極性，增加了服務(wù)供給，促進(jìn)了公立醫(yī)院尤其是城市大醫(yī)院的發(fā)展，但其帶來的問題也是顯而易見的。取消藥品加成，有助于破除以藥補(bǔ)醫(yī)機(jī)制，也有助于改變公立醫(yī)院長(zhǎng)期以來在公眾心中業(yè)已形成的“賣藥賺錢”的不良形象。其次，取消藥品加成更重要的意義在于，這一舉措將帶來一系列連鎖反應(yīng)，有助于推動(dòng)公立醫(yī)院改革深化。因?yàn)樵诋?dāng)前情況下，公立醫(yī)院取消藥品加成必然面臨收不抵支的問題，提高技術(shù)勞務(wù)服務(wù)項(xiàng)目?jī)r(jià)格、增加對(duì)公立醫(yī)院的財(cái)政投入等必將提到政府議事日程，而這些正是公立醫(yī)院改革的必由之路?？梢哉f，取消藥品加成是我國(guó)公立醫(yī)院改革勇涉深水區(qū)的第一步，對(duì)于打破公立醫(yī)院改革的僵局有重要意義。此外，取消藥品加成也能在一定程度上降低藥品價(jià)格，盡管作用有限，但有利于增強(qiáng)公眾對(duì)醫(yī)改的信心。

3 實(shí)現(xiàn)醫(yī)藥分開需要在取消藥品加成基礎(chǔ)上實(shí)行多措施聯(lián)動(dòng)

3.1 建立新的補(bǔ)償機(jī)制，保障公立醫(yī)院正常運(yùn)營(yíng)

國(guó)家新醫(yī)改方案提出，要將公立醫(yī)院補(bǔ)償由服務(wù)收費(fèi)、藥品加成收入和財(cái)政補(bǔ)助改為服務(wù)收費(fèi)和財(cái)政補(bǔ)助。如上所述，取消藥品加成后，首先面臨的問題是如何彌補(bǔ)公立醫(yī)院的收入缺口、理順投入補(bǔ)償機(jī)制，包括三個(gè)方面:一是價(jià)格補(bǔ)償。在我國(guó)，由于醫(yī)療服務(wù)價(jià)格扭曲，醫(yī)務(wù)人員的勞務(wù)價(jià)值長(zhǎng)期得不到合理體現(xiàn)。［12］因此，取消藥品加成后，很重要一點(diǎn)是要適度提高醫(yī)務(wù)人員的技術(shù)勞務(wù)服務(wù)項(xiàng)目?jī)r(jià)格（如提高診療費(fèi)、護(hù)理費(fèi)、手術(shù)費(fèi)，或增設(shè)醫(yī)事服務(wù)費(fèi)、藥事服務(wù)費(fèi)等），與此同時(shí)降低容易誘導(dǎo)消費(fèi)的檢查檢驗(yàn)類項(xiàng)目?jī)r(jià)格，并建立醫(yī)療服務(wù)價(jià)格動(dòng)態(tài)調(diào)整機(jī)制，讓公立醫(yī)院真正能夠憑借技術(shù)服務(wù)來維持正常運(yùn)營(yíng)，這是實(shí)現(xiàn)醫(yī)藥分開的前提和基礎(chǔ)。二是財(cái)政投入補(bǔ)償。加大政府投入也很重要，但更重要的是轉(zhuǎn)變財(cái)政投入機(jī)制。除基本建設(shè)、大型設(shè)備購(gòu)置、離退休人員費(fèi)用等經(jīng)費(fèi)可在核定后由財(cái)政部門直接撥付外，其余用于保障公立醫(yī)院日常運(yùn)行的經(jīng)費(fèi)應(yīng)按照服務(wù)的數(shù)量、質(zhì)量、效果等考核評(píng)價(jià)結(jié)果撥付，利用政府資金引導(dǎo)醫(yī)院良性發(fā)展。特別是，取消藥品加成、提高技術(shù)勞務(wù)服務(wù)項(xiàng)目?jī)r(jià)格后，對(duì)于大部分公立醫(yī)院，應(yīng)主要靠轉(zhuǎn)變運(yùn)行機(jī)制、加強(qiáng)內(nèi)部管理實(shí)現(xiàn)收支平衡；但由于價(jià)格調(diào)整具有普適性，不同醫(yī)院的收治病種和用藥結(jié)構(gòu)差異較大，因而對(duì)專科特點(diǎn)導(dǎo)致虧損的公立醫(yī)院，財(cái)政部門應(yīng)在原有基礎(chǔ)上適當(dāng)增加補(bǔ)助力度。三是醫(yī)保補(bǔ)償。應(yīng)充分發(fā)揮醫(yī)保支付方式這一經(jīng)濟(jì)杠桿的作用，以引導(dǎo)、規(guī)范公立醫(yī)院和醫(yī)生的服務(wù)行為。有研究表明，實(shí)行總量控制下的按服務(wù)單元付費(fèi)，符合我國(guó)醫(yī)改實(shí)際，能夠有效改變公立醫(yī)院和醫(yī)生的趨利行為，并確保醫(yī)院運(yùn)行的可持續(xù)性。［13］

3.2 完善價(jià)格形成機(jī)制，擠出藥品價(jià)格中的“水分”

當(dāng)前我國(guó)藥品價(jià)格虛高是公認(rèn)的事實(shí)，取消藥品加成只是針對(duì)藥品價(jià)格形成的末端環(huán)節(jié)，而更重要的是要從其源頭和中間環(huán)節(jié)著手，擠出藥品價(jià)格中的“水分”，從而壓縮醫(yī)藥企業(yè)的促銷和讓利空間，這是要實(shí)現(xiàn)醫(yī)藥分開的治本之策。首先，要規(guī)范藥品出廠價(jià)設(shè)定，科學(xué)制定政府指導(dǎo)價(jià)，并建立常規(guī)性的價(jià)格調(diào)查、監(jiān)測(cè)和調(diào)整機(jī)制。在這方面，可以借鑒日本和我國(guó)臺(tái)灣地區(qū)等的經(jīng)驗(yàn)，通過定期開展藥品價(jià)格調(diào)查，根據(jù)調(diào)查結(jié)果不斷調(diào)整藥品價(jià)格，使其逐漸趨于合理化。［14］其次，要強(qiáng)化招采合一、量?jī)r(jià)掛鉤的藥品招標(biāo)采購(gòu)機(jī)制。在這方面，國(guó)家已有相關(guān)文件規(guī)定，但目前我國(guó)多數(shù)省市的藥品招標(biāo)還只是“招品種”，并未實(shí)現(xiàn)“招數(shù)量”和“招價(jià)格”，由于“招”、“采”分離，目前藥品集中招標(biāo)采購(gòu)在降低藥品價(jià)格方面的作用并未得到有效發(fā)揮。

3.3 強(qiáng)化監(jiān)管考核機(jī)制，規(guī)范公立醫(yī)院和醫(yī)生的服務(wù)行為

要實(shí)現(xiàn)公立醫(yī)院、醫(yī)生利益與藥品脫鉤，必須加強(qiáng)針對(duì)公立醫(yī)院和醫(yī)生服務(wù)行為的監(jiān)管考核。首先，要完善公立醫(yī)院用藥管理、處方審核制度，結(jié)合臨床路徑管理和診療規(guī)范，加大對(duì)藥品（特別是抗菌藥物和高價(jià)藥品、高值醫(yī)用耗材）使用情況的檢查力度。在提高技術(shù)勞務(wù)服務(wù)項(xiàng)目?jī)r(jià)格后，政府部門更有理由強(qiáng)化對(duì)藥品、醫(yī)療器械購(gòu)銷領(lǐng)域商業(yè)賄賂行為的監(jiān)管。其中，衛(wèi)生信息化的作用不可忽視，有了信息化平臺(tái)的支撐，可以對(duì)公立醫(yī)院和醫(yī)生的服務(wù)行為實(shí)施實(shí)時(shí)、動(dòng)態(tài)、智能化的監(jiān)管，確保監(jiān)管考核數(shù)據(jù)的客觀真實(shí)和結(jié)果的公正有效。隨著經(jīng)濟(jì)社會(huì)和醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的發(fā)展，衛(wèi)生信息化的作用將越來越凸顯，上海市閔行區(qū)的經(jīng)驗(yàn)值得有條件的地區(qū)借鑒［15］。其次，更重要的是要強(qiáng)化監(jiān)管考核結(jié)果的應(yīng)用，將其與公立醫(yī)院的財(cái)政資金撥付和醫(yī)保資金分配掛鉤，與院長(zhǎng)和科主任的績(jī)效考核掛鉤，與醫(yī)生的收入分配甚至是職稱評(píng)聘、執(zhí)業(yè)資格再注冊(cè)等掛鉤，以此建立起強(qiáng)有力的激勵(lì)約束機(jī)制，讓體現(xiàn)公益性者得到激勵(lì)，讓違背公益性者受到約束。只有通過強(qiáng)化監(jiān)管考核建立有效激勵(lì)約束機(jī)制，才能改變公立醫(yī)院和醫(yī)生的服務(wù)行為，這是實(shí)現(xiàn)醫(yī)藥分開的重要保障。

3.4 轉(zhuǎn)變內(nèi)部運(yùn)行機(jī)制，形成正向的激勵(lì)導(dǎo)向

在以藥補(bǔ)醫(yī)機(jī)制下，目前公立醫(yī)院普遍采取按業(yè)務(wù)創(chuàng)收進(jìn)行提成和分配的做法，這一盈利式的運(yùn)營(yíng)模式在一定程度上是將公立醫(yī)院和醫(yī)生的利益與患者利益置于對(duì)立面，損害了公立醫(yī)院的公益性，因?yàn)榭剖乙@得更多的獎(jiǎng)金、醫(yī)生要取得更高的報(bào)酬，就不得不讓患者多買藥、多花錢。在這種情況下，很難切斷醫(yī)院、醫(yī)生與藥品之間的利益聯(lián)系。因此，要實(shí)現(xiàn)醫(yī)藥分開，就必須轉(zhuǎn)變公立醫(yī)院的運(yùn)行機(jī)制，形成正向的激勵(lì)導(dǎo)向。首先，要轉(zhuǎn)變公立醫(yī)院長(zhǎng)期以來采用的“總收入-總支出=結(jié)余”并用結(jié)余進(jìn)行分配的模式［16］，實(shí)行不直接與醫(yī)療服務(wù)收入掛鉤的工資總額預(yù)算管理制度，建立以工作量核定和人員成本核算為基礎(chǔ)的公立醫(yī)院工資總額核定辦法，消除公立醫(yī)院的“擴(kuò)盤”動(dòng)機(jī)；其次，要改變公立醫(yī)院按業(yè)務(wù)創(chuàng)收提成的內(nèi)部分配方式，建立基于績(jī)效考核的收入分配機(jī)制，將崗位工作量、服務(wù)質(zhì)量、服務(wù)效果、患者滿意度等績(jī)效考核結(jié)果作為收入分配的直接依據(jù)，消除醫(yī)生多開藥、開貴藥的動(dòng)機(jī)，這是實(shí)現(xiàn)醫(yī)藥分開的關(guān)鍵所在。

此外，醫(yī)藥分開的真正實(shí)現(xiàn)還需要健全的衛(wèi)生法制作為保障，需要健康而非低水平重復(fù)的醫(yī)藥科技產(chǎn)業(yè)作為后盾。

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Separating drug sales from medical services:Connotations and approaches

WANG Xian-ji1，2，F(xiàn)U Chen3，JIN Chun-lin1，YAN Bo3，PENG Yu-mei3，CHEN Xiao-li3，CHEN Zhuo-lei3
1.Shanghai Health Development Research Center，Shanghai200040，China 2.School of Public Health，F(xiàn)udan University，Shanghai200032，China 3.Shanghai Municipal Health Bureau，Shanghai200040，China

In this paper，we focus on what itmeans to separate drug sales from medical services and how to realize this separation.We suggest that separating drug sales from medical services involves cutting the interest ties among public hospitals，doctors，and drugmanufacturers and suppliers.Scrapping the drugmarkup in public hospitals does not in itself separatemedical services from drug sales；however，it is an essential first step in public hospital reform in China.Completing this separation relies not only on reforming compensation mechanisms，but also reforming supervision and assessment，pricing，and operationalmechanisms.

Public hospitals；Sepatating drug sales from medical service；Drugmarkup

R951

A

10.3969／j.issn.1674-2982.2013.01.007

2012-11-20

2012-12-24

（編輯 劉 博）

上海市衛(wèi)生系統(tǒng)優(yōu)秀青年人才培養(yǎng)計(jì)劃項(xiàng)目（XYQ2011052）

王賢吉，男（1982年—），博士研究生，助理研究員，主要研究方向?yàn)樾l(wèi)生政策、醫(yī)院管理。E-mail:wang_xianji＠126.com

付晨。E-mail:fuchen＠smhb.gov.cn