大病醫(yī)療保障制度的國(guó)際經(jīng)驗(yàn)及啟示

孫冬悅孫紐云 房珊杉 董丹丹 梁銘會(huì)

衛(wèi)生部醫(yī)院管理研究所 北京 100191

·專題研究·

大病醫(yī)療保障制度的國(guó)際經(jīng)驗(yàn)及啟示

孫冬悅?孫紐云 房珊杉 董丹丹 梁銘會(huì)

衛(wèi)生部醫(yī)院管理研究所 北京 100191

為緩解重大疾病帶來(lái)的沉重負(fù)擔(dān)，國(guó)際上絕大多數(shù)發(fā)達(dá)國(guó)家都建立了不同模式的大病醫(yī)療保障制度，主要有商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)主導(dǎo)，國(guó)家醫(yī)療保險(xiǎn)主導(dǎo)，社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)主導(dǎo)三種基本模式。考慮國(guó)際上典型國(guó)家的大病保障均以本國(guó)醫(yī)療保障制度為基礎(chǔ)，本研究通過(guò)介紹三種模式下典型國(guó)家醫(yī)療保障體系的歷史背景、制度框架等內(nèi)容，分析其對(duì)重大疾病的保障模式與特點(diǎn)，總結(jié)各國(guó)在降低患者自付費(fèi)用、控制醫(yī)保付費(fèi)水平、提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和效率的相關(guān)經(jīng)驗(yàn)，進(jìn)而建議我國(guó)在制定大病保障政策時(shí)，注意采用綜合控費(fèi)措施，降低患者自付費(fèi)用；轉(zhuǎn)變醫(yī)保支付方式，控制醫(yī)保付費(fèi)水平；加強(qiáng)運(yùn)行監(jiān)管，提高醫(yī)療質(zhì)量和效率。

醫(yī)療保障；大病保險(xiǎn)；國(guó)際經(jīng)驗(yàn)

隨著醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革和公立醫(yī)院改革工作的逐步深入推進(jìn)，我國(guó)政府對(duì)醫(yī)療保障體系建設(shè)愈加重視。2012年8月24日，國(guó)家發(fā)改委、衛(wèi)生部等6部門公布《關(guān)于開(kāi)展城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)工作的指導(dǎo)意見(jiàn)》（以下簡(jiǎn)稱《意見(jiàn)》），標(biāo)志著我國(guó)醫(yī)保體系建設(shè)從實(shí)現(xiàn)病有所醫(yī)向解決因病致貧、因病返貧問(wèn)題邁出關(guān)鍵一步。開(kāi)展大病保障工作，有利于切實(shí)減輕人民群眾大病醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)，提高人民群眾就醫(yī)公平可及性，有效降低中低收入家庭因病致貧、因病返貧的風(fēng)險(xiǎn)。本文通過(guò)分析國(guó)際上典型國(guó)家醫(yī)保制度建設(shè)及其對(duì)重大疾病的保障模式，為我國(guó)大病保障制度建設(shè)的具體實(shí)施提供經(jīng)驗(yàn)和啟示。

鑒于世界各國(guó)大病保障政策均以其醫(yī)療保障體系為基礎(chǔ)，本文首先介紹國(guó)際上典型國(guó)家醫(yī)療保障體系的歷史背景、制度框架等，進(jìn)而分析重大疾病的保障模式，并探討其成功經(jīng)驗(yàn)對(duì)我國(guó)的啟示。根據(jù)醫(yī)療保障在基金籌集方式、醫(yī)療費(fèi)用分擔(dān)方式等方面存在的差異，國(guó)際上將醫(yī)療保險(xiǎn)制度主要?jiǎng)澐譃橐韵氯N:商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)模式、國(guó)家醫(yī)療保險(xiǎn)模式、社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)模式。［1］一個(gè)國(guó)家或地區(qū)，可能同時(shí)存在幾種醫(yī)療保險(xiǎn)制度，但均以一種模式為主導(dǎo)［2］，因此本研究分別選取了三種基本醫(yī)療保險(xiǎn)模式的國(guó)家為研究對(duì)象，分析探索其保障制度的相關(guān)內(nèi)容。

1 商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)主導(dǎo)模式：以美國(guó)為例

商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)模式的特點(diǎn)是將醫(yī)療保險(xiǎn)作為商品，按照市場(chǎng)原則籌集醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用和提供醫(yī)療服務(wù)，代表國(guó)家是美國(guó)。

1.1 醫(yī)療保障制度形成的背景

美國(guó)是一個(gè)追求個(gè)人獨(dú)立和自由、反對(duì)過(guò)多行政干預(yù)，信奉采用市場(chǎng)手段解決醫(yī)療問(wèn)題的國(guó)家。在20世紀(jì)30年代以前，美國(guó)政府尚無(wú)任何醫(yī)療保障政策，受經(jīng)濟(jì)危機(jī)影響，許多人患病后沒(méi)有能力就醫(yī)，導(dǎo)致患者看病困難，醫(yī)院和醫(yī)師收入顯著降低。在這種背景下，一方面，私人保險(xiǎn)開(kāi)始實(shí)行預(yù)付保險(xiǎn)計(jì)劃，也就是后來(lái)的藍(lán)十字和藍(lán)盾協(xié)會(huì)（Blue Cross Blue Shield Association）的前身；另一方面，經(jīng)濟(jì)危機(jī)后凱恩斯主義悄然興起，1935年美國(guó)政府頒布《社會(huì)保障法》（Social Security Act），標(biāo)志著美國(guó)政府開(kāi)始對(duì)社會(huì)福利進(jìn)行干預(yù)。發(fā)展至今，美國(guó)已經(jīng)形成以商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)為主、社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)和社會(huì)救助為輔的混合型、多層次的醫(yī)療保障體系。

1.2 醫(yī)療保障制度框架

1.2.1 由商業(yè)健康保險(xiǎn)公司提供的醫(yī)療保障

在美國(guó)，商業(yè)健康保險(xiǎn)公司分為營(yíng)利性和非營(yíng)利性兩種，非營(yíng)利性保險(xiǎn)公司在稅收方面享受一定的優(yōu)惠，其典型代表是大多數(shù)的藍(lán)十字和藍(lán)盾組織，雙藍(lán)組織包括38家獨(dú)立經(jīng)營(yíng)的地區(qū)保險(xiǎn)公司［3］，覆蓋了將近1億的美國(guó)民眾，占所有商業(yè)健康保險(xiǎn)參保人數(shù)一半以上。營(yíng)利性保險(xiǎn)公司雖不能享受稅收的優(yōu)惠，但卻可以將經(jīng)營(yíng)成果分發(fā)給股東和管理層，不需要將全部盈余用于公共服務(wù)，在美國(guó)規(guī)模較大的營(yíng)利性保險(xiǎn)公司有聯(lián)合健康集團(tuán)（United Healthcare Group）、安泰保險(xiǎn)集團(tuán)（Aetna）等。據(jù)美國(guó)人口統(tǒng)計(jì)局?jǐn)?shù)據(jù)顯示，2008年3億美國(guó)人中，大約有1.76億人［4］享有雇主或家屬的雇主提供的私營(yíng)保險(xiǎn)公司醫(yī)療保險(xiǎn)，占美國(guó)總?cè)丝诘?8%左右，此外，約有2 700萬(wàn)人由個(gè)人購(gòu)買商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)。

1.2.2 由美國(guó)政府提供的醫(yī)療保障

美國(guó)政府為弱勢(shì)群體提供社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)，主要包括醫(yī)療照顧計(jì)劃（Medicare）、醫(yī)療救助計(jì)劃（Medicaid）和兒童醫(yī)療保險(xiǎn)計(jì)劃（The State Children’s Health Insurance Program，SCHIP）等。Medicare是針對(duì)65歲以上的老年人以及因殘疾、慢性腎炎等接受社會(huì)福利部門救濟(jì)者提供的醫(yī)療保險(xiǎn)，由國(guó)家衛(wèi)生和人類服務(wù)部直屬的社會(huì)保障總署直接管理，經(jīng)費(fèi)由中央財(cái)政撥付，患者個(gè)人負(fù)擔(dān)較少［5］；Medicaid根據(jù)《美國(guó)安全法》規(guī)定，對(duì)低收入、失業(yè)和殘疾人群提供免費(fèi)的醫(yī)療服務(wù)，其劃定的貧困線標(biāo)準(zhǔn)依據(jù)各州經(jīng)濟(jì)情況確定［6-7］；SCHIP于1997年開(kāi)始實(shí)施，目的是向未納入醫(yī)療保險(xiǎn)范圍內(nèi)的兒童和孕婦提供醫(yī)療補(bǔ)助［8］。該計(jì)劃由聯(lián)邦政府制定指導(dǎo)方針，各州自行設(shè)計(jì)計(jì)劃，其中包括設(shè)定審查標(biāo)準(zhǔn)、支付水平和管理程序等。

1.3 重大疾病保障的特點(diǎn)

美國(guó)雖沒(méi)有單獨(dú)建立大病保障制度，但其醫(yī)療保險(xiǎn)制度設(shè)計(jì)本身就是基于保障大病的思想，具體體現(xiàn)在設(shè)定個(gè)人醫(yī)療負(fù)擔(dān)封頂線、降低個(gè)人自付比、開(kāi)展醫(yī)療救助等措施。此外，商業(yè)重大疾病保險(xiǎn)（以下簡(jiǎn)稱“商業(yè)重疾險(xiǎn)”）的發(fā)展和完善，不僅補(bǔ)償大病患者醫(yī)療費(fèi)用，還彌補(bǔ)了患者因無(wú)法正常工作而帶來(lái)的經(jīng)濟(jì)損失。

1.3.1 商業(yè)健康保險(xiǎn)一般設(shè)置個(gè)人負(fù)擔(dān)封頂額，超過(guò)封頂額后患者無(wú)需付費(fèi)

不同于其他國(guó)家醫(yī)療保障制度模式設(shè)定“一攬子”式的標(biāo)準(zhǔn)，美國(guó)商業(yè)健康保險(xiǎn)由籌資、報(bào)銷標(biāo)準(zhǔn)各異的保險(xiǎn)產(chǎn)品組成，通過(guò)保險(xiǎn)市場(chǎng)的良性競(jìng)爭(zhēng)滿足人們不同層次的醫(yī)療保險(xiǎn)需求。雖然保險(xiǎn)公司可以自由制定健康保險(xiǎn)產(chǎn)品，但為了降低投保人的道德風(fēng)險(xiǎn)、自身運(yùn)營(yíng)風(fēng)險(xiǎn)和管理成本，縱使待遇標(biāo)準(zhǔn)不同，但一般都采取共付額、免賠額和最高限額等措施。［9］患者需要支出免賠額以下的所有費(fèi)用以及免賠額以上的部分費(fèi)用（比例約為20%），但為了降低患者因大病帶來(lái)的高費(fèi)用負(fù)擔(dān)所引發(fā)的家庭財(cái)務(wù)危機(jī)，一般情況下，保險(xiǎn)公司還設(shè)定了個(gè)人負(fù)擔(dān)封頂額，當(dāng)個(gè)人自付費(fèi)用超過(guò)一定金額時(shí)，不再需要個(gè)人支付。免賠額和共付額的設(shè)定降低了患者的道德風(fēng)險(xiǎn)，而個(gè)人自付額封頂也化解了患者因大病造成的財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)。因此，這種醫(yī)療保險(xiǎn)制度設(shè)計(jì)，既加強(qiáng)了參保人對(duì)自身健康負(fù)責(zé)的意識(shí)，又突顯了健康保險(xiǎn)互助共濟(jì)的作用。即便參保人群不幸罹患重大疾病，也僅承擔(dān)有限的醫(yī)療費(fèi)用，因病致貧問(wèn)題并不突出。此外，除了對(duì)疾病保障外，各州的法律規(guī)定保險(xiǎn)公司必須提供某些醫(yī)療服務(wù)，如乳腺檢查、宮頸癌檢查、糖尿病病人健康教育、嬰兒免疫等，推進(jìn)一、二級(jí)預(yù)防工作開(kāi)展，消除或減輕患病危險(xiǎn)因素，降低重、慢性疾病的患病率，進(jìn)而減輕大病保障負(fù)擔(dān)。

由于各商業(yè)健康保險(xiǎn)公司的運(yùn)營(yíng)經(jīng)費(fèi)主要來(lái)自于參保個(gè)人和企業(yè)，當(dāng)患者和醫(yī)生將昂貴的醫(yī)療費(fèi)用轉(zhuǎn)嫁給保險(xiǎn)公司時(shí)，保險(xiǎn)公司只能抬高保險(xiǎn)費(fèi)用，從而加重參保人負(fù)擔(dān)，甚至使得部分“有工作的窮人”退出商業(yè)健康保險(xiǎn)。為控制醫(yī)療費(fèi)用的持續(xù)增長(zhǎng)，提高衛(wèi)生系統(tǒng)的運(yùn)行效率，各保險(xiǎn)公司紛紛探索對(duì)醫(yī)療服務(wù)供給方的付費(fèi)方式改革，例如，對(duì)家庭醫(yī)生實(shí)行按人頭承包付費(fèi)；對(duì)醫(yī)院實(shí)行DRGs包干或是總額預(yù)付，預(yù)付金額由保險(xiǎn)公司與醫(yī)療機(jī)構(gòu)談判結(jié)果決定；為在控費(fèi)的基礎(chǔ)上，保障醫(yī)療質(zhì)量，近些年還實(shí)施按績(jī)效支付（pay for performance，P4P）的付費(fèi)改革［10-12］，給予質(zhì)量好的醫(yī)院或醫(yī)師經(jīng)濟(jì)激勵(lì)。以健康為宗旨設(shè)計(jì)醫(yī)保付費(fèi)改革策略，不僅有助于提高醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)效率、降低保險(xiǎn)公司運(yùn)營(yíng)成本，更能夠提高人們生命質(zhì)量，提升國(guó)民健康素質(zhì)。

1.3.2 政府為弱勢(shì)群體提供保障安全網(wǎng)，個(gè)人無(wú)需支付或僅支付少部分醫(yī)藥費(fèi)用

在美國(guó)，Medicare是主要提供給老年人的社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)計(jì)劃，年輕人工作期間繳費(fèi)，但只有退休后才能夠享受，具有代際間轉(zhuǎn)化互助作用。Medicare由4類福利組成，包括醫(yī)院保險(xiǎn)、醫(yī)療保險(xiǎn)、醫(yī)療照顧優(yōu)勢(shì)計(jì)劃、處方藥保險(xiǎn)。［13］政府負(fù)擔(dān)3天以上的大部分住院費(fèi)用、約80%的醫(yī)生診治費(fèi)用以及大部分藥品費(fèi)用。雖然Medicare并沒(méi)有設(shè)定自付封頂線，但在住院費(fèi)用方面，絕大部分參保人只需支付固定金額的費(fèi)用，其余由聯(lián)邦醫(yī)保支付；在醫(yī)療費(fèi)用方面，聯(lián)邦醫(yī)保也支付了80%左右的費(fèi)用，個(gè)人所需支付費(fèi)用有限；在處方藥品方面，當(dāng)參保人花費(fèi)超過(guò)一定額度后，則給予95%的報(bào)銷。［14］可見(jiàn)，Medicare雖然通過(guò)設(shè)定起付線、自付比等需方償付方式控制道德風(fēng)險(xiǎn)，但仍然承擔(dān)了大部分的醫(yī)療費(fèi)用，重大疾病患者負(fù)擔(dān)比例較低。此外，對(duì)于聯(lián)邦醫(yī)保未予以報(bào)銷的費(fèi)用，參保人還可以通過(guò)參加商業(yè)保險(xiǎn)進(jìn)行再保險(xiǎn)；低收入老年人若無(wú)力負(fù)擔(dān)自付部分費(fèi)用，還可以向政府申請(qǐng)Medicaid。此外，SCHIP針對(duì)不符合申請(qǐng)Medicaid條件的兒童和孕婦進(jìn)行醫(yī)療補(bǔ)助，緩解了更大范圍人群的疾病負(fù)擔(dān)。

1.3.3 商業(yè)重疾險(xiǎn)的引入，彌補(bǔ)了患者因無(wú)法正常工作而帶來(lái)的家庭經(jīng)濟(jì)損失

隨著商業(yè)重疾險(xiǎn)在南非和英國(guó)等地的發(fā)展，美國(guó)商業(yè)保險(xiǎn)公司也開(kāi)始引入商業(yè)重疾險(xiǎn)，一般按照疾病病種進(jìn)行保障，分擔(dān)了大病患者絕大部分經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。值得注意的是，商業(yè)重疾險(xiǎn)的內(nèi)涵與我國(guó)正在推行的大病醫(yī)保有本質(zhì)的區(qū)別:首先，保障對(duì)象不同，“大病醫(yī)?！北Ｕ系氖浅擎?zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合參保（合）人，屬于社會(huì)基本醫(yī)療保障；商業(yè)重疾險(xiǎn)實(shí)行自愿參保，參保人與商業(yè)保險(xiǎn)公司簽訂合同并執(zhí)行合同條款。其次，保障意義不同，大病醫(yī)保屬于社會(huì)福利，為了防止因病致貧；而商業(yè)重疾險(xiǎn)是在大病醫(yī)保的基礎(chǔ)上，按照被保險(xiǎn)人和保險(xiǎn)公司簽訂的條款履行合同。第三，保障內(nèi)容不同，大病醫(yī)保主要對(duì)疾病產(chǎn)生的費(fèi)用進(jìn)行保險(xiǎn)；而商業(yè)重疾險(xiǎn)不僅能對(duì)醫(yī)療費(fèi)用進(jìn)行保障，更重要的是對(duì)因病產(chǎn)生的經(jīng)濟(jì)困難進(jìn)行保障，如因病無(wú)法正常工作的損失、孩子的教育費(fèi)用、貸款費(fèi)、家庭的日常消費(fèi)等。

2 國(guó)家醫(yī)療保險(xiǎn)主導(dǎo)模式：以英國(guó)為例

國(guó)家醫(yī)療保險(xiǎn)模式，即全民免費(fèi)醫(yī)療模式，由政府依靠稅收籌集醫(yī)療基金，政府直接創(chuàng)辦大部分醫(yī)療機(jī)構(gòu)，公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)通過(guò)政府預(yù)算撥款或轉(zhuǎn)移支付獲得經(jīng)濟(jì)來(lái)源，并向本國(guó)居民提供免費(fèi)的醫(yī)療服務(wù)。英國(guó)、加拿大、瑞典、澳大利亞等都屬于這種模式，其中以英國(guó)為典型代表。

2.1 醫(yī)療保障制度形成的背景

英國(guó)國(guó)家醫(yī)療保障體系，又稱國(guó)家健康服務(wù)體系（National Health Service，NHS），始建于1948年，其理念源于二戰(zhàn)后流行于歐洲的凱恩斯主義，是從搖籃到墳?zāi)沟纳鐣?huì)福利系統(tǒng)的重要組成部分。當(dāng)時(shí)的英國(guó)經(jīng)濟(jì)學(xué)家威廉·貝弗里奇在對(duì)德國(guó)社會(huì)福利進(jìn)行考察與研究后，提交了構(gòu)建英國(guó)社會(huì)福利政策的《貝弗里奇報(bào)告》［15］，其核心原則就是把社會(huì)福利作為一項(xiàng)社會(huì)責(zé)任確定下來(lái)，通過(guò)建立一套以國(guó)民保險(xiǎn)制度為核心的社會(huì)保障體系，使所有公民都能平等地獲得包括醫(yī)療在內(nèi)的社會(huì)保障。英國(guó)工黨政府上臺(tái)后通過(guò)立法正式確立了這一全民免費(fèi)醫(yī)療體系，使得每一個(gè)英國(guó)居民都可獲得近乎免費(fèi)的醫(yī)療服務(wù)。

2.2 醫(yī)療保障制度框架

英國(guó)醫(yī)療服務(wù)提供方分為公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)和私營(yíng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)是國(guó)民健康服務(wù)體系的重要組成部分，由國(guó)家通過(guò)稅收購(gòu)買服務(wù)，覆蓋絕大多數(shù)英國(guó)居民；私營(yíng)醫(yī)療服務(wù)是公立醫(yī)療服務(wù)的補(bǔ)充，主要服務(wù)于高收入、高需求的人群。［16］NHS建立了兩級(jí)醫(yī)療服務(wù)體系［17］，包括初級(jí)衛(wèi)生保健體系和二級(jí)醫(yī)療保健體系。初級(jí)衛(wèi)生保健體系是NHS的主體，提供包括常見(jiàn)病的治療、健康宣傳、家庭護(hù)理、疾病預(yù)防，甚至是特殊的保健服務(wù)如戒煙和戒酒。初級(jí)衛(wèi)生保健由全科醫(yī)生（GP）提供，全科醫(yī)生在NHS體系中充當(dāng)守門人的角色，90%以上的人群在初級(jí)衛(wèi)生保健體系接受治療，不需要轉(zhuǎn)診到二級(jí)醫(yī)療保健體系。二級(jí)醫(yī)療保健體系主要提供?？漆t(yī)療服務(wù)或手術(shù)服務(wù)，保障了10%大病患者的就醫(yī)需求。

2.3 重大疾病保障的特點(diǎn)

由于英國(guó)實(shí)行全民保險(xiǎn)制為核心的社會(huì)保障制度，其原則是提供基于患者需求而非支付能力的醫(yī)療服務(wù)，患者僅需支付部分處方費(fèi)，對(duì)于部分弱勢(shì)群體還實(shí)施處方費(fèi)的減免政策，因此，對(duì)于大病患者并無(wú)經(jīng)濟(jì)方面的壓力，更不會(huì)出現(xiàn)因病致貧的社會(huì)問(wèn)題。對(duì)于希望及時(shí)獲得高質(zhì)量醫(yī)療服務(wù)而選擇私營(yíng)醫(yī)院就診的高收入人群，其大病醫(yī)療費(fèi)用還可以通過(guò)商業(yè)重疾險(xiǎn)予以補(bǔ)償。

2.3.1 政府以稅收方式進(jìn)行籌資，提供近乎免費(fèi)的醫(yī)療服務(wù)

政府部門是英國(guó)醫(yī)療服務(wù)的最大出資方，主要以稅收轉(zhuǎn)移支付購(gòu)買醫(yī)療服務(wù)，并對(duì)服務(wù)過(guò)程進(jìn)行監(jiān)管。英國(guó)實(shí)行家庭醫(yī)生首診制，一般情況下，患者得病后需首先預(yù)約家庭醫(yī)生，若經(jīng)家庭醫(yī)生診治后認(rèn)為病情較為嚴(yán)重，就可以轉(zhuǎn)診到醫(yī)院做進(jìn)一步治療。對(duì)于醫(yī)療費(fèi)用的支付，合法居民可以享受免費(fèi)醫(yī)療，但是牙科手術(shù)、視力檢查和配眼鏡除外；病人需付部分處方費(fèi)，但對(duì)于產(chǎn)婦、哺乳期婦女、兒童、退休者、醫(yī)療事故病人、戰(zhàn)爭(zhēng)或因工傷引起的疾病或治療、低收入家庭成員予以豁免?？梢?jiàn)，在英國(guó)，無(wú)論大病小病，只要是在規(guī)定的醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)，都可以享受近乎免費(fèi)的醫(yī)療服務(wù)，居民無(wú)需為大病帶來(lái)的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)擔(dān)憂。免費(fèi)的醫(yī)療服務(wù)雖然緩解了居民的負(fù)擔(dān)，但政府財(cái)政壓力日益加劇。近些年，英國(guó)政府正通過(guò)開(kāi)展管辦分離、醫(yī)藥分開(kāi)、內(nèi)部市場(chǎng)制、支付方式改革，鼓勵(lì)私營(yíng)資本進(jìn)入醫(yī)療服務(wù)領(lǐng)域等多種舉措，以達(dá)到降低財(cái)政負(fù)擔(dān)，提高NHS運(yùn)行效率和質(zhì)量的目標(biāo)。

2.3.2 對(duì)弱勢(shì)群體開(kāi)展醫(yī)療救助，確保每一位合法居民享有適當(dāng)?shù)尼t(yī)療服務(wù)

雖然英國(guó)大多數(shù)醫(yī)療費(fèi)用由國(guó)家承擔(dān)，但仍有極少部分需要患者自身承擔(dān)的費(fèi)用，包括處方費(fèi)、牙醫(yī)費(fèi)、眼科費(fèi)用以及非醫(yī)療服務(wù)費(fèi)用如路費(fèi)等。為幫助弱勢(shì)群體緩解這些費(fèi)用所帶來(lái)的生活負(fù)擔(dān)，英國(guó)政府實(shí)施了醫(yī)療救助制度。救助對(duì)象包括老人、體弱多病人群、享受政府津貼補(bǔ)助人群、低收入人群和稅收抵免人群。［18］

2.3.3 商業(yè)重疾險(xiǎn)成為NHS的有力補(bǔ)充

雖然政府為公民提供幾乎免費(fèi)的醫(yī)療服務(wù)，但由于住院醫(yī)療服務(wù)需要通過(guò)轉(zhuǎn)診機(jī)制，對(duì)于一些非急診手術(shù)往往需要等待較長(zhǎng)時(shí)間，為縮短等候時(shí)間，獲得及時(shí)治療［19］，部分高收入人群開(kāi)始購(gòu)買商業(yè)健康保險(xiǎn)。英國(guó)商業(yè)健康保險(xiǎn)保障范圍較廣，不僅包括NHS的所有服務(wù)，還包括各種疾病所造成損失的補(bǔ)償。目前，英國(guó)有45家提供私人醫(yī)療保險(xiǎn)的公司，提供的醫(yī)療保險(xiǎn)項(xiàng)目品種繁多，主要分為普通私人醫(yī)療保險(xiǎn)、重大疾病保險(xiǎn)、失能收入損失保險(xiǎn)、長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)等，其中，重大疾病保險(xiǎn)是最重要的險(xiǎn)種。［20］早期重大疾病保險(xiǎn)只保障6種發(fā)病率高的核心疾?。òò┌Y、心臟病、腦中風(fēng)、冠狀動(dòng)脈繞道術(shù)、腎衰竭和重要器官移植）。如今，重大疾病保險(xiǎn)保障的疾病范圍逐步發(fā)展擴(kuò)大，主要有兩種產(chǎn)品:一是只保障6～10種基本疾病的保險(xiǎn)；二是保障30多種疾病的綜合保險(xiǎn)，投保人可自由選擇。在疾病定義和分類方面，英國(guó)保險(xiǎn)協(xié)會(huì)對(duì)重大疾病保險(xiǎn)的幾十種重大疾病制定了統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，每年該協(xié)會(huì)都會(huì)發(fā)布《重大疾病保險(xiǎn)的最佳實(shí)踐聲明》，旨在幫助保護(hù)消費(fèi)者，并幫助他們了解和比較重大疾病政策，其中包含對(duì)重大疾病的定義和分類，這些重大疾病包括6種核心疾病和市場(chǎng)上95%的重大疾病保險(xiǎn)都包括的疾病。這樣減少了因各保險(xiǎn)公司提供保險(xiǎn)的疾病不一致而引發(fā)的糾紛，對(duì)英國(guó)重大疾病保險(xiǎn)市場(chǎng)起到了規(guī)范作用。

3 社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)主導(dǎo)模式：以韓國(guó)、日本為例

社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)模式是指國(guó)家通過(guò)立法對(duì)醫(yī)療保障進(jìn)行管理，以單位和個(gè)人籌資作為主要資金來(lái)源，政府也可以通過(guò)財(cái)政撥款、稅收優(yōu)惠等方式給予補(bǔ)貼，德國(guó)、法國(guó)、意大利、日本、韓國(guó)等均采取這種模式。日本、韓國(guó)與我國(guó)毗鄰，具有相近的文化和社會(huì)背景，具有借鑒意義。

3.1 日本

3.1.1 醫(yī)療保障制度形成的背景

日本醫(yī)療保健制度的起源可追溯到20世紀(jì)初期，當(dāng)時(shí)日本政府為穩(wěn)定政治秩序、維護(hù)經(jīng)濟(jì)發(fā)展，相繼制定了《健康保險(xiǎn)法》、《國(guó)民健康保險(xiǎn)法》、《職員健康保險(xiǎn)法》和《船員保險(xiǎn)法》等法律，并在管理形式上吸收和借鑒了德國(guó)的經(jīng)驗(yàn)和做法，發(fā)展到20世紀(jì)50年代末，日本已經(jīng)建立起覆蓋全民的醫(yī)療保障體系。

3.1.2 醫(yī)療保障制度框架

日本實(shí)行強(qiáng)制保險(xiǎn)型的社會(huì)醫(yī)療保障制度，參保率達(dá)90%以上。日本共有8個(gè)不同的健康保險(xiǎn)制度，可歸納為健康保險(xiǎn)和國(guó)民健康保險(xiǎn)兩大類。健康保險(xiǎn)始建于1922年，是日本醫(yī)療保險(xiǎn)制度創(chuàng)立的標(biāo)志。健康保險(xiǎn)法規(guī)定:受雇于5人以上企業(yè)的勞動(dòng)者及其家屬都必須參加健康保險(xiǎn)。健康保險(xiǎn)主要分為政府掌管健康保險(xiǎn)、共濟(jì)組合掌管健康保險(xiǎn)、船員保險(xiǎn)、國(guó)家公務(wù)員共濟(jì)組合、地方公務(wù)員共濟(jì)組合和私立學(xué)校教職員共濟(jì)組合六種。［21］國(guó)民健康保險(xiǎn)于1958年建立，保障對(duì)象包括農(nóng)民、自由職業(yè)者、農(nóng)林漁業(yè)從業(yè)者、退休人員以及在日本居住一年以上的外國(guó)人等。此外，日本還建立后期高齡者醫(yī)療制度，主要針對(duì)75歲以上的高齡人群以及65～74歲殘障人群，參保對(duì)象按月繳納保險(xiǎn)金。［22］

3.1.3 重大疾病保障的特點(diǎn)

（1）國(guó)民健康保險(xiǎn)制定高額醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷制度，當(dāng)費(fèi)用高于一定額度時(shí)，高出部分個(gè)人只承擔(dān)1%。國(guó)民健康保險(xiǎn)參保人群的醫(yī)療費(fèi)用每月結(jié)算，6歲及以下兒童自付20%，7～69歲普通人群自付30%，70～74歲低收入者自付20%、高收入者自付30%，其余由政府承擔(dān)。然而當(dāng)個(gè)人不幸罹患重大疾病時(shí)，醫(yī)療費(fèi)用仍然較高。為解決大病患者的醫(yī)療費(fèi)用風(fēng)險(xiǎn)，政府出臺(tái)高額醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷制度。對(duì)于年齡小于70歲的人群，當(dāng)醫(yī)療費(fèi)用高于一定額度時(shí)（日本政府將人群劃分為高、中、低收入組，不同收入組的高額醫(yī)療費(fèi)用起付線不同），患者只需承擔(dān)高出部分的1%。舉例來(lái)說(shuō)，對(duì)于中等收入患者，2010年，高額醫(yī)療費(fèi)用的起付線是26.7萬(wàn)日元，若醫(yī)療費(fèi)用是100萬(wàn)，則在高額醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷制度的保障下，患者只需支付26.7萬(wàn)×30%+（100-26.7）萬(wàn)×1%= 8.74萬(wàn)日元。一年若發(fā)生4次及以上高額醫(yī)療費(fèi)用支出，則其高額費(fèi)用起付線會(huì)下降，以中等收入為例，單次醫(yī)療費(fèi)用支付上限降為4.44萬(wàn)日元。［23］此外，對(duì)于70～75歲之間的人群也有相應(yīng)費(fèi)用減免政策，如對(duì)于高收入者門診個(gè)人負(fù)擔(dān)上限4.44萬(wàn)日元，住院個(gè)人負(fù)擔(dān)上限公式為8.01萬(wàn)+［（醫(yī)療總花費(fèi)-26.7）×1%］；中等收入者個(gè)人門診負(fù)擔(dān)上限1.2萬(wàn)日元，住院個(gè)人負(fù)擔(dān)上限為4.44萬(wàn)日元；低收入者門診0.8萬(wàn)日元，住院2.46萬(wàn)（或1.5萬(wàn)）日元。［23］

（2）制定后期高齡者醫(yī)療制度，高齡人群可報(bào)銷90%的醫(yī)療費(fèi)用。2003年，將原有的老人保健制度改為后期高齡者醫(yī)療制度。［24］后期高齡者醫(yī)療制度適用于75歲及以上人群以及65～74歲的殘障人群，自2008年4月實(shí)施。［25］此制度是從一般醫(yī)療制度中完全獨(dú)立的新制度，滿足條件的人群必須退出原保險(xiǎn)。此保險(xiǎn)制度醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷比例高達(dá)90%，滿足了老年人群的大病醫(yī)療需求。

3.2 韓國(guó)

3.2.1 醫(yī)療保障制度形成的背景

1977年單位醫(yī)療保險(xiǎn)的實(shí)施標(biāo)志著韓國(guó)醫(yī)療保障制度的正式建立。此前，鑒于韓國(guó)長(zhǎng)期受殖民統(tǒng)治以及忙于朝鮮戰(zhàn)爭(zhēng)，經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平較低，政府無(wú)暇也無(wú)力建設(shè)社會(huì)保障體系。1961年，以樸正熙為首的軍部通過(guò)軍事政變掌握了實(shí)權(quán)，為穩(wěn)定民心、維護(hù)政權(quán)，新政府于1963年制定《醫(yī)療保險(xiǎn)法》和《產(chǎn)業(yè)災(zāi)害補(bǔ)償保險(xiǎn)法》，允許符合條件的人群自愿參保。隨韓國(guó)經(jīng)濟(jì)的迅速崛起，醫(yī)療保健制度也不斷發(fā)展和完善，從1977年強(qiáng)制實(shí)施的單位醫(yī)療保險(xiǎn)，到1988年農(nóng)村地域醫(yī)保、1989年城市地域醫(yī)保的全面實(shí)施，韓國(guó)在短短12年間，完成了從單位醫(yī)保向全民醫(yī)保的轉(zhuǎn)變，成為全球在最短時(shí)間內(nèi)實(shí)現(xiàn)全民健康保險(xiǎn)目標(biāo)的成功典范。［26-27］

3.2.2 醫(yī)療保障制度框架

2002年之前，韓國(guó)的社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)按職業(yè)和居住地的不同分為單位醫(yī)療保險(xiǎn)、地域醫(yī)療保險(xiǎn)和公教醫(yī)療保險(xiǎn)。單位醫(yī)療保險(xiǎn)參保對(duì)象為雇用5人及以上的單位；地域醫(yī)療保險(xiǎn)參保對(duì)象劃分為農(nóng)村地區(qū)和城市地區(qū)，此外，雇用5人以下的小企業(yè)的工人也被納入該保險(xiǎn)范疇；公教醫(yī)療保險(xiǎn)對(duì)象為公務(wù)員（包括國(guó)立和私立學(xué)校教職員）。2002年，韓國(guó)將這三大社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)子系統(tǒng)合并成統(tǒng)一的制度。［28］醫(yī)療保險(xiǎn)資金來(lái)源以投保人繳費(fèi)為主，以政府財(cái)政補(bǔ)助或其他利息收入為輔。保險(xiǎn)費(fèi)額度原則上是按照收入征收，其中，單位醫(yī)療保險(xiǎn)和公務(wù)員、私立學(xué)校教職員保險(xiǎn)保費(fèi)為標(biāo)準(zhǔn)月薪的3%～8%，由單位和個(gè)人各負(fù)擔(dān)一半［29］；地域醫(yī)療保險(xiǎn)按收入、財(cái)產(chǎn)、家庭人口等實(shí)行定額制，全部由投保者負(fù)擔(dān)。

3.2.3 重大疾病保障的特點(diǎn)

（1）制定個(gè)人負(fù)擔(dān)上限標(biāo)準(zhǔn)，超額部分由公共機(jī)構(gòu)負(fù)擔(dān)。近年來(lái)，韓國(guó)政府不斷探索減免重癥高額疾病患者診療費(fèi)用負(fù)擔(dān)的舉措。2004年起，對(duì)各種癌癥及帕金森癥等62種疑難疾病診療費(fèi)用的個(gè)人負(fù)擔(dān)率下降到20%。2009年12月起，為減輕不同階層人群的大病醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)，《國(guó)民健康保險(xiǎn)法試行修正令》（2009年）規(guī)定收入標(biāo)準(zhǔn)在前20%的人群，個(gè)人負(fù)擔(dān)上限標(biāo)準(zhǔn)為400萬(wàn)韓元；收入在前20%～50%的人群，個(gè)人負(fù)擔(dān)上限標(biāo)準(zhǔn)為300萬(wàn)韓元；收入標(biāo)準(zhǔn)在后50%的人群，個(gè)人負(fù)擔(dān)上限標(biāo)準(zhǔn)為200萬(wàn)韓元，超額部分將由公共機(jī)構(gòu)負(fù)擔(dān)。政策的出臺(tái)使得韓國(guó)健康保險(xiǎn)整體保障率水平上升，大病患者如癌癥、心臟病、疑難雜癥患者的保障率均顯著提高。［30］

（2）制定老年人長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度。為緩解老年人長(zhǎng)期護(hù)理費(fèi)用負(fù)擔(dān)過(guò)重的社會(huì)問(wèn)題，韓國(guó)政府于2008年在健康保險(xiǎn)的基礎(chǔ)上建立了老年人長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度。2008年12月，4.3%的老年人成為受助對(duì)象。老年人長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度在減輕老年人經(jīng)濟(jì)風(fēng)險(xiǎn)，改善健康水平方面起到了積極作用。

4 啟示

通過(guò)對(duì)四個(gè)國(guó)家醫(yī)療保障制度及大病保障相關(guān)政策的分析，可見(jiàn)各國(guó)政府均結(jié)合本國(guó)實(shí)際開(kāi)展了一系列行之有效的大病保障措施，減輕了患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，一定程度上滿足了患者的醫(yī)療需求。此外，為降低醫(yī)?；痫L(fēng)險(xiǎn)，提高運(yùn)營(yíng)效率，各國(guó)還采取了以滿足患者健康需求為導(dǎo)向的醫(yī)保支付方式改革、醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)部市場(chǎng)化、加強(qiáng)政府監(jiān)管等措施，為我國(guó)開(kāi)展大病保障工作提供借鑒。

4.1 采用綜合控費(fèi)措施，降低患者自付費(fèi)用

為切實(shí)降低患者大額醫(yī)療費(fèi)用，各國(guó)采取了不同的大病保障措施，主要有:設(shè)定需方償付方式（如個(gè)人自付封頂線、自付比例、自付金額）、開(kāi)展醫(yī)療救助、實(shí)施慢性病管理項(xiàng)目、制定老年人口醫(yī)保制度、建立大病保障制度等。例如，美國(guó)主要通過(guò)設(shè)定個(gè)人自付封頂線、提高報(bào)銷比例以及對(duì)弱勢(shì)人群的醫(yī)療照顧減輕患者大病醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)；英國(guó)通過(guò)政府提供近乎免費(fèi)的醫(yī)療服務(wù)保障大病患者病有所醫(yī)；韓國(guó)和日本則主要依靠個(gè)人自付費(fèi)用封頂和制定老年人醫(yī)保制度保障弱勢(shì)人群醫(yī)療需求。除依靠社會(huì)保險(xiǎn)制度外，各國(guó)還紛紛建立醫(yī)療救助制度，這種政府兜底的做法形成了一道社會(huì)安全網(wǎng)，滿足了更廣泛人群的醫(yī)療服務(wù)需求，促進(jìn)了社會(huì)穩(wěn)定和經(jīng)濟(jì)發(fā)展?？傊?，典型國(guó)家均根據(jù)本國(guó)國(guó)情和基本醫(yī)療保障體系，在保障醫(yī)保基金或財(cái)政收支可持續(xù)運(yùn)行的前提下，努力降低患者醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)，尤其是對(duì)疾病風(fēng)險(xiǎn)高、醫(yī)療費(fèi)用高、收入水平低的人群，給予一定的政策傾斜。

在我國(guó)，基本醫(yī)療保障制度的重點(diǎn)任務(wù)已經(jīng)從擴(kuò)大范圍轉(zhuǎn)向提升質(zhì)量。因此，在學(xué)習(xí)國(guó)外經(jīng)驗(yàn)的基礎(chǔ)上，可嘗試探索提高醫(yī)保支付封頂線，設(shè)置階梯型報(bào)銷比例使得費(fèi)用越高的患者自付比例越低，擴(kuò)大醫(yī)保償付范圍等方式，不斷降低大病患者負(fù)擔(dān)；此外，考慮到老齡化和疾病模式的轉(zhuǎn)變等客觀因素，也可探索不同人群、不同病種的大病保障，從而有側(cè)重的解決弱勢(shì)患者就醫(yī)問(wèn)題。

4.2 轉(zhuǎn)變醫(yī)保支付方式，控制醫(yī)保付費(fèi)水平

為有效控制醫(yī)療費(fèi)用，尤其是大病醫(yī)療費(fèi)用，典型國(guó)家的做法通常是將付費(fèi)方式從后付制轉(zhuǎn)向預(yù)付制，將醫(yī)?；鸬倪\(yùn)行風(fēng)險(xiǎn)由醫(yī)保機(jī)構(gòu)獨(dú)自承擔(dān)轉(zhuǎn)變?yōu)獒t(yī)保、醫(yī)療機(jī)構(gòu)共同分擔(dān)。在這種理念下，醫(yī)保支付方式從按項(xiàng)目付費(fèi)方式逐漸轉(zhuǎn)變?yōu)榭傤~預(yù)付、按疾病診斷相關(guān)組和按人頭付費(fèi)等多種支付方式。醫(yī)?；痤A(yù)付制對(duì)費(fèi)用的控制雖取得了顯著成效，卻出現(xiàn)了醫(yī)療機(jī)構(gòu)治療不足、推諉病人的現(xiàn)象。一些國(guó)家為建立以患者健康為宗旨的醫(yī)療服務(wù)體系，開(kāi)始逐步探索以質(zhì)量和健康結(jié)果為基礎(chǔ)的按績(jī)效支付方式，在預(yù)付制的基礎(chǔ)上再給予醫(yī)療服務(wù)提供者適當(dāng)?shù)慕?jīng)濟(jì)激勵(lì)，進(jìn)而規(guī)范醫(yī)療服務(wù)提供行為。

在我國(guó)，醫(yī)療保障對(duì)醫(yī)療服務(wù)進(jìn)行支付，是兩個(gè)體系的銜接點(diǎn)；改革醫(yī)保支付方式，轉(zhuǎn)變醫(yī)療行為的激勵(lì)機(jī)制，是兩大體系協(xié)同發(fā)展的關(guān)鍵。在大病保障體系的建設(shè)中尤其要注重這一點(diǎn)，因大病存在病程長(zhǎng)、費(fèi)用高等特點(diǎn)，后付制的支付方式將會(huì)使費(fèi)用控制更加困難。因此，在未來(lái)大病保障體系建設(shè)乃至整個(gè)醫(yī)保體系完善過(guò)程中，醫(yī)保支付方式改革應(yīng)逐漸從粗放型的單一控費(fèi)發(fā)展到集約型控費(fèi)，在此基礎(chǔ)上注重保障質(zhì)量和效率，保障患者的切身利益。

4.3 加強(qiáng)運(yùn)行監(jiān)管，提高醫(yī)療質(zhì)量和效率

以患者為核心的醫(yī)療服務(wù)理念已成為國(guó)際共識(shí)，各國(guó)不斷探索提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和效率的措施和方法，如美國(guó)近年來(lái)推出按績(jī)效支付計(jì)劃，給予質(zhì)量好的醫(yī)院經(jīng)濟(jì)獎(jiǎng)勵(lì)；英國(guó)通過(guò)內(nèi)部市場(chǎng)化，實(shí)行管辦分開(kāi)，政府與醫(yī)療服務(wù)提供方建立契約化的服務(wù)購(gòu)買關(guān)系；通過(guò)進(jìn)行合理有效的醫(yī)療服務(wù)運(yùn)行監(jiān)管，醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)于疾病尤其是一些費(fèi)用高、病程長(zhǎng)、風(fēng)險(xiǎn)大的重大疾病的治療質(zhì)量和效率均有明顯提升。

因此，我國(guó)在進(jìn)行大病保障建設(shè)中，同樣不能忽視對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的運(yùn)行監(jiān)管，應(yīng)吸取發(fā)達(dá)國(guó)家經(jīng)驗(yàn)，采取適合我國(guó)國(guó)情的綜合措施，監(jiān)管醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)于疾病尤其是重大疾病的醫(yī)療質(zhì)量和效率，進(jìn)而提高大病治療效果，提升大病保障基金的使用效率。此外，各國(guó)均開(kāi)始注重疾病的預(yù)防，比如通過(guò)法律法規(guī)強(qiáng)制保險(xiǎn)公司提供某些預(yù)防性服務(wù)，這種“治未病”的做法提高了醫(yī)?；鸬氖褂眯剩行Ф糁屏寺圆『鸵恍┲卮蠹膊〉陌l(fā)生與發(fā)展，提高了居民健康水平。

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Catastrophic disease insurance system:International experiences and im p lications for China

SUN Dong-yue，SUN Niu-yun，F(xiàn)ANG Shan-shan，DONG Dan-dan，LIANGMing-hui
National Institute of Hospital Administration，Beijing 100191，China

In order tomitigate the heavy financial burden of catastrophic diseases on the public，most developed countries have established catastrophic disease insurance models，including commercial，national，and social insurancemodels.Typically，developed countries have a nationalmedical insurance system that covers catastrophic diseases.We study the historical context and institutional framework of the general health insurance systems in developed countries，analyze characteristics of different catastrophic disease insurance models and summarize the experiences in reducing patient out-of-pocket expenses，lowering insurance payments，and improving the quality and efficiency ofmedical services.When formulating policies about catastrophic disease insurance，governments should comprehensively controlmedical costs to reduce patientexpenses，change insurance paymentmethods to control insurance administration costs，increase operational supervision，and improve the quality and efficiency ofmedical services.

Health insurance；Catastrophic disease insurance；International experiences

R197

A

10.3969／j.issn.1674-2982.2013.01.003

2012-12-18

2012-12-28

（編輯 劉 博）

孫冬悅，女（1988年—），碩士，實(shí)習(xí)研究員，主要研究方向?yàn)獒t(yī)院管理、醫(yī)院運(yùn)行績(jī)效管理、病人安全及醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)管理。E-mail:sunwinterhappy＠yahoo.com.cn

孫紐云。E-mail:sunny6879＠163.com