醫(yī)保基金有效使用：風險管理、國際經(jīng)驗與政策建議

董丹丹孫紐云 孫冬悅 房珊杉 梁銘會

衛(wèi)生部醫(yī)院管理研究所 北京 100191

·專題研究·

醫(yī)?；鹩行褂茫猴L險管理、國際經(jīng)驗與政策建議

董丹丹?孫紐云 孫冬悅 房珊杉 梁銘會

衛(wèi)生部醫(yī)院管理研究所 北京 100191

醫(yī)?；鹩行褂檬轻t(yī)療保險制度運行管理的核心，本文分析了我國醫(yī)保基金有效使用與管理過程中人口老齡化、價格上漲、社會福利政策完善所致醫(yī)療需求釋放等外部風險因素以及醫(yī)保系統(tǒng)本身的運行風險，總結(jié)了國際上應(yīng)對醫(yī)?；疬\行管理風險的經(jīng)驗，結(jié)合我國國情提出為確保我國醫(yī)?；鹩行褂脩?yīng)科學預(yù)估醫(yī)?；疬\行風險，合理確定醫(yī)?；I集費率與補償標準；提高醫(yī)?；鸾y(tǒng)籌層次，提升基本醫(yī)?；ブ矟剑唤∪t(yī)?；鸨O(jiān)測機制，提高基金使用效率；完善醫(yī)保報銷目錄，加強醫(yī)療服務(wù)項目管理的相關(guān)建議，以期完善我國醫(yī)保基金的管理。

醫(yī)?；?；費用管控；效率

醫(yī)?；鸬挠行褂门c管理是整個醫(yī)療保險制度的核心，也是保障其健康持續(xù)運行的根本。當前經(jīng)濟社會快速發(fā)展、人口老齡化日益加劇、醫(yī)療技術(shù)日新月異、醫(yī)學模式不斷轉(zhuǎn)變，如何基于我國經(jīng)濟和社會發(fā)展趨勢，充分估計醫(yī)保基金運行風險，建立合理穩(wěn)定的醫(yī)保基金使用與管理機制，使醫(yī)?；鸬氖褂门c管理更加科學、規(guī)范和高效，達到既降低醫(yī)?；痫L險，又能為參?；颊咛峁┹^好醫(yī)療服務(wù)的目的，成為醫(yī)保管理部門和定點醫(yī)療機構(gòu)共同面臨的一道難題。結(jié)合當前我國經(jīng)濟社會發(fā)展現(xiàn)狀，本文分析了我國醫(yī)?；疬\行管理的風險因素，在借鑒發(fā)達國家醫(yī)?；鹗褂门c管控經(jīng)驗基礎(chǔ)上，提出促進我國醫(yī)保基金有效使用的建議。

1 我國醫(yī)?；疬\行管理的主要風險

1.1 醫(yī)保體系外部因素

1.1.1 人口老齡化

伴隨經(jīng)濟高速發(fā)展，我國人口期望壽命逐步提高，老齡人口比例逐步增加。2010年人均期望壽命達到74.8歲，2011年65歲以上老年人比例達9.1%［1］，已經(jīng)遠超聯(lián)合國教科文組織規(guī)定的7%的老齡化國家標準。相關(guān)研究預(yù)測，2020年我國老年人口將達到17.2%［2］，進入“超老齡社會”。人口老齡化程度的加深以及參保人群高齡化的趨勢對醫(yī)?；鸬氖褂门c管理提出了挑戰(zhàn)。目前基本醫(yī)療保險制度中，與在職職工相比，退休老齡人口享有不繳費、個人賬戶劃入多、統(tǒng)籌基金個人自付比例低等政策優(yōu)惠。雖然每年醫(yī)?；鸫嬖诖罅拷Y(jié)余，但造成結(jié)余的很大一部分原因在于參保人口年齡結(jié)構(gòu)比較年輕，醫(yī)保資金消耗較少。隨著參保人群老齡化程度不斷加深，在職與退休比逐漸降低，這些優(yōu)惠政策的效應(yīng)將會不斷放大，使得統(tǒng)籌基金支出大幅增加。因此，從醫(yī)?；鹂v向平衡的視角出發(fā)，目前的基金結(jié)余只是表面現(xiàn)象，現(xiàn)有的基金結(jié)余能否補償未來參保結(jié)構(gòu)老齡化加劇的醫(yī)療費用支出，已經(jīng)成為醫(yī)?；鹗褂门c管理的重大風險問題。

1.1.2 價格上漲

“十一五”期間我國居民消費價格指數(shù)（Consumer Price Index，CPI）在3.3～5.4之間，以2005年為基年，2010年GDP平減指數(shù)為1.27，5年物價水平上漲27%，物品與服務(wù)的價格與成本都快速提升。在政府衛(wèi)生投入不足以及醫(yī)院創(chuàng)收機制不變的情況下，醫(yī)療服務(wù)的價格也將相應(yīng)快速提升。2010年我國城鎮(zhèn)職工和居民醫(yī)療保險基金結(jié)余為4 741億元，在價格上漲因素的影響下，粗略估計該結(jié)余基金在2015年的實際購買水平僅相當于3 733億元。因此，醫(yī)?；鸬拇罅拷Y(jié)余現(xiàn)象并不能有效保障未來支付能力，如何提高醫(yī)?；鹗褂眯?，保證醫(yī)?；鸬谋Ｖ翟鲋祽?yīng)成為當前醫(yī)?；鸸芾淼闹匾较?。

1.1.3 新醫(yī)改政策環(huán)境

伴隨新一輪醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革中基本醫(yī)療保障的全面覆蓋，2009—2011年，全國居民衛(wèi)生服務(wù)3年的需求釋放量約為7.8億診療人次。［3］新醫(yī)改方案中提高職工醫(yī)保待遇水平的做法主要體現(xiàn)在兩個方面:一是城鎮(zhèn)職工醫(yī)保報銷比率逐步提高，擴大和提高門診費用報銷范圍和比率，近期又明確了今年各統(tǒng)籌地區(qū)職工醫(yī)保住院醫(yī)療費用報銷比率要普遍達到70%以上；二是將城鎮(zhèn)職工醫(yī)保最高支付限額由原來當?shù)芈毠つ昶骄べY的4倍提高到6倍左右。這兩項指標的調(diào)整無疑會大大增加職工基本醫(yī)保統(tǒng)籌基金支出，減少結(jié)余。2012年3月14日，國務(wù)院印發(fā)《關(guān)于“十二五”期間深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革規(guī)劃暨實施方案》（國發(fā)〔2012〕11號），提出加快健全全民醫(yī)保體系，穩(wěn)步提高基本醫(yī)療保障水平，著力加強管理服務(wù)能力，切實解決重特大疾病患者醫(yī)療費用保障問題。［4］2012年8月30日，六部委聯(lián)合下發(fā)《關(guān)于開展城鄉(xiāng)居民大病保險工作的指導(dǎo)意見》（發(fā)改社會〔2012〕2605號），提出要在不增加醫(yī)?；I資負擔的情況下，建立覆蓋城鄉(xiāng)的大病保障制度。［5］然而，伴隨全民醫(yī)保制度的完善以及大病保障制度建立，居民醫(yī)療服務(wù)需求將大量釋放，醫(yī)保費用負擔也將隨之加大。比如，對于腫瘤患者、血透患者這些特殊病種進行大病保障，將會降低患病死亡率，延長患者生存周期；在患者延長的壽命年限內(nèi)，反復(fù)多次的治療花費、病人存活數(shù)量的增加都將消耗大量的大病保障補償資金，加大醫(yī)保基金運營風險。

1.1.4 高新技術(shù)、藥品、耗材使用與道德風險

科學技術(shù)的發(fā)展加速了醫(yī)療設(shè)備的更新?lián)Q代和診療技術(shù)的進步，高精尖醫(yī)療設(shè)備及高值耗材、藥品的使用成了醫(yī)保費用支付增長的重要推動力。2003年我國100萬元以上醫(yī)療設(shè)備為2.25萬臺，2009年增至4.4萬臺。目前，國內(nèi)部分醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)在購置醫(yī)用設(shè)備、引進醫(yī)療技術(shù)時不考慮自身的實際情況，存在過度追求技術(shù)新、配置高、功能全的現(xiàn)象，使得醫(yī)療資源不能有效利用，醫(yī)?；鸬慕?jīng)濟效益與社會效益均得不到有效保證。［6］同時，由于信息不對稱，醫(yī)療機構(gòu)與患者的道德風險大量存在，誘導(dǎo)需求以及聯(lián)合騙保時有發(fā)生，助推了醫(yī)療成本上漲，增加了醫(yī)?；鸬倪\行風險。

1.2 醫(yī)保體系內(nèi)部因素

第一，在基金收繳方面，醫(yī)保統(tǒng)籌層次偏低，不同保險制度的籌資水平、報銷比例差異較大，不利于醫(yī)保風險分擔機制的實現(xiàn)。當前以縣為主要統(tǒng)籌單元的醫(yī)?；鸾y(tǒng)籌規(guī)模偏小，醫(yī)?；鸬谋Ｕ夏芰τ邢蓿瑫r，部分地區(qū)參保率并不理想，參保人員逆向選擇問題較為突出，對醫(yī)療費用的損失分布難以準確把握，從而增加了基金的風險。［7］

第二，醫(yī)保費率測定方面，部分地區(qū)對于參保人員結(jié)構(gòu)及其變化趨勢估計不足，各地一般以非壽險精算理論為基礎(chǔ)實行現(xiàn)收現(xiàn)付的籌資模式，存在對歷史債務(wù)缺乏妥善處理，對醫(yī)療保險關(guān)系轉(zhuǎn)移缺乏協(xié)調(diào)的機制，對提前退休產(chǎn)生的負面效應(yīng)估計不足等問題［8］，為醫(yī)療保險制度持續(xù)健康運行埋下了隱患。

第三，在基金支付方面，傳統(tǒng)按項目付費的支付方式，難以對醫(yī)療服務(wù)費用進行有效控制，醫(yī)務(wù)人員成本意識缺乏。部分地區(qū)未結(jié)合當?shù)厣鐣?jīng)濟發(fā)展情況來制定醫(yī)?；鸬幕I集比例與償付標準，往往導(dǎo)致結(jié)余過多或經(jīng)費超支的問題，增加了醫(yī)?；鸬目沙掷m(xù)運行風險。［9］

2 醫(yī)?；鹩行褂门c管控的國際經(jīng)驗

自20世紀50年代開始，西方國家建立了比較完善的醫(yī)療保險制度，伴隨社會經(jīng)濟發(fā)展，這些國家也經(jīng)歷了人口老齡化、通貨膨脹、科學技術(shù)發(fā)展等外部環(huán)境改變與內(nèi)部政策制度完善的階段，并逐步采取多項改革措施防范以上風險的發(fā)生，保證醫(yī)?；鸬陌踩c有效使用，相關(guān)經(jīng)驗對我國具有借鑒意義。

2.1 提高籌資水平，嚴格補償管理，防范人口老齡化與經(jīng)濟通脹風險

人口老齡化與通貨膨脹加劇了醫(yī)保基金的運行負擔，為提高醫(yī)保制度互助救濟能力，保障醫(yī)保制度的健康可持續(xù)運行，世界各國通過提高醫(yī)?；鸹I集水平和嚴控補償管理兩個方面開展醫(yī)?；鸬氖褂门c管理改革。

一是通過強制性立法提高醫(yī)保費率。德國、美國等一些國家的社會醫(yī)療保險制度中，醫(yī)保費用被固定在既定的總額中，按照既定薪資比例和稅率來籌集。［10］如果醫(yī)保費用過快增長，這些國家會通過強制性立法程序來重新調(diào)整醫(yī)療保險費或稅率以保障醫(yī)保經(jīng)費的支付能力。［11-12］

二是通過價格與服務(wù)量控制來改革醫(yī)?；鹧a償管理。醫(yī)保費用取決于醫(yī)療服務(wù)價格與服務(wù)量，在服務(wù)價格控制方面，國外主要采用協(xié)商定價以及強制定價兩種方式控制服務(wù)價格。加拿大與大多數(shù)歐洲國家，醫(yī)療服務(wù)價格往往通過醫(yī)保支付者與專業(yè)團體（醫(yī)療機構(gòu)）間的協(xié)商來確定，一般為價低優(yōu)先。［13］日本政府控制費用的主要手段則是通過設(shè)定有約束力的全國性給付價格目錄來實現(xiàn)。這一價格目錄決定了所有門診和住院病人醫(yī)療服務(wù)的付費，醫(yī)生必須完全按照目錄標準收費。服務(wù)量控制方面，國際上主要通過改變支付單元和利用審查方式，來控制醫(yī)院誘導(dǎo)需求的現(xiàn)象，避免服務(wù)量的不合理增長。

此外，為提高醫(yī)保基金的整體效率，多數(shù)國家醫(yī)保管理中引入了健康管理的概念，通過加大預(yù)防服務(wù)的償付力度以及國家立法方式促進參保人員健康。同時，一些國家還通過中央和地方財政來分擔人口老齡化所帶來的醫(yī)保費用負擔。1982年日本建立了老年醫(yī)療制度，目的是為了“在國民年老之后能保持健康和獲得必要的醫(yī)療”，實施主體是地方政府，實施對象是已經(jīng)加入社會保險、70歲以上或65～70歲且長期臥床的轄區(qū)內(nèi)居住者，其醫(yī)療費用國家負擔20%，地方政府負擔10%，醫(yī)療保險負擔70%。［14］

2.2 醫(yī)療服務(wù)供需方雙向控制，減少醫(yī)療資源浪費，抵御道德風險

醫(yī)療機構(gòu)和參?；颊呤轻t(yī)療服務(wù)提供與醫(yī)療資源消耗的主體，在利益驅(qū)動下，占據(jù)資源與信息優(yōu)勢的醫(yī)療服務(wù)提供方容易產(chǎn)生誘導(dǎo)需求的行為，而處于決策信息劣勢的參?；颊撸卺t(yī)保機構(gòu)的第三方付費機制下缺乏成本控制意識，往往盲從醫(yī)療服務(wù)提供者的建議，產(chǎn)生道德風險。為增進醫(yī)療資源合理使用，防范醫(yī)保市場的道德風險，各國紛紛從供需雙方采取措施，監(jiān)測醫(yī)療服務(wù)行為，控制醫(yī)療成本，主要措施包括以下幾個方面。

2.2.1 供方

第一，建立服務(wù)監(jiān)管機構(gòu)與審查制度，防范醫(yī)療資源浪費。為加強醫(yī)療服務(wù)行為監(jiān)管，提高醫(yī)保基金使用效率與效果，德國從2000年開始，在法定醫(yī)療保險范圍內(nèi)建立了一個醫(yī)藥處方管理機構(gòu)，制定了一份可在保險機構(gòu)報銷的藥物清單，凡是沒有列入清單的藥物必須由患者本人支付費用［15-16］；為了確定醫(yī)療服務(wù)和產(chǎn)品的價值，德國還成立了醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和效率研究所（German Institute for Quality and Efficiency in Health Care，IQWiG），主要負責調(diào)查確定醫(yī)療設(shè)備、藥品及其他治療方法的療效。如果該研究所認為某種治療方法沒有價值，那么就會從保險套餐中將此服務(wù)剔除。日本則建立了嚴格的第三方審查制度，醫(yī)療機構(gòu)定期把醫(yī)療結(jié)算單送交醫(yī)療保險部門，醫(yī)療保險部門委托醫(yī)療費用支付基金會和國民健康保險團體聯(lián)合會（第三方機構(gòu)）進行審查，如果發(fā)現(xiàn)醫(yī)院開大處方等違規(guī)行為，立即取消該醫(yī)院為被保險人提供醫(yī)療服務(wù)的資格。該措施防范了醫(yī)療機構(gòu)誘導(dǎo)需求的行為，有利于抵御醫(yī)療機構(gòu)的道德風險。［17］

第二，引入競爭機制，保障患者權(quán)利，提高服務(wù)效率。20世紀80年代開始，英國對全民醫(yī)保體制進行了重大變革:引入內(nèi)部市場機制。在內(nèi)部市場中，將NHS分為購買者和提供者。原先相關(guān)的國家醫(yī)療治理機構(gòu)變成了醫(yī)療服務(wù)的購買者，負責分析居民醫(yī)療需求，代表國家與服務(wù)提供者訂立承包合同，購買服務(wù)。而提供者只有通過提供比以前和其他競爭者更質(zhì)優(yōu)價廉的服務(wù)，經(jīng)過激烈的相互競爭，獲得購買者的合同，才能取得資金，以繼續(xù)經(jīng)營。改革實施四年后，英國醫(yī)保體系效率提高了1%，醫(yī)療機構(gòu)對治療成本的信息披露得到極大改善，病人及其代理者的可得信息更為充分，迫使提供者不得不努力降低成本，從而提高對衛(wèi)生資源的利用效率。［18-19］

第三，建立醫(yī)療機構(gòu)間合作，提高非住院治療服務(wù)比例。非住院治療是指日間醫(yī)院、家庭護理、老年保健院等機構(gòu)提供的醫(yī)療服務(wù)。推廣非住院治療的主要思路為政策引導(dǎo)、建立發(fā)展基金、改革對家庭護理保健的償付辦法等。以往德國衛(wèi)生系統(tǒng)嚴格劃分成兩大類:家庭醫(yī)生或?qū)？漆t(yī)生提供的門診和住院治療。但這種嚴格的劃分導(dǎo)致了大量的資金浪費，因此德國目前正試圖拉近門診和住院之間的距離，鼓勵門診醫(yī)生與住院醫(yī)生緊密合作，在診所、醫(yī)院以及保險之間形成網(wǎng)絡(luò)，優(yōu)化醫(yī)療資源，提高醫(yī)?；鹗褂眯省?/p>

第四，醫(yī)保管理機構(gòu)自辦醫(yī)療機構(gòu)。由于長期形成的歷史和社會等方面的原因，在實行市場經(jīng)濟的國家，私人醫(yī)院、診所、開業(yè)醫(yī)生以及藥商數(shù)量眾多，醫(yī)療保險機構(gòu)對其不能棄之不用，但其高昂的收費又使醫(yī)療保險機構(gòu)難以承受。為此，南美一些國家的社會保險機構(gòu)自己設(shè)立醫(yī)療單位，為被保險人服務(wù)，進行國民健康管理。墨西哥把醫(yī)療服務(wù)和經(jīng)費集中統(tǒng)一管理，其做法主要有兩個特點:一是自辦醫(yī)療單位，實行嚴格的分級醫(yī)療；二是把加強防治工作放在重要位置，注重保健和預(yù)防宣傳，以減少參保人員罹患重大疾病的風險，從源頭上節(jié)約醫(yī)保開支。

2.2.2 需方

在第三方付費機制的作用下，醫(yī)療服務(wù)的需求方對于醫(yī)保經(jīng)費的成本控制意識較差，各國主要通過調(diào)整經(jīng)濟利益，增強患者的費用意識，以達到控制醫(yī)療費用的目的。主要改革措施有:

一是增加患者個人自付比例，減少服務(wù)項目，提高藥品費用分擔份額。日本從1999年開始，政府管理的健康保健制度中被保險者自付醫(yī)療費用比例已從10%提高到20%。［20］2004年起，德國病人每個季度首次門診需交10歐元，住院病人每天需交6～18歐元，每年需付28天的費用；每瓶處方藥個人須付費3元，經(jīng)濟困難者可憑證明免除，非處方藥費用全部自理；個人越過全科醫(yī)生直接找專科醫(yī)生費用要自理。［21-22］

二是引進獎勵機制。20世紀90年代，德國根據(jù)衛(wèi)生改革法要求每一個州，必須要有一部分疾病基金對一年內(nèi)沒有就醫(yī)的參保人返還部分費用。［23］

三是建立個人賬戶。新加坡采用以儲蓄為基礎(chǔ)的醫(yī)療保險體制，建立了強制性的保健儲蓄（Medisave）。［24-25］目前，我國醫(yī)療保險改革也是采用社會統(tǒng)籌與個人賬戶相結(jié)合的模式，目的是為了增強參保人的費用意識，促使醫(yī)療消費者審慎合理地利用醫(yī)療服務(wù)，自覺地控制醫(yī)療費用。

2.3 提高統(tǒng)籌層次，改革基金結(jié)算方式，完善醫(yī)保管理制度

低統(tǒng)籌、碎片化的醫(yī)療保險基金不利于風險分擔，最優(yōu)的風險池應(yīng)該是一種盡量集中化的設(shè)計。［26］從國外經(jīng)驗來看，提高統(tǒng)籌層次是各國醫(yī)療保險發(fā)展的趨勢。如韓國將低統(tǒng)籌層次的醫(yī)療保險強制合并為高統(tǒng)籌層次的醫(yī)療保險。［27］德國醫(yī)療保險以集體化為特征，在保留低統(tǒng)籌層次醫(yī)療保險的基礎(chǔ)上，建立高層面的機構(gòu)，對各低層次的醫(yī)療保險進行管理，所有在政府確定的收入線以下的居民必須根據(jù)聯(lián)邦法律，強制性成為疾病基金的成員。疾病基金是非營利性的醫(yī)療保險組織，疾病基金會代表病人的利益和醫(yī)療機構(gòu)打交道，同時籌集保險金并支付地區(qū)醫(yī)生的服務(wù)費。這樣的強制性醫(yī)保集中制措施，提高了醫(yī)保組織的風險分散池水平，有助于保障患者權(quán)益。這些國家的醫(yī)療保險改革都經(jīng)歷了統(tǒng)籌層次由低級到中級，再發(fā)展到高級的過程。［28-29］

改變醫(yī)療服務(wù)結(jié)算方式也是完善醫(yī)保制度，提高醫(yī)保經(jīng)費使用效率的重要措施。總體來看，國際上醫(yī)保結(jié)算方式改革趨勢由單一后付制向混合預(yù)付制轉(zhuǎn)變，主要通過總額預(yù)付、按病種付費、按人頭付費等方式，制定預(yù)付標準和總量來約束供方行為，使其共同承擔經(jīng)濟風險，自覺規(guī)范醫(yī)療行為。［30］

3 提高我國醫(yī)?；鹗褂眯实恼呓ㄗh

3.1 科學預(yù)估醫(yī)保基金運行風險，合理確定籌資費率與支出標準，確?；鸢踩?/p>

醫(yī)療保險制度是社會資源再分配的有效手段，醫(yī)?；鸬氖褂门c管理必須充分考慮基金的成本效益，按照“以收定支，收支平衡，略有結(jié)余”的原則，結(jié)合各地經(jīng)濟發(fā)展水平，合理厘定醫(yī)?；I集費率，充分估計人口老齡化、價格上漲以及醫(yī)療需求釋放對醫(yī)?；疬\行造成的風險，處理好基金結(jié)余和提高待遇水平的關(guān)系。然后，建立確保合理籌資的精算標準和技術(shù)體系。國家可在總體基金收支測算的基礎(chǔ)上，先提出指導(dǎo)各?。ㄊ校┐_定費率的計算公式，然后由各?。ㄊ校y算出本地區(qū)執(zhí)行費率和待遇支付總水平，以此實現(xiàn)依據(jù)經(jīng)濟發(fā)展程度不同的全國分地區(qū)的差別費率和梯級待遇支出標準，并以此進行風險評估與管理，指導(dǎo)各省對所轄各地市進行保險費用征繳和資金再分配。［31］此外，為確保結(jié)余基金安全，針對大量結(jié)余基金，應(yīng)管理監(jiān)督結(jié)余基金的使用與利息，在確?；鸢踩那疤嵯拢剿骰鸨Ｖ翟鲋档挠行緩健?/p>

3.2 提高醫(yī)?；鸾y(tǒng)籌層次，提升基本醫(yī)?；ブ矟?，實現(xiàn)制度公平

依據(jù)社會保險的“大數(shù)法則”，醫(yī)保統(tǒng)籌層次越高，醫(yī)?；鸬幕ブ矟⒖癸L險能力就越強，醫(yī)保制度的運行就越持續(xù)穩(wěn)健。統(tǒng)籌與公平是醫(yī)保制度發(fā)展的重要方向，在我國經(jīng)濟社會轉(zhuǎn)型的主要時期，確保醫(yī)?；鸬氖褂眯?，必須把握三個方面的統(tǒng)籌:

一是制度內(nèi)統(tǒng)籌。在我國大多數(shù)地區(qū)，城鎮(zhèn)職工醫(yī)保制度與城鎮(zhèn)居民醫(yī)保制度均由各地社保部門管理，但籌資水平、補償比例相差甚遠。一個地區(qū)內(nèi)的城鎮(zhèn)職工的收入水平往往高于城鎮(zhèn)居民，目前管理分離、制度分設(shè)的醫(yī)療保障制度呈現(xiàn)高收入高補償，低收入低補償?shù)膯栴}，不能有效發(fā)揮醫(yī)療保險的風險分擔機制，也造成了人力與管理資源的浪費。因此，制度內(nèi)統(tǒng)籌首先應(yīng)解決城鎮(zhèn)醫(yī)保的統(tǒng)籌問題，統(tǒng)籌城鎮(zhèn)職工與居民醫(yī)保制度，擴大醫(yī)保基金的風險池，提高城鎮(zhèn)醫(yī)保基金的共濟能力。

二是地域內(nèi)統(tǒng)籌。在醫(yī)保制度建立之初，為滿足參保人就近就醫(yī)，降低管理難度，實行較低的統(tǒng)籌層次是適宜可行的，但其造成的資源分散，管理成本高、效率低、漏洞多、抗風險能力弱等問題日益突出，提高統(tǒng)籌層次已刻不容緩。統(tǒng)籌層次實質(zhì)是統(tǒng)籌區(qū)域間的協(xié)調(diào)發(fā)展，層次越低，區(qū)域間的差距就越大，公平程度越低?！笆濉币?guī)劃提出要“逐步提高統(tǒng)籌層次，加快實現(xiàn)醫(yī)保關(guān)系轉(zhuǎn)移接續(xù)和醫(yī)療費用異地就醫(yī)結(jié)算”，就是要通過提高統(tǒng)籌層次，減少醫(yī)保關(guān)系在區(qū)域間轉(zhuǎn)接和異地就醫(yī)醫(yī)療費用結(jié)算的難度，提高區(qū)域間的公平性。地域統(tǒng)籌層次的提高，將打破原有多地醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)分管的管理模式。因此，首先應(yīng)統(tǒng)一醫(yī)保政策，科學合理地測算醫(yī)保經(jīng)費籌集與支出水平；其次應(yīng)統(tǒng)一基金管理與經(jīng)辦服務(wù)，規(guī)范服務(wù)標準與管理報銷流程；最后應(yīng)劃分權(quán)責，合理確定新統(tǒng)籌地區(qū)和原統(tǒng)籌地區(qū)的職權(quán)和責任，確保基金的運行效率。

三是制度間統(tǒng)籌。伴隨大病保險制度逐步建立，醫(yī)療救助制度的不斷完善以及商業(yè)醫(yī)療保險的介入，基本醫(yī)保制度的完善需統(tǒng)籌考慮多種保障制度的銜接問題，例如不同制度的轉(zhuǎn)換、各項制度的籌資與報銷、參保地就醫(yī)與異地就醫(yī)、以及起付線、共付比例、封頂線之間的關(guān)系等，都應(yīng)統(tǒng)籌設(shè)計、相互協(xié)調(diào)。

3.3 健全醫(yī)?；鸨O(jiān)測機制，提高基金使用效率，抵御道德風險

建立醫(yī)?；鸨O(jiān)測機制，動態(tài)調(diào)整醫(yī)保政策是完善醫(yī)療保險制度和優(yōu)化決策過程的必然要求，也是制定和調(diào)整醫(yī)療保險費用支付方式與標準的基礎(chǔ)。［32］總體來講，由于制度間覆蓋人群存在交叉，不同醫(yī)保制度與地域間醫(yī)?；鸹I集水平與償付額度存在差異，醫(yī)?；疝D(zhuǎn)移支付體系尚未完善，我國現(xiàn)有的醫(yī)?；痣y以統(tǒng)計參保人員全部醫(yī)療費用支出情況，多數(shù)地區(qū)也尚未針對醫(yī)療保險費用和基金收支情況建立系統(tǒng)而靈敏的監(jiān)測體系。針對這一情況，建議:

一是盡快建立系統(tǒng)完整的醫(yī)保基金監(jiān)測體系，對醫(yī)保基金、醫(yī)保定點醫(yī)療機構(gòu)、藥店以及參保人員的整體情況進行監(jiān)測。動態(tài)分析醫(yī)?；鸬幕I集、支出以及結(jié)余趨勢，監(jiān)測醫(yī)保定點機構(gòu)服務(wù)與成本空置情況，分析參保人員的年齡結(jié)構(gòu)、醫(yī)療服務(wù)利用趨勢及人群疾病風險。結(jié)合監(jiān)測結(jié)果，動態(tài)調(diào)整醫(yī)保經(jīng)費收繳比例與償付標準。

二是增進醫(yī)療機構(gòu)成本意識，激勵醫(yī)院在總額預(yù)算的支付方式下，控制醫(yī)療成本，提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量與服務(wù)效率，降低醫(yī)院道德風險與誘導(dǎo)需求傾向?？山⑨t(yī)保定點機構(gòu)的質(zhì)量評估體系，在目前對定點醫(yī)療機構(gòu)考核的基礎(chǔ)上，進一步增加對于醫(yī)院服務(wù)質(zhì)量的考核，充分考慮患者的反應(yīng)、醫(yī)療服務(wù)量、服務(wù)態(tài)度、醫(yī)療質(zhì)量、醫(yī)療管理等多方因素，在考核結(jié)果中引入質(zhì)量校正系數(shù)的理念。醫(yī)保機構(gòu)依據(jù)質(zhì)量校正系數(shù)對醫(yī)院結(jié)算費用進行調(diào)整，從而建立起經(jīng)濟上的激勵和獎懲機制。此外，為了操作簡便，增加對醫(yī)療機構(gòu)的控制力度，可以在每次支付給醫(yī)院費用時，預(yù)留一定比例的費用，年終根據(jù)醫(yī)院的總體考核狀況給予獎懲。

3.4 完善醫(yī)保報銷目錄，加強醫(yī)療服務(wù)項目管理，控制醫(yī)療成本

盡管我國大部分地區(qū)已經(jīng)開展總額預(yù)付、按服務(wù)單元付費等預(yù)付制支付方式改革，但現(xiàn)有醫(yī)保報銷政策中，仍是以按服務(wù)項目、藥品及耗材為單位進行報銷，在當前城鎮(zhèn)醫(yī)保全面推進總額預(yù)付的契機下，完善基本醫(yī)保報銷目錄，推廣使用基本藥物制度，采用適宜技術(shù)，有助于醫(yī)院在既定總額下控制成本，規(guī)范診療行為，提升醫(yī)保基金使用效率。加強醫(yī)療服務(wù)項目管理，要做好以下三方面:

一是結(jié)合醫(yī)藥科技發(fā)展現(xiàn)狀，完善基本醫(yī)保藥品目錄，持續(xù)增加療效好、成本低的基本藥物，加強對藥品合理使用監(jiān)測與經(jīng)濟學評價，推進普適性診療技術(shù)的開展，促進相關(guān)政策的落實。［33］

二是伴隨診療技術(shù)的規(guī)范與發(fā)展，完善基本醫(yī)保診療項目目錄。由于目前基本醫(yī)保尚缺乏對醫(yī)用耗材的規(guī)范管理，建議嘗試建立基本醫(yī)保醫(yī)用材料目錄，規(guī)范醫(yī)用材料的使用，控制醫(yī)用材料成本。

三是應(yīng)借助信息化技術(shù)，與相關(guān)部門協(xié)調(diào)合作，規(guī)范醫(yī)保報銷目錄的診斷編碼、技術(shù)規(guī)范等標準，建立完善基本醫(yī)療保險藥品、診療項目和醫(yī)用材料數(shù)據(jù)庫以及疾病診斷庫，逐步建立統(tǒng)一完整的醫(yī)療保險服務(wù)管理信息庫。

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Effective use of health insurance funds:Risk management，international experiences and policy recommendations

DONG Dan-dan，SUN Niu-yun，SUN Dong-yue，F(xiàn)ANG Shan-shan，LIANGMing-hui
National Institute of Hospital Administration，Beijing 100191，China

Effectivemanagement of the health insurance funds is the core of the operation and management of themedical insurance system.This paper comprehensive analyzed the risk in health insurance funds use and management.the risks include ageing，economic inflation，release ofmedical needs caused by Socialwelfare policy improvement and other external factors，aswell as the internal factors in health insurance system.Furthermore，we summarized the advanced foreign experience during the health insurance funds operation and use.Finally，based on the fact of China，it proposed the advices on effective management of the health insurance funds such as to determine the medical insurance raise rate and compensation standard reasonably with estimating themedical insurance fund operation risk scientifically，to develop themedical insurance relief levelwith improving the insurance overall level，to improve the efficiency of funds usewith establishing the health insurance fundsmonitoringmechanisms，and to strengthen medical service projectmanagementwith Improvingmedical insurance reimbursement directory.

Health insurance funds；Costs control and management；Efficiency

R197

A

10.3969／j.issn.1674-2982.2013.01.004

2012-12-18

2012-12-28

（編輯 趙曉娟）

董丹丹，女（1986年—），實習研究員，主要研究方向為醫(yī)院管理、醫(yī)院運行績效管理、病人安全及醫(yī)療風險管理。E-mail:d19860126＠126.com

孫紐云。E-mail:sunny6879＠163.com