德國醫(yī)療保障體系改革及啟示

房珊杉孫紐云 梁銘會(huì)

衛(wèi)生部醫(yī)院管理研究所 北京 100191

·專題研究·

德國醫(yī)療保障體系改革及啟示

房珊杉?孫紐云 梁銘會(huì)

衛(wèi)生部醫(yī)院管理研究所 北京 100191

德國是世界上最早建立社會(huì)醫(yī)療保障制度的國家，其醫(yī)療保障體系以法定醫(yī)療保險(xiǎn)為主，私人醫(yī)療保險(xiǎn)為輔，基本實(shí)現(xiàn)了全民覆蓋。本文在梳理德國醫(yī)療保障體系三次改革的基礎(chǔ)上，闡述德國當(dāng)前醫(yī)保管理模式、醫(yī)療保險(xiǎn)體系、醫(yī)療服務(wù)體系以及對(duì)弱勢人群進(jìn)行保障的現(xiàn)狀特點(diǎn)，歸納德國醫(yī)療保障體系在發(fā)揮市場機(jī)制、醫(yī)保福利包設(shè)計(jì)、提供均等醫(yī)療服務(wù)、實(shí)行家庭醫(yī)生制度、注重質(zhì)量和效率的具體經(jīng)驗(yàn)，進(jìn)而提出厘清政府和市場的關(guān)系、適時(shí)調(diào)整醫(yī)保福利包、逐步建立分級(jí)診療模式、保障公平的醫(yī)療服務(wù)以及合理控制醫(yī)藥費(fèi)用等建議。

社會(huì)健康保險(xiǎn)；競爭；質(zhì)量；效率

醫(yī)療保障制度是國家的基本經(jīng)濟(jì)社會(huì)制度［1］，我國已經(jīng)初步建立了低水平、廣覆蓋的醫(yī)療保障體系。為應(yīng)對(duì)醫(yī)療服務(wù)需求增加、疾病譜變化、醫(yī)藥技術(shù)創(chuàng)新引發(fā)衛(wèi)生費(fèi)用快速增長等問題，國務(wù)院于2012年3月發(fā)布《“十二五”期間深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革規(guī)劃暨實(shí)施方案》，指出要充分發(fā)揮全民基本醫(yī)保的基礎(chǔ)性作用，重點(diǎn)由擴(kuò)大范圍轉(zhuǎn)向提升質(zhì)量；通過支付制度改革，加大醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)和醫(yī)療機(jī)構(gòu)控制醫(yī)藥費(fèi)用過快增長的責(zé)任；在繼續(xù)提高基本醫(yī)保參保率基礎(chǔ)上，穩(wěn)步提高基本醫(yī)療保障水平，著力加強(qiáng)管理服務(wù)能力，切實(shí)解決重特大疾病患者醫(yī)療費(fèi)用保障問題。［2］可見，我國基本醫(yī)保的重點(diǎn)已從低水平的覆蓋面擴(kuò)張轉(zhuǎn)向質(zhì)量和效率的提升，為更好的完成醫(yī)療保障制度改革的新任務(wù)、新目標(biāo)，本文選取了具有代表性的德國進(jìn)行案例研究，在闡述改革歷程的基礎(chǔ)上，分析其醫(yī)療保障管理模式、醫(yī)療保險(xiǎn)體系、醫(yī)療服務(wù)體系的現(xiàn)狀及特點(diǎn)，并提出對(duì)我國發(fā)展和完善醫(yī)療保障體系的啟示。

1 德國醫(yī)療保障體系的三次改革

1.1 第一次改革：構(gòu)建了較為完整的醫(yī)療保險(xiǎn)體系

19世紀(jì)末，為解決德國產(chǎn)業(yè)工人看病問題，緩解社會(huì)矛盾，維護(hù)經(jīng)濟(jì)發(fā)展，德國開始了第一次衛(wèi)生改革，建立了全面覆蓋和平等準(zhǔn)入的衛(wèi)生系統(tǒng)，構(gòu)建了較為完整的醫(yī)療保險(xiǎn)體系，實(shí)現(xiàn)了人人享有衛(wèi)生保健。1883年，德國通過《醫(yī)療保險(xiǎn)法》，成為世界上首個(gè)建立社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度的國家，經(jīng)過不斷的調(diào)整和發(fā)展，逐步形成了以強(qiáng)制性全面覆蓋、有限共付、自由選擇醫(yī)療服務(wù)供給方和開放式融資體制為特征的醫(yī)療保障體系［3］，包括:通過立法建立醫(yī)療保障制度并強(qiáng)制執(zhí)行；強(qiáng)調(diào)社會(huì)公平公正，覆蓋面廣，依據(jù)患者需求補(bǔ)償和分配衛(wèi)生資源；實(shí)行混合制醫(yī)療保健供給，法定強(qiáng)制性保險(xiǎn)和私人自愿型保險(xiǎn)并存；加強(qiáng)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)組織間相互競爭、自我管理等［4］。醫(yī)療保健體系覆蓋范圍的發(fā)展路徑可歸納為社會(huì)保險(xiǎn)計(jì)劃區(qū)域間、人群間和工作單位間的擴(kuò)展，如社會(huì)保險(xiǎn)計(jì)劃從發(fā)達(dá)地區(qū)向欠發(fā)達(dá)地區(qū)擴(kuò)展，從正規(guī)就業(yè)向非正規(guī)就業(yè)人群擴(kuò)展，從高收入到低收入人群擴(kuò)展，從大規(guī)模的公司向小規(guī)模公司擴(kuò)展等。［5］

在注重覆蓋率提升的同時(shí)，德國政府還針對(duì)醫(yī)保福利包進(jìn)行了補(bǔ)充和完善。首先，將事故保險(xiǎn)、養(yǎng)老保險(xiǎn)以及失業(yè)保險(xiǎn)納入法定社會(huì)保險(xiǎn)體系范疇［6］；其次，在已有福利包中增加特定疾病及服務(wù)，如職業(yè)病（1925年、1929年）、性傳播疾?。?952年）和一系列預(yù)防性措施（1955年）［7］；第三，對(duì)已有福利逐步增加保障金額和治療時(shí)間，如1954年增加病假工資的金額和期限，1974年取消住院服務(wù)的時(shí)間限制等［8-9］。到20世紀(jì)80年代，德國政府為公眾提供的福利包甚至包括溫泉治療，此外，患者在門診和住院方面也享有近乎免費(fèi)的治療。［3］醫(yī)保覆蓋范圍和保障水平的提高滿足并提升了人們的醫(yī)療服務(wù)需求，然而供方誘導(dǎo)需求容易發(fā)生，且當(dāng)時(shí)的醫(yī)療保險(xiǎn)制度設(shè)計(jì)對(duì)供需雙方均缺乏制約，隨著醫(yī)學(xué)科技的發(fā)展、人口老齡化、慢病患者增加等因素，導(dǎo)致醫(yī)療費(fèi)用快速膨脹，最終致使醫(yī)療保險(xiǎn)基金無力承擔(dān)。

1.2 第二次改革：控制費(fèi)用過快增長

20世紀(jì)70年代以后，為遏制醫(yī)療費(fèi)用過快增長，德國對(duì)醫(yī)療服務(wù)供需雙方采取管制、定量配給、制定支出上限等措施，開展了第二次衛(wèi)生改革?？刭M(fèi)以供方措施為主，包括控制醫(yī)院的規(guī)模和準(zhǔn)入、醫(yī)療服務(wù)設(shè)備和醫(yī)務(wù)人員的數(shù)量配給、單次醫(yī)療服務(wù)支出上限、醫(yī)院總額預(yù)算制等；輔以適度的需方措施，包括福利包范圍、共付保險(xiǎn)和自付額等。以醫(yī)師的控制為例，從1977年設(shè)定單次門診醫(yī)療服務(wù)支出上限和實(shí)行醫(yī)師總額預(yù)付制，1993年實(shí)施醫(yī)生處方藥預(yù)算；對(duì)醫(yī)院的控制方面，1984—1986年實(shí)行總額預(yù)算制度；藥品方面包括1982年增加個(gè)人自付藥品，1989年實(shí)施藥品參考價(jià)格制度；在需方控制措施方面，1989年以后將部分牙科服務(wù)、醫(yī)療救護(hù)設(shè)備、普通感冒以及部分藥品均排除在醫(yī)保福利包范圍外［10］，這些政策短期內(nèi)對(duì)控制費(fèi)用起到了一定作用。但是，配給政策下的供方調(diào)控和價(jià)格管制造成資源分配和服務(wù)提供效率低下，而醫(yī)學(xué)技術(shù)不斷創(chuàng)新，消費(fèi)者醫(yī)療保健需求持續(xù)增長，使得配給政策根本無法達(dá)到控制費(fèi)用長期增長的目的。

1.3 第三次改革：提高衛(wèi)生系統(tǒng)運(yùn)行效率

20世紀(jì)90年代以后，為控制醫(yī)療費(fèi)用的長期增長及提高衛(wèi)生系統(tǒng)的運(yùn)行效率，德國醫(yī)改從管制配給轉(zhuǎn)變?yōu)閺?qiáng)調(diào)競爭激勵(lì)的作用，朝向加強(qiáng)市場競爭和政府干預(yù)的管理型競爭模式發(fā)展，第三次衛(wèi)生改革開始。以激勵(lì)機(jī)制為基礎(chǔ)的改革包括三方面內(nèi)容:患者方面，實(shí)行費(fèi)用分擔(dān)機(jī)制的改革，增加參保人個(gè)人責(zé)任，如20世紀(jì)90年代大幅增加處方藥的自付比例；醫(yī)保方面，1993和1997年的改革允許投保人擁有自由選擇疾病基金的權(quán)利（之前僅有高收入的工人擁有此權(quán)利），加強(qiáng)了保險(xiǎn)基金的相互競爭［11］；醫(yī)療機(jī)構(gòu)方面，醫(yī)保機(jī)構(gòu)通過付費(fèi)方式改革進(jìn)一步加強(qiáng)了對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的費(fèi)用控制，如2007年與醫(yī)保機(jī)構(gòu)簽約的門診醫(yī)生的薪酬制度發(fā)生根本變化，實(shí)行以疾病為導(dǎo)向的總報(bào)酬模式和與醫(yī)生績效掛鉤的最低費(fèi)用總額模式［12］。然而，由于醫(yī)療服務(wù)本身的特點(diǎn)，在市場競爭型的衛(wèi)生系統(tǒng)中，如何保證弱勢群體公平地獲得衛(wèi)生保健一直是政府最為關(guān)注的問題之一。［13］為彌補(bǔ)市場競爭的不充分，德國政府通過行政和法律手段防止單純的市場競爭造成的不利影響，并嘗試對(duì)衛(wèi)生系統(tǒng)不同部門進(jìn)行整合。2000年施羅德政府開始實(shí)施守門人制度，并取消門診和住院的嚴(yán)格分離，從而更好的協(xié)調(diào)家庭醫(yī)生、專科醫(yī)生與醫(yī)院提供的衛(wèi)生保健服務(wù)。目前，德國仍處在第三次改革過程中，政策制定者們不再進(jìn)行重大變革，而是對(duì)現(xiàn)有體系進(jìn)行微調(diào)。

2 德國醫(yī)療保障體系的特點(diǎn)

2.1 分散管理、社會(huì)自治的管理模式

德國法定健康保險(xiǎn)的管理主要由政府和非政府組織共同協(xié)作完成，其管理體制的特點(diǎn)是統(tǒng)一制度、分散管理、鼓勵(lì)競爭、社會(huì)自治。從政府組織層面上看，在德國衛(wèi)生系統(tǒng)中，各級(jí)政府都有各自具體的職責(zé)，主要分為三個(gè)層次:第一層是聯(lián)邦衛(wèi)生部，負(fù)責(zé)全國醫(yī)療衛(wèi)生管理，主要職能是制定和頒布衛(wèi)生和醫(yī)療保險(xiǎn)方面的立法和政策，對(duì)全國衛(wèi)生和醫(yī)療保險(xiǎn)運(yùn)行中的重大問題進(jìn)行研究和宏觀調(diào)控，制定衛(wèi)生防疫規(guī)劃等；第二層是各州的衛(wèi)生管理部門，負(fù)責(zé)醫(yī)院規(guī)劃、管理州內(nèi)醫(yī)院，以及監(jiān)督疾病基金、醫(yī)院和醫(yī)生協(xié)會(huì)等組織；第三層是地方衛(wèi)生管理部門，包括市、縣衛(wèi)生局，負(fù)責(zé)公共健康問題。此外，政府職能還包括對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)進(jìn)行監(jiān)督。從非政府組織層面上看，德國政府委派相關(guān)自治團(tuán)體對(duì)疾病基金和醫(yī)療提供者協(xié)會(huì)進(jìn)行監(jiān)管。其中，最重要的自治團(tuán)體為2004年成立的聯(lián)邦聯(lián)合委員會(huì)（G-BA），法律規(guī)定聯(lián)邦聯(lián)合委員會(huì)有廣泛的監(jiān)管權(quán)利，包括制定和實(shí)施疾病基金所提供服務(wù)的標(biāo)準(zhǔn)等。2008年，聯(lián)邦聯(lián)合委員會(huì)的成員包括聯(lián)邦疾病基金協(xié)會(huì)（Federal Association of Sickness Funds），醫(yī)院聯(lián)盟（Hospital Federation）和法定醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)師協(xié)會(huì)（Federal Association of SHIPhysicians）。此外，聯(lián)邦聯(lián)合委員會(huì)還下設(shè)兩個(gè)政策研究及咨詢機(jī)構(gòu)，醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和經(jīng)濟(jì)研究所（IQWiG）和醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)督協(xié)會(huì)（Institute for Quality）。聯(lián)邦聯(lián)合委員會(huì)在參考政策研究所及咨詢機(jī)構(gòu)建議的基礎(chǔ)上，制定疾病基金所需保障的醫(yī)療服務(wù)種類及質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)。醫(yī)師協(xié)會(huì)、醫(yī)院聯(lián)盟和疾病基金協(xié)會(huì)分別負(fù)責(zé)監(jiān)督其成員執(zhí)行。［14］

2.2 廣覆蓋、高競爭、高福利的醫(yī)療保險(xiǎn)體系

法律規(guī)定公民必須要參加法定健康保險(xiǎn)或是私人健康保險(xiǎn)。工資低于特定水平的人群，必須參加法定健康保險(xiǎn)，保費(fèi)由個(gè)人及雇主共同負(fù)擔(dān)，參保者無工作的配偶及其子女可免費(fèi)獲得醫(yī)療保障；工資高于特定水平的公民，可以自由選擇社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)或是商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)［15］。2009年，月收入低于4 050歐元或是年收入低于48 600歐元的雇員必須參加法定健康保險(xiǎn)。在德國醫(yī)療保險(xiǎn)體系中，法定健康保險(xiǎn)覆蓋了85%的公民，私人健康保險(xiǎn)覆蓋了約10%的公民（其中個(gè)體經(jīng)營者和國家公務(wù)員是其最大的購買群體），剩余的極少部分人群，如軍人、警察等特殊群體由專設(shè)的保險(xiǎn)體系進(jìn)行保障。［16］

德國醫(yī)療保險(xiǎn)體系最重要的特點(diǎn)是疾病基金的市場化運(yùn)作，即采取政府扶持、社會(huì)舉辦的形式。［17］截至2010年，法定健康保險(xiǎn)是由180多個(gè)自治的、非營利性、非政府組織相互競爭的疾病基金運(yùn)作。疾病基金在政府監(jiān)督下實(shí)行自我管理，基金的管理機(jī)構(gòu)通常包括基金管理委員會(huì)（Administration Councils）和執(zhí)行委員會(huì)（Executive Boards）。管理委員會(huì)依據(jù)參保者的繳費(fèi)率制定疾病基金年度預(yù)算，確定基金運(yùn)作相關(guān)條例等；基金執(zhí)行委員會(huì)負(fù)責(zé)基金的日常運(yùn)行。2009年，政府在國家層面設(shè)立中央健康基金，為醫(yī)療保險(xiǎn)融資，并確定面向全體參保人員和雇主的統(tǒng)一保險(xiǎn)費(fèi)率。盡管保費(fèi)運(yùn)作是由多個(gè)自治的保險(xiǎn)基金持續(xù)進(jìn)行，但是保險(xiǎn)費(fèi)率不再由每個(gè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)決定，而是由聯(lián)邦政府統(tǒng)一設(shè)定和征繳。所有保費(fèi)先被匯集到新的中央健康基金后，按照風(fēng)險(xiǎn)調(diào)整后的人頭稅公式將保費(fèi)分配給不同的自治保險(xiǎn)公司運(yùn)營。這使疾病基金逐步失去以往單獨(dú)收繳、管理醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的權(quán)利，只能從中央健康基金領(lǐng)取每個(gè)投保人統(tǒng)一數(shù)額的保費(fèi)。此外，鑒于投保人可以自由選擇疾病基金，服務(wù)質(zhì)量、價(jià)格等成為疾病基金競爭的焦點(diǎn)。

較高的保障水平是德國醫(yī)療保障體系又一顯著特點(diǎn)。政府規(guī)定了最低福利包，允許疾病基金在最低福利包外增加額外的保障內(nèi)容。事實(shí)上，鑒于德國最低保障福利包水平已經(jīng)相當(dāng)高，因此各類疾病基金在福利包的設(shè)置上相差不大。［18］一般而言，福利包涵蓋了預(yù)防保健、住院和門診護(hù)理、醫(yī)師服務(wù)、精神衛(wèi)生保健、牙齒護(hù)理、處方藥物、艾滋病治療、康復(fù)和病假補(bǔ)償?shù)取＃?9］為防止道德風(fēng)險(xiǎn)和促進(jìn)醫(yī)?；鸪掷m(xù)運(yùn)行，法律規(guī)定18歲及以上的成年患者仍需承擔(dān)部分醫(yī)藥費(fèi)用［19］，但個(gè)人年度醫(yī)療成本分擔(dān)通常僅限于家庭年收入的2%。對(duì)于慢性病患者，以家庭年收入的1%為醫(yī)療成本分擔(dān)閾值，超過部分由法定醫(yī)療保險(xiǎn)全額補(bǔ)償。［11］此外，由于疾病基金風(fēng)險(xiǎn)結(jié)構(gòu)調(diào)整機(jī)制并不能充分考慮慢性病的照料成本，因此“撇奶油”現(xiàn)象日益嚴(yán)重，即疾病基金會(huì)傾向于選擇健康的投保者。［20］政府加大對(duì)慢性病患者的補(bǔ)償力度，2002年在法定醫(yī)療保險(xiǎn)中成立疾病管理項(xiàng)目（DMPs），旨在引導(dǎo)疾病基金以及法定醫(yī)療保險(xiǎn)的財(cái)政資源轉(zhuǎn)向改善慢性病治療服務(wù)的供給。［21］DMPs對(duì)疾病基金實(shí)行強(qiáng)制性參加原則，對(duì)患者和醫(yī)師采用自愿參加原則，包括的疾病有1型和2型糖尿病、乳腺癌、冠心病、哮喘以及慢性阻塞性肺病。研究表明，DMPs優(yōu)化了護(hù)理過程，改善了臨床產(chǎn)出，降低了參與者的并發(fā)癥和緊急住院情況的發(fā)生，滿足了患者需求。［22-23］

2.3 多元化、高質(zhì)量、高效率的醫(yī)療服務(wù)體系

德國醫(yī)療保障體系不僅結(jié)合了需求方的強(qiáng)制保險(xiǎn)融資，還包括供給方的多樣化服務(wù)。［24］門診服務(wù)由家庭醫(yī)生主要負(fù)責(zé)提供，充當(dāng)守門人角色，其中，家庭醫(yī)生不僅限于全科醫(yī)生，還包括部分?？漆t(yī)生以及全科醫(yī)生與?？漆t(yī)生聯(lián)合置業(yè)的小型綜合診所。［11］住院服務(wù)主要由公立醫(yī)院和非營利私立醫(yī)院構(gòu)成，近年來，非營利私立醫(yī)院通過兼并和收購公立醫(yī)院的形式不斷發(fā)展壯大。過去，即使私人門診無法為患者提供必要的醫(yī)療服務(wù)，一般也不允許住院醫(yī)師為門診病人進(jìn)行治療。自2004年以來，德國允許醫(yī)院開放門診服務(wù)，為患者提供專業(yè)化的門診?？品?wù)，患者有權(quán)利在門診和住院醫(yī)療之間進(jìn)行選擇。醫(yī)保對(duì)門診醫(yī)生主要采用按項(xiàng)目付費(fèi)，對(duì)醫(yī)院主要采用按診斷相關(guān)組（DRGs）付費(fèi)。在醫(yī)療服務(wù)合同簽訂方面，醫(yī)院協(xié)會(huì)代表與疾病基金會(huì)對(duì)服務(wù)價(jià)格、數(shù)量以及質(zhì)量保證措施方面進(jìn)行談判。醫(yī)院可以通過州政府的資金投入以及疾病基金獲得雙重籌資。［25］

德國通過一系列改革舉措保障了醫(yī)療服務(wù)的高質(zhì)量和高效率。保障醫(yī)療質(zhì)量的措施包括:開展《結(jié)構(gòu)質(zhì)量項(xiàng)目》以建立醫(yī)療服務(wù)提供方的質(zhì)量管理體系，如對(duì)醫(yī)生的繼續(xù)教育、對(duì)藥物和醫(yī)療過程的健康技術(shù)評(píng)估和對(duì)醫(yī)院的評(píng)審評(píng)價(jià)等；開展《過程和結(jié)果質(zhì)量項(xiàng)目》，對(duì)約2 250家急性病治療的醫(yī)院建立強(qiáng)制性質(zhì)量報(bào)告系統(tǒng)，該系統(tǒng)設(shè)置了超過150個(gè)指標(biāo)用于衡量30個(gè)質(zhì)量維度，涵蓋了德國約1／6的住院治療服務(wù)。除上述改善質(zhì)量措施外，另一類措施更直接有效地解決了效率問題。2004年以來，所有藥品，無論專利藥還是仿制藥，除非有充足證據(jù)證明其具有成本效益，否則必須受制于參考價(jià)格。2008年醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和經(jīng)濟(jì)研究所對(duì)疾病基金提供的藥物和醫(yī)療服務(wù)開展成本效益評(píng)價(jià)，從而增加藥企在藥品定價(jià)方面的壓力。此外，所有醫(yī)院必須按照DRGs方式獲得醫(yī)保支付，鑒于DRGs設(shè)計(jì)的思想是同類型的疾病支付標(biāo)準(zhǔn)相同，且DRGs的權(quán)重設(shè)計(jì)是基于所有醫(yī)院同類疾病的平均成本，因此對(duì)于效率低的醫(yī)院會(huì)主動(dòng)提高醫(yī)療效率、降低成本，以獲得更多收益。［26-27］

3 對(duì)我國的啟示

綜觀三次改革，德國醫(yī)療保障體系的發(fā)展和完善是立足國情，在醫(yī)療服務(wù)機(jī)會(huì)公平基礎(chǔ)上，基于人們對(duì)平等、健康、和諧生活的追求和保證全民共享經(jīng)濟(jì)發(fā)展社會(huì)成果的重要舉措。［28］從逐步建立起全覆蓋的、高水平的醫(yī)療保障網(wǎng)，到簡單的通過控制政府管制、定量配給以控制醫(yī)療費(fèi)用過快增長，最終到通過建立有效競爭激勵(lì)機(jī)制、促進(jìn)衛(wèi)生保健體系的結(jié)構(gòu)變革以提高衛(wèi)生系統(tǒng)的整體運(yùn)作效率，德國醫(yī)療保障體系的建立和多階段的改革措施，為我國完善醫(yī)療保障體系提供了有益的啟示。

3.1 厘清政府責(zé)任和市場作用，促進(jìn)二者協(xié)調(diào)發(fā)展

德國醫(yī)療保障體系在強(qiáng)調(diào)政府責(zé)任的同時(shí)，充分發(fā)揮市場的資源配置作用。如德國政府在醫(yī)療保險(xiǎn)制度的作用主要是設(shè)計(jì)總體框架，表現(xiàn)為開展法定醫(yī)療保險(xiǎn)，在制度框架內(nèi)的具體執(zhí)行領(lǐng)域，則充分尊重市場機(jī)制作用和自由選擇權(quán)利。2007年正式實(shí)施的《法定疾病保險(xiǎn)——強(qiáng)化競爭法》提出需通過引入市場競爭機(jī)制和提高信息透明度，從而有助于擴(kuò)大投保人的選擇空間，通過“用腳投票”促使醫(yī)療保險(xiǎn)市場健康有序發(fā)展。同時(shí)，醫(yī)療保險(xiǎn)制度給予各醫(yī)療保險(xiǎn)公司充分的權(quán)利進(jìn)行自我管理、自主經(jīng)營，激勵(lì)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)更多的考慮投保人利益，滿足投保人需求。德國這種混合型的醫(yī)療保障模式是經(jīng)過反復(fù)實(shí)踐逐步形成的。目前，我國仍處于社會(huì)主義初級(jí)階段，處在經(jīng)濟(jì)社會(huì)轉(zhuǎn)型時(shí)期，這一國情決定了我國既要借鑒又不能完全照搬德國的混合型醫(yī)療保障模式，需要結(jié)合實(shí)際，逐步完善相關(guān)法律法規(guī)，發(fā)揮政府和市場的作用，建立健全醫(yī)療保障體系。首先，應(yīng)堅(jiān)持政府主導(dǎo)，確?；踞t(yī)療保障的公益性；其次，發(fā)揮政府的宏觀調(diào)控、制定政策法律及監(jiān)管職能；第三，在基金安全和有效監(jiān)管的前提下，充分發(fā)揮市場調(diào)節(jié)功能，在醫(yī)療服務(wù)供給、就醫(yī)方式、參保方式等方面給予自由選擇權(quán)，從而實(shí)現(xiàn)醫(yī)療資源配置政府主導(dǎo)和市場調(diào)節(jié)的協(xié)調(diào)發(fā)展。

3.2 適時(shí)調(diào)整醫(yī)保福利包，保障醫(yī)?；鸪掷m(xù)運(yùn)行

德國醫(yī)療保障體系建立之初，福利包近乎涵蓋了所有醫(yī)療服務(wù)，然而，面對(duì)醫(yī)療技術(shù)進(jìn)步、醫(yī)學(xué)模式轉(zhuǎn)變等因素導(dǎo)致醫(yī)療費(fèi)用飛漲、醫(yī)?；痫L(fēng)險(xiǎn)增大的問題，政府逐漸意識(shí)到在提供醫(yī)療福利的同時(shí)，應(yīng)對(duì)需求方給予有效的控制和激勵(lì)，使參保者接受部分共付。我國醫(yī)療保障體系建立不久，有學(xué)習(xí)和吸取國外經(jīng)驗(yàn)的后發(fā)優(yōu)勢，為適應(yīng)當(dāng)時(shí)經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展水平、維護(hù)醫(yī)保基金持續(xù)運(yùn)行，在三大基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度尤其是居民醫(yī)保和新農(nóng)合建立時(shí)，秉承“廣覆蓋、?；?、可持續(xù)”的思想，初步滿足了人們的基本醫(yī)療服務(wù)需求。需要承認(rèn)的是，我國整體保障水平不高，家庭因病致貧、因病返貧現(xiàn)象時(shí)有發(fā)生。隨著我國經(jīng)濟(jì)社會(huì)持續(xù)穩(wěn)定發(fā)展，人們醫(yī)療需求不斷提高，醫(yī)保福利包也應(yīng)隨之?dāng)U展，從而真正實(shí)現(xiàn)醫(yī)保社會(huì)互助共濟(jì)的作用。當(dāng)然，也應(yīng)避免福利包過高，否則不利于醫(yī)?；鸪掷m(xù)有效運(yùn)行，還會(huì)進(jìn)一步誘發(fā)患者道德風(fēng)險(xiǎn)。

3.3 注重醫(yī)療服務(wù)公平，實(shí)現(xiàn)全體公民病有所醫(yī)

在德國，所有參加法定醫(yī)療保險(xiǎn)的公民，患病后所產(chǎn)生的費(fèi)用基本上全部由醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)進(jìn)行支付。無論參保者實(shí)際繳費(fèi)水平和保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)選擇的異同，患者享受到的醫(yī)療服務(wù)水平基本一致，這體現(xiàn)了醫(yī)療保障的公平性原則。我國由于經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平差異，以及衛(wèi)生資源配置失衡，不同醫(yī)療保障待遇水平還存在差異，人人公平享有醫(yī)療保障目標(biāo)尚未實(shí)現(xiàn)。因此，應(yīng)加強(qiáng)政府的宏觀調(diào)控能力，從法律和制度層面保障公民公平享有醫(yī)療服務(wù)的權(quán)利；增加對(duì)農(nóng)村、社區(qū)、偏遠(yuǎn)地區(qū)衛(wèi)生資源投入，逐步形成分級(jí)診療、雙向轉(zhuǎn)診機(jī)制和大病進(jìn)醫(yī)院、小病在社區(qū)的格局，從而合理配置醫(yī)療資源，提高服務(wù)效率；加強(qiáng)我國基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的整合和發(fā)展，逐步提高新農(nóng)合、居民醫(yī)保的統(tǒng)籌層次，縮小與職工醫(yī)保的差距，提高醫(yī)療保障體系的公平性和可及性。

3.4 優(yōu)化醫(yī)療資源結(jié)構(gòu)布局，推動(dòng)建立分級(jí)診療格局

德國實(shí)行家庭醫(yī)生制度，一般情況下，公民患病后先前往診所就醫(yī)，若診所無法解決再轉(zhuǎn)診到醫(yī)院。一座城市通常只有一所大型醫(yī)院，醫(yī)院設(shè)施先進(jìn)，能夠?qū)崿F(xiàn)資源的優(yōu)化組合，提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和效率。我國醫(yī)療資源配置在城鄉(xiāng)、地區(qū)、區(qū)域間分布不均衡，患者隨著優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源的分布，向大城市、大醫(yī)院集中，是導(dǎo)致“看病難、看病貴”的重要原因。為此，我們需不斷整合和優(yōu)化醫(yī)療資源配置，從根本上緩解患者就醫(yī)難題，具體措施包括:首先應(yīng)給予基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)人才、技術(shù)、設(shè)備等方面的政策支持，加強(qiáng)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)能力提升；其次，探索托管、建立醫(yī)療集團(tuán)（聯(lián)合體）、院管院辦等方式，形成公立醫(yī)院與基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)之間的分工協(xié)作機(jī)制，有效促進(jìn)優(yōu)質(zhì)資源下沉；第三，借力醫(yī)保部門付費(fèi)制度改革，合理設(shè)置激勵(lì)機(jī)制，引導(dǎo)患者基層就診，推動(dòng)建立分級(jí)醫(yī)療、雙向轉(zhuǎn)診的就醫(yī)格局，提升醫(yī)療服務(wù)體系整體效率，有效控制費(fèi)用。

3.5 提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和效率，合理控制醫(yī)藥費(fèi)用

德國醫(yī)保制度改革從最初的單純遏制費(fèi)用增長，穩(wěn)定繳費(fèi)費(fèi)率，最終走向注重提高質(zhì)量和效率為核心。在宏觀制度設(shè)計(jì)層面上，通過增加透明度和引入更多的競爭機(jī)制以擴(kuò)大投保人選擇范圍，提高服務(wù)效率；在微觀運(yùn)行層面上，通過開展醫(yī)院評(píng)審評(píng)價(jià)、建立質(zhì)量報(bào)告系統(tǒng)、實(shí)施DRGs醫(yī)保付費(fèi)制度改革、推進(jìn)藥物和醫(yī)療服務(wù)的成本效益評(píng)價(jià)、制定藥品參考價(jià)格等舉措進(jìn)一步規(guī)范了醫(yī)院和藥企行為、提高了醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)質(zhì)量和效率。隨著醫(yī)改的逐步深化，我國基本醫(yī)保改革的重點(diǎn)也由擴(kuò)大范圍轉(zhuǎn)向提升質(zhì)量，可以充分學(xué)習(xí)借鑒德國經(jīng)驗(yàn)，加強(qiáng)醫(yī)保經(jīng)辦部門和衛(wèi)生監(jiān)管部門對(duì)醫(yī)療服務(wù)的監(jiān)管，探索和開展總額預(yù)付、按人頭、按病種等復(fù)合付費(fèi)方式，充分利用信息平臺(tái)和網(wǎng)絡(luò)建設(shè)提高信息透明度，引入醫(yī)保和醫(yī)療機(jī)構(gòu)的競爭機(jī)制，開展醫(yī)院運(yùn)行績效管理等，從而持續(xù)改善醫(yī)療質(zhì)量和效率，合理控制醫(yī)藥費(fèi)用，真正實(shí)現(xiàn)以患者為中心的醫(yī)療保障體系的建立。

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Social health insurance reform in Germany and im p lications for China

FANG Shan-shan，SUN Niu-yun，LIANGMing-hui
National Institute of Hospital Administration，Beijing 100191，China

Germany was the first country to establish social health insurance system.The health insurance system in Germany is composed of compulsory social insurance and private insurance，with universal coverage.After systematically introducing three healthcare reforms，this paper analyzes present situation and characteristics of health service regulation mode，medical service system，medical insurance system and security of disadvantaged people；summarizes the experience of design of benefit package，deliver equitable services，introduce market competition mechanism，ambulatorymedical care，maintaining quality and efficiencies，and then put forward some advice to promote the construction work of the security system:clarifying the relationship between the government and themarket，incrementally adapting themandated benefit package，gradually establishing the mode of referral system，supplying fairmedical services and controllingmedical cost reasonably.

Social health insurance；Competition；Quality；Efficiency

R197

A

10.3969／j.issn.1674-2982.2013.01.005

2012-12-18

2012-12-29

（編輯 劉 博）

房珊杉，女（1984年—），博士，實(shí)習(xí)研究員，主要研究方向?yàn)獒t(yī)院管理、衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)。E-mail:fss_0912＠126.com

孫紐云。E-mail:sunny6879＠163.com