抗真菌藥物的聯(lián)合應(yīng)用

魏冰 劉錦燕 項(xiàng)明潔，2

(1.上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院盧灣分院放免檢驗(yàn)科，上海200020;2.上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院檢驗(yàn)科，上海200025)

隨著真菌感染的不斷增加和耐藥菌株的出現(xiàn)，臨床十分需要新的藥物和治療途徑。不同種類抗真菌藥物聯(lián)合使用，可有協(xié)同作用、相加作用或拮抗作用。其中具有協(xié)同作用的藥物聯(lián)合可有效治療混合性感染、擴(kuò)大抗菌譜、減輕毒副作用和減少耐藥的產(chǎn)生等優(yōu)點(diǎn)，因此在臨床上受到了越來(lái)越多的關(guān)注。然而在體外和體內(nèi)的研究中得到的結(jié)果并不完全一致，甚至有相反結(jié)果。本文概述國(guó)內(nèi)外抗真菌藥物聯(lián)合使用的研究及簡(jiǎn)要機(jī)制。

1 唑類與多烯類的聯(lián)用

唑類藥物的作用機(jī)制是抑制催化羊毛甾醇14α-去甲基生成麥角甾醇的細(xì)胞色素P450，14-甲基化的甾醇的積蓄引起細(xì)胞滲透性紊亂而導(dǎo)致細(xì)胞死亡。兩性霉素B屬于多烯大環(huán)內(nèi)酯類的代表藥物，該類抗生素能與麥角固醇結(jié)合，使真菌細(xì)胞膜產(chǎn)生多孔性，導(dǎo)致細(xì)胞內(nèi)液外溢而導(dǎo)致細(xì)胞死亡。由于這兩類藥都作用于細(xì)胞膜的類固醇，故有可能相互拮抗。在體外研究中，唑類藥物和兩性霉素B聯(lián)用的結(jié)果多是拮抗或者不相關(guān)，然而在動(dòng)物實(shí)驗(yàn)中多表現(xiàn)為協(xié)同或者相加作用。

Samaranayake等［1］將氟康唑和兩性霉素B在體外聯(lián)用作用于白念珠菌產(chǎn)生拮抗作用。Johnson等［2］也證實(shí)在體外三唑類和多烯類聯(lián)用多為無(wú)效或拮抗作用。而Kontoyiannis［3］等在體外用伊曲康唑和兩性霉素B聯(lián)合作用于曲霉菌，兩種藥物作用表現(xiàn)為協(xié)同。對(duì)于新一代三唑藥物也已經(jīng)有了聯(lián)用的研究，Chaturvedi等［4］用泊沙康唑和兩性霉素B作用于克柔念珠菌質(zhì)控菌株，兩種藥物聯(lián)合使用MIC低于兩種藥物單獨(dú)使用。在臨床試驗(yàn)中，Rex等［5］將真菌血癥患者隨機(jī)分為兩組，一組采用氟康唑治療，另一組采用氟康唑和兩性霉素B合用。結(jié)果顯示聯(lián)用一組效果優(yōu)于氟康唑獨(dú)立治療。Rieger等［6］在臨床應(yīng)用將多烯類藥物和三唑藥物聯(lián)用作用于侵入性念珠菌感染的血液病患者，治療效果好于單獨(dú)用藥且對(duì)肝腎無(wú)毒性作用。Pappas等［7］將氟康唑和兩性霉素B用于治療嗜中性粒細(xì)胞減少的念珠菌血癥患者，并未出現(xiàn)拮抗，殺滅真菌效果優(yōu)于單獨(dú)使用氟康唑。

2 唑類與核酸抑制劑的聯(lián)用

氟胞嘧啶是胸腺嘧啶合成酶的抑制劑，阻止DNA合成，從而抑制真菌細(xì)胞的生長(zhǎng)。而唑類藥物破壞其細(xì)胞膜，有利于氟胞嘧啶進(jìn)入真菌內(nèi)部殺死真菌。故理論上兩種藥物聯(lián)合使用應(yīng)為協(xié)同或者相加作用。

Barchiesi等［8］用棋盤法證實(shí) 5-氟胞嘧啶和泊沙康唑合用對(duì)新生隱球菌有協(xié)同和相加作用。Girmenia等［9］研究表明氟康唑和氟胞嘧啶聯(lián)用可用于治療氟康唑耐藥的念珠菌感染。在臨床的治療應(yīng)用中，Nussbaum等［10］將氟胞嘧啶和高劑量的氟康唑聯(lián)用于隱球菌性腦膜炎患者，治療效果優(yōu)于氟康唑的獨(dú)立治療，顯示出協(xié)同作用優(yōu)勢(shì)。2000年，美國(guó)感染病學(xué)會(huì) (IDSA)真菌研究組在隱球菌病的治療中對(duì)于不能用兩性霉素B治療的患者推薦如下方案:氟康唑(400～800 mg/d)+5-氟胞嘧啶 ［100 ～150 mg/(kg·d)］，連用6 周［11］。

3 唑類和棘白菌素的聯(lián)用

棘白菌素是一類新型抗真菌藥物，其作用靶位在真菌的細(xì)胞壁，是真菌細(xì)胞壁主要構(gòu)成成分1，3-β-D-葡聚糖合成過(guò)程中的非競(jìng)爭(zhēng)性抑制劑，因此導(dǎo)致真菌因細(xì)胞壁破裂而死亡。由于唑類和棘白菌素分別作用于真菌的細(xì)胞膜和細(xì)胞壁，在理論上兩種藥物應(yīng)該是協(xié)同或者相加作用。

Shalit等［12］在體外利用卡泊芬凈和伊曲康唑體外作用于曲霉菌顯示二者的協(xié)同作用。Nishi［13］等研究得出在體外米卡芬凈與伏立康唑聯(lián)用作用于光滑念珠菌時(shí)具有協(xié)同作用。在動(dòng)物實(shí)驗(yàn)中，Lopez［14］使用卡泊芬凈和氟康唑聯(lián)用成功治愈近平滑念珠菌感染的心內(nèi)膜炎大鼠。Calvo等［15］將阿尼芬凈和伏立康唑聯(lián)用作用于嗜中性粒細(xì)胞減少的曲霉病大鼠模型，治療效果明顯優(yōu)于單獨(dú)使用阿尼芬凈的大鼠。Marr等［16］將伏立康唑和卡泊芬凈合用治愈曾用兩性霉素B單獨(dú)治療未見效果的侵入性曲霉菌感染患者，并對(duì)比單獨(dú)使用伏立康唑治療組，證實(shí)了此兩類藥物聯(lián)用具有協(xié)同作用。

4 多烯類與棘白菌素的聯(lián)用

多烯類與棘白菌素的聯(lián)用機(jī)制同樣是分別作用于真菌的細(xì)胞膜和細(xì)胞壁，作用點(diǎn)不同，故理論上可為協(xié)同或者相加作用。

在體外研究中，Barchiesi等［17］用卡泊芬凈和兩性霉素B作用于近平滑念珠菌株得到兩種藥物可產(chǎn)生協(xié)同作用的結(jié)論。Yasemin等［18］用棋盤微量稀釋法和時(shí)間殺菌曲線兩種方法作用于克柔念珠菌株證實(shí)兩性霉素B和卡泊芬凈聯(lián)用的作用結(jié)果優(yōu)于單獨(dú)應(yīng)用。在動(dòng)物實(shí)驗(yàn)中，Barchiesi等［17］將兩種藥物聯(lián)用于念珠菌感染的大鼠模型，發(fā)現(xiàn)作用效果相加。臨床應(yīng)用中，治療侵襲性曲霉菌感染最被熟知藥物為兩性霉素B，治愈率為30%～50%，但是注射用兩性霉素B毒性較大，尤其是腎毒性，長(zhǎng)期使用會(huì)造成腎及循環(huán)系統(tǒng)損害。當(dāng)兩性霉素B與卡泊芬凈聯(lián)合用于治療侵襲性曲霉菌感染時(shí)，效果優(yōu)于單獨(dú)治療，且可以減少兩性霉素B單獨(dú)使用的藥物毒性［19］。兩性霉素B脂質(zhì)體是近年來(lái)研制的新藥，也可有效減少兩性霉素B對(duì)機(jī)體的毒性。在臨床上兩性霉素B脂質(zhì)體與棘白菌素也已聯(lián)用。Maertens和 Caillot等［20-21］先后將兩性霉素B脂質(zhì)體和卡泊芬凈聯(lián)用于高危侵襲性曲霉菌患者，均證實(shí)此兩種藥物間具有協(xié)同作用，且可廣泛應(yīng)用于臨床。Rieger等［6］將多烯類和棘白菌素聯(lián)用于臨床，用于血液腫瘤患者侵入性真菌疾病的治療，結(jié)果作用相加，并且沒(méi)有患者出現(xiàn)肝中毒或腎衰的情況。

5 多烯類與核酸抑制劑的聯(lián)用

核酸抑制劑的代表藥物氟胞嘧啶，因其可在腦脊液中達(dá)到較高濃度而被用于隱球菌性腦膜炎的治療，但是單獨(dú)用該藥極易產(chǎn)生耐藥，故常使用兩種藥物聯(lián)用。早在1971年就已經(jīng)有實(shí)驗(yàn)證明兩性霉素B和氟胞嘧啶聯(lián)用可對(duì)酵母菌的殺滅有協(xié)同作用。近年對(duì)此兩種藥物聯(lián)用的研究也一直在進(jìn)行。

Schwarz等［22］將兩性霉素B和氟胞嘧啶合用，用棋盤格稀釋法、時(shí)間殺菌法、E-test法作用于10株氟胞嘧啶耐藥的新生隱球菌，均未觀察到拮抗現(xiàn)象。將兩種藥物聯(lián)用分別作用于氟胞嘧啶敏感和氟胞嘧啶耐藥的新生隱球菌感染大鼠模型，對(duì)于敏感株感染的大鼠，兩種藥物聯(lián)用對(duì)腦、脾臟、肺的療效優(yōu)于獨(dú)立治療，對(duì)氟胞嘧啶耐藥株感染的大鼠，對(duì)腦、脾臟中的療效兩藥聯(lián)用優(yōu)于獨(dú)立治療，且均未出現(xiàn)拮抗現(xiàn)象。此研究表明兩性霉素B和氟胞嘧啶聯(lián)用對(duì)新生隱球菌有協(xié)同作用，并且對(duì)氟胞嘧啶耐藥株有效［23］。在臨床實(shí)際治療中，兩性霉素B與氟胞嘧啶合用治療新生隱球菌感染已有近30 a的歷史，經(jīng)臨床實(shí)踐證明二者聯(lián)合應(yīng)用可以減少耐藥菌株的產(chǎn)生。由于新生隱球菌在免疫系統(tǒng)缺陷的患者中具有高感染率和高致死率而受到廣泛重視。Brouwer［24］將兩性霉素B和氟胞嘧啶聯(lián)用用于治療HIV感染者的隱球菌性腦膜炎，治療結(jié)果表明兩性霉素B和氟胞嘧啶聯(lián)用效果優(yōu)于兩性霉素B單獨(dú)使用和兩性霉素B聯(lián)合氟康唑?qū)﹄[球菌的清除率。Dromer［25］將氟胞嘧啶和兩性霉素B聯(lián)用分別用于多種新生隱球菌感染的疾病，結(jié)果顯示兩種藥物聯(lián)合使用具有協(xié)同作用。

6 唑類與丙烯胺類的聯(lián)用

丙烯胺類的代表藥物有萘替芬、特比萘芬、丁萘芬等。此類藥物具有很高的抗真菌活性，尤其對(duì)體外真菌感染具有廣譜性。該類藥物與唑類同樣作用于真菌的細(xì)胞膜，主要抑制角鯊烯環(huán)氧化酶，使角鯊烯積聚，而麥角甾醇的合成受阻。有研究表明，唑類藥物能增加特比萘芬胞漿內(nèi)濃度，延遲其代謝，對(duì)耐藥菌感染的治療有可觀的治療前景。

Canton等［26］用棋盤格稀釋法、時(shí)間殺菌法、E-test法證實(shí)特比萘芬和氟康唑、伏立康唑聯(lián)用作用于白念珠菌、熱帶念珠菌、光滑念珠菌、克柔念珠菌均產(chǎn)生協(xié)同作用。有研究表明，將特比萘芬分別和伊曲康唑、伏立康唑和兩性霉素B聯(lián)用，作用于暗色真菌的臨床分離株均得到協(xié)同的作用效果，其中特比萘芬和伊曲康唑聯(lián)用的作用效果最為明顯［27］。Krishnan-Natesan［28］用特比萘芬和伏立康唑聯(lián)用，輔以外科清創(chuàng)成功治愈難治性皮膚曲霉病患者。

7 其 他

土槿皮乙酸是從中草藥中提取的具有明顯抗腫瘤活性和較強(qiáng)抗真菌活性的藥物，土槿皮乙酸的抗真菌作用機(jī)制是對(duì)真菌細(xì)胞的細(xì)胞壁、細(xì)胞膜以及細(xì)胞核等細(xì)胞器綜合作用的結(jié)果。有國(guó)內(nèi)研究證明，土槿皮乙酸和氟康唑聯(lián)用可有效治療唑類耐藥的白念珠菌，二者具有協(xié)同作用［29］。乳鐵蛋白，廣泛分布于哺乳動(dòng)物乳汁和其他多種組織及其分泌液中。乳鐵蛋白抗真菌的機(jī)制一般認(rèn)為其能夠破壞白念珠菌的細(xì)胞壁并結(jié)合到細(xì)胞膜上起抗真菌作用。Kobayashi等［30］將乳鐵蛋白和唑類藥物聯(lián)合使用作用于白念珠菌得到協(xié)同作用效果，并提出將此種聯(lián)合用藥作為一種新的侵入性真菌的治療方法。

8 小 結(jié)

抗真菌藥物的聯(lián)用在拓寬抗菌譜、減少藥物毒性和減少耐藥等方面，為臨床治療提供了新的思路和治療途徑。但體外抗菌試驗(yàn)和臨床體內(nèi)治療的相互關(guān)系尚不完全清楚。藥物作用的效果受諸多因素影響，體外實(shí)驗(yàn)不能完全模擬體內(nèi)環(huán)境，不同患者免疫系統(tǒng)情況不同、藥物在體內(nèi)的代謝情況也均不相同，所以體外實(shí)驗(yàn)并不能完全指導(dǎo)臨床治療。現(xiàn)今，在三種主要的真菌感染的臨床治療中，隱球菌病的藥物聯(lián)合應(yīng)用是被廣泛認(rèn)可并有著大量的實(shí)踐依據(jù)的治療方法。侵襲性念珠菌感染和念珠菌血癥多采用單一藥物治療，藥物聯(lián)合治療則多用于多器官的白念珠菌感染和復(fù)發(fā)性感染。而對(duì)于曲霉菌感染的藥物聯(lián)合應(yīng)用，還存在很多疑問(wèn)，實(shí)際應(yīng)用較少。因此，聯(lián)合用藥還需進(jìn)一步研究并通過(guò)大量臨床實(shí)踐以獲得更好的治療方法。

［1］ Samaranayake YH，Samaranayake LP，Yeung KW.Evaluation of polyene-azole antagonism in liquid cultures of Candida albicans using an automated turbidometric method［J］.Chemotherapy，2001，47(4):279-291.

［2］ Johnson MD，MacDougall C，Ostrosky-Zeichner L，et al.Combination antifungal therapy［J］.Antimicrob Agents Chemother，2004，48(3):693-715.

［3］ Kontoyiannis DP，Lewis RE，Sagar N，et al.Itraconazole amphotericin B antagonism in Aspergillus fumigatus:an E-testbased strategy［J］.Antimicrob Agents Chemother，2000，44(10):2915-2918.

［4］ Chaturvedi V，Ramani R，Ghannoum MA，et al.Multilaboratory testing of antifungal combinations against a quality control isolate of Candida krusei［J］.Antimicrob Agents Chemother，2008，52(4):1500-1502.

［5］ Rex JH，Pappas PG，Karchmer AW，et al.A randomized and blinded multicenter trial of high-dose fluconazole plus placebo versus fluconazole plus amphotericin B as therapy for candidemia and its consequences in nonneutropenic subjects［J］.Clin Infect Dis，2003，36(10):1221-1228.

［6］ Rieger CT，Ostermann H，Kolb HJ，et al.A clinical cohort trial of antifungal combination therapy:efficacy and toxicity in haematological cancer patients［J］.Ann Hematol，2008，87(11):915-922.

［7］ Pappas PG，Chetchotisakd P，Larsen RA，et al.A phase II randomized trial of amphotericin B alone or combined with fluconazole in the treatment of HIV-associated cryptococcal meningitis［J］.Clin Infect Dis，2009，48(12):1775-1783.

［8］ Barchiesi F，Schimizzi AM，Najvar LK，et al.Interactions of posaconazole and flucytosine against Cryptococcus neoformans［J］.Antimicrob Agents Chemother，2001，45(5):1355-1359.

［9］ Girmenia C，Venditti M，Martino P.Fluconazole in combination with in the treatment of fluconazole-resistant Candida infections［J］.Diagn Microbiol Infect Dis，2003，46(3):227-231.

［10］ Nussbaum JC，Jackson A，Namarika D，et al.Combination flucytosine and high-dose fluconazole compared with fluconazole monotherapy for the treatment of cryptococcal meningitis:a randomized trial in Malawi［J］.Clin Infect Dis，2010，50(3):338-344.

［11］ Saag MS，Graybill RJ，Larsen RA ，et al.Practice guidelines for the management of cryptococcal disease.Infectious Diseases Society of America［J］.Clin Infect Dis，2000，30(4):710-718.

［12］ Shalit I，Shadkchan Y，Samra Z，et al.In vitro synergy of caspofungin and itraconazole against Aspergillus spp.:MIC versus minimal effective concentration end points［J］.Antimicrob Agents Chemother，2003，47(4):1416-1418.

［13］ Nishi I，Sunada A，Toyokawa M，et al.In vitro antifungal combination effects of micafungin with fluconazole，voriconazole，amphotericin B，and flucytosine against clinical isolates of Candida species［J］.J Infect Chemother，2009，15(1):1-5.

［14］ López-Ciudad V，Castro-Orjales MJ，León C，et al.Successful treatment of Candida parapsilosis mural endocarditis with combined caspofungin and voriconazole［J］.BMCInfect Dis，2006，6:73.

［15］ Calvo E，Pastor FJ，Mayayo E，et al.In vitro and in vivo efficacy of anidulafungin in murine infections by Aspergillus flavus［J］.Antimicrob Agents Chemother，2011，55(3):1290-1292.

［16］ Marr KA，Boeck M，Carter RA，et al.Combination antifungal therapy for invasive aspergillosis［J］.Clin Infect Dis，2004，39(6):797-802.

［17］ Barchiesi F，Spreghini E，Tomassetti S，et al.Caspofungin in combination with amphotericin B against Candida parapsilosis［J］.Antimicrob Agents Chemother，2007，51(3):941-945.

［18］ Oz Y，Dag I，Kiraz N.Broth microdilution and time-kill testing of caspofungin，voriconazole，amphotericin B and their combinations against clinical isolates of Candida krusei［J］.Mycopathologia，2012，173(1):27-34.

［19］ Traunmüller F，Popovic M，Konz KH，et al.Efficacy and safety of current drug therapies for invasive aspergillosis［J］.Pharmacology，2011，88(3-4):213-224.

［20］ Maertens J，Glasmacher A，Herbrecht R，et al.Multicenter，noncomparative study of caspofungin in combination with other antifungals as salvage therapy in adults with invasive aspergillosis［J］.Cancer，2006，107(12):2888-2897.

［21］ Caillot D，Thiebaut A，Herbrecht R，et al.Liposomal amphotericin B in combination with caspofungin for invasive aspergillosis in patients with hematologic malignancies:a randomized pilot study(COMBISTRAT trial)［J］.Cancer，2007，110(12):2740-2746.

［22］ Schwarz P，Janbon G，Dromer F，et al.Combination of amphotericin B with flucytosine is active in vitro against flucytosine-resistant isolates of Cryptococcus neoformans［J］.Antimicrob A-gents Chemother，2007，51(1):383-385.

［23］ Schwarz P，Dromer F，Lortholary O，et al.Efficacy of amphotericin B in combination with flucytosine against flucytosine-susceptible or flucytosine-resistant isolates of Cryptococcus neoformans during disseminated murine cryptococcosis［J］.Antimicrob Agents Chemother，2006，50(1):113-120.

［24］ Brouwer AE，Rajanuwong A，Chierakul Wet，et al.Combination antifungal therapies for HIV-associated cryptococcal meningitis:a randomised trial［J］.Lancet 2004，363(9423):1764-1767.

［25］ Dromer F，Bernede-Bauduin C，Guillemot D，et al.Major role for amphotericin B-flucytosine combination in severe cryptococcosis［J］.PLoSOne，2008，3(8):e2870.

［26］ Cantón E，Pemán J，Gobernado M，et al.Synergistic activities of fluconazole and voriconazole with terbinafine against four Candida species determined by checkerboard，time-kill，and Etest methods［J］.Antimicrob Agents Chemother，2005，49(4):1593-1596.

［27］ Biancalana FS，Lyra L，Schreiber AZ.In vitro evaluation of the type of interaction obtained by the combination of terbinafine and itraconazole，voriconazole，or amphotericin B against dematiaceous molds［J］.Antimicrob Agents Chemother，2011，55(9):4485-4487.

［28］ Krishnan-Natesan S，Chandrasekar PH，Manavathu EK，et al.Successful treatment of primary cutaneous Aspergillus ustus infection with surgical debridement and a combination of voriconazole and terbinafine［J］.Diagn Microbiol Infect Dis，2008，62(4):443-446.

［29］ Guo N，Ling G，Liang X，et al.In vitro synergy of pseudolaric acid B and fluconazole against clinical isolates of Candida albicans［J］.Mycoses，2011，54(5):400-406.

［30］ Kobayashi T，Kakeya H，Miyazaki T，et al.Synergistic antifungal effect of lactoferrin with azole antifungals against Candida albicans and a proposal for a new treatment method for invasive candidiasis［J］.Jpn JInfect Dis，2011，64(4):292-296.