脛骨近端鎖定鋼板聯(lián)合同種異體骨植骨術(shù)治療脛骨平臺(tái)骨折

仲磊

脛骨平臺(tái)骨折是較常見(jiàn)的膝關(guān)節(jié)骨折,多由膝關(guān)節(jié)遭受內(nèi),外翻暴力或者墜落造成的垂直壓縮暴力等引起的。常表現(xiàn)為脛骨劈裂性骨折及骨髁壓縮,患者通常伴有交叉性韌帶損傷。因此,針對(duì)脛骨平臺(tái)骨折患者的治療通常較為困難。為探討有效的臨床治療方案,江蘇省沭陽(yáng)縣中醫(yī)院對(duì)于2009年11月~2012年11月收治的28例脛骨平臺(tái)骨折患者進(jìn)行了鎖定鋼板聯(lián)合同種異體骨植骨術(shù)方案治療,取得了比較滿意的療效。現(xiàn)整理報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 納入本組研究的對(duì)象共28例,其中男21例,女7例,年齡24~71歲；致傷原因車(chē)禍22例,重物壓傷2例,高空墜落致傷4例；對(duì)28例患者骨折情況進(jìn)行Schatzker分型,I型(單純外側(cè)平臺(tái)劈裂骨折)2例,Ⅱ型(外側(cè)平臺(tái)劈裂合并凹陷骨折)1例,Ⅲ型(單純外側(cè)平臺(tái)中央壓縮骨折)11例,Ⅳ(脛骨內(nèi)髁骨折)型10例,Ⅴ(雙髁骨折)型3例,Ⅵ型(伴有干骺端及骨干分離型的平臺(tái)骨折)1例。28例骨折患者中,合并交叉韌帶損傷2例,開(kāi)放性骨折1例,12例合并側(cè)副韌帶損傷,術(shù)前常規(guī)X線和三維CT重檢查。

1.2 手術(shù)方法 患者仰臥位,行硬膜外或腰麻,針對(duì)患者骨折肢體采取常規(guī)的氣囊止血方案。并根據(jù)患者骨折的分型恰當(dāng)規(guī)劃手術(shù)切口。針對(duì)單純外側(cè)平臺(tái)劈裂、側(cè)平臺(tái)劈裂合并凹陷、單純外側(cè)平臺(tái)中央壓縮骨折患者將手術(shù)切口定位于其膝關(guān)節(jié)外側(cè)。針對(duì)脛骨內(nèi)髁、雙髁、伴有干骺端及骨干分離型的平臺(tái)骨折患者則將手術(shù)切口定位于其膝關(guān)節(jié)中心部位。切開(kāi)其附近皮膚組織,直至將骨折部位顯露。并在其半月板的下端部分切開(kāi)患者的關(guān)節(jié)囊,清除瘀血、凝血塊及肉芽組織,盡最大可能保留骨膜,用撬撥復(fù)位后用克氏針及大巾鉗臨時(shí)固定,根據(jù)情況在脛骨前內(nèi)或前外方開(kāi)骨窗,或者根據(jù)骨折情況利用原骨折缺損處以一鈍頭器械將脛骨平臺(tái)塌陷部分由下推頂復(fù)位,并以同種異體骨填實(shí)骨質(zhì)缺損區(qū)并夯實(shí),經(jīng)X線透視關(guān)節(jié)面復(fù)位滿意,根據(jù)情況選用 “L”形或高爾夫球棒形鎖定鋼板固定,再經(jīng)X線透視關(guān)節(jié)面復(fù)位平整,塌陷的關(guān)節(jié)面復(fù)位正常,內(nèi)固定位置適合后,松止血帶止血,大量生理鹽水沖洗切口,逐層縫合切口,下引流管皮管,術(shù)后置負(fù)壓引流。2例交叉韌帶損傷患者,術(shù)中探查證實(shí)是交叉韌帶完全斷裂,留待2期處理。

1.3 術(shù)后處理 術(shù)后放置負(fù)壓引流24~48 h預(yù)防感染48 h,麻醉消退后行股四頭肌等長(zhǎng)收縮訓(xùn)練, 放置負(fù)壓引流24~48 h ,為防止患者手術(shù)部位出現(xiàn)水腫,進(jìn)而導(dǎo)致靜脈曲張,需在術(shù)后第2天加用低分子肝素鈉注射。針對(duì)伴有交叉韌帶損傷的患者,則保持其下肢彎曲30°左右,借助石膏輔助運(yùn)動(dòng)。并于6周后將石膏拆除,進(jìn)行肢體功能的康復(fù)性訓(xùn)練。視骨折情況12~16周開(kāi)始患肢部分負(fù)重鍛煉。

2 結(jié)果

本組患者28例,術(shù)后門(mén)診隨訪6~24個(gè)月,平均12.4個(gè)月,骨折愈合時(shí)間。術(shù)后6個(gè)月骨性愈合,無(wú)再骨折發(fā)生,所有病例末次隨訪X線片與術(shù)后X線片比較發(fā)現(xiàn)骨折塌陷丟失不明顯,無(wú)內(nèi)固定松動(dòng)、斷裂和折彎出現(xiàn),傷口均I期愈合,按HSS評(píng)分療效,優(yōu)21例,良4例,可2例,差1例。優(yōu)良率89.2%。

3 討論

3.1 脛骨平臺(tái)骨折的臨床特點(diǎn)及治療選擇脛骨屬于人體膝關(guān)節(jié)的重要構(gòu)成部分,同樣是負(fù)載重量的關(guān)鍵結(jié)構(gòu),承載全身的負(fù)重,由于脛骨平臺(tái)面皮質(zhì)較股骨髁薄弱,不耐受外力擠壓而造成此骨折臨床常見(jiàn)主要原因。同時(shí)因膝關(guān)節(jié)特殊的力學(xué)和解剖特點(diǎn),常伴有嚴(yán)重合并傷,嚴(yán)重影響患者的關(guān)節(jié)功能,若人體膝關(guān)節(jié)正常外翻角度為5°左右,其暴力影響范圍便會(huì)由外側(cè)轉(zhuǎn)移至內(nèi)側(cè),致使脛骨內(nèi)端平臺(tái)骨折通常會(huì)波及至其附近外端的平臺(tái)。脛骨平臺(tái)骨折通常由高能量的暴力損傷所導(dǎo)致,一般發(fā)生于高空墜落、嚴(yán)重交通事故及劇烈運(yùn)動(dòng)后,骨折狀況通常十分嚴(yán)重,以粉碎性骨折居多。輻射范圍比較廣,包括脛骨的關(guān)節(jié)部位,屬于復(fù)雜性骨折類(lèi)型?；颊咄ǔ０橛薪徊嫘缘捻g帶損傷,改變?nèi)梭w膝關(guān)節(jié)的正常解剖關(guān)系。一般而言,由于人體膝關(guān)節(jié)附近的軟組織血運(yùn)功能較差,若在手術(shù)過(guò)程中處理不當(dāng),較易導(dǎo)致切口感染,甚至?xí)率垢浇つw壞死,嚴(yán)重影響了骨折的后期愈合［1］。脛骨平臺(tái)骨折屬于關(guān)節(jié)內(nèi)部的骨折類(lèi)型,目前醫(yī)學(xué)研究領(lǐng)域?qū)謴?fù)脛骨骨折平臺(tái)關(guān)節(jié)部位的平整性已經(jīng)引起了高度的關(guān)注［2］。通常來(lái)說(shuō),針對(duì)脛骨平臺(tái)骨折患者的手術(shù)治療主要以恢復(fù)患者關(guān)節(jié)部位的正常解剖關(guān)系中心,并恢復(fù)患者下肢的正常負(fù)重能力,減少骨折畸形愈合［3］,創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎,膝關(guān)節(jié)不穩(wěn)等并發(fā)癥發(fā)生,加強(qiáng)早期功能鍛煉,預(yù)防膝關(guān)節(jié)強(qiáng)直。

3.2 本手術(shù)方式的優(yōu)點(diǎn) 對(duì)比普通鋼板而言,鎖定鋼板聯(lián)合同種異體骨植骨術(shù)治療方案從根本上遵循了人體骨骼生物力學(xué)的原則。通過(guò)采用螺釘旋釘入人體骨骼鎖定環(huán)中,使其凹槽得到較為全面的密合。螺釘環(huán)經(jīng)過(guò)膨脹作用后,能夠迅速將鎖定鋼板予以固定,具備較長(zhǎng)的錨合力,能夠有效防止螺釘脫落,減少了患者關(guān)節(jié)部位已塌陷發(fā)生的幾率。另外,在鎖定鋼板并未固定之前,可以根據(jù)患者骨折部位實(shí)施自由調(diào)整,進(jìn)而提升其鋼板的咬合性。鎖定螺旋釘具備較強(qiáng)的彈性固定及錨定作用,在針對(duì)脛骨平臺(tái)骨折患者的手術(shù)治療中能夠起到十分重要的作用。鎖定鋼板由于其框架式整體固定可使脛骨平臺(tái)骨折獲得即刻支撐和整體穩(wěn)定。任何方向的應(yīng)力作用均不影響骨折的穩(wěn)定性,固定后也可避免骨折復(fù)位的丟失［4］。鎖定鋼板屬于整體較為固定的鎖定結(jié)構(gòu),提高了人體骨干部位單皮質(zhì)及干骺端固定可能性,有效保障了人體膝關(guān)節(jié)部位的血液供給。同時(shí)通過(guò)靈活性的鎖定方法,并不會(huì)對(duì)人體骨骼螺紋造成損害。在鎖定鋼板的固定過(guò)程中,植入骨板擔(dān)當(dāng)了骨骼內(nèi)部的固定支架,起到了有效的固定作用,對(duì)人體的接觸性較小,有效降低了骨板對(duì)人體軟組織的破壞,使得患者下肢骨膜的血供作用得到平衡,減少了手術(shù)感染發(fā)生的幾率,降低了骨骼壞死的風(fēng)險(xiǎn),促進(jìn)了骨愈合的加快。鎖定鋼板具有微創(chuàng)的特點(diǎn)。鋼板設(shè)計(jì)外形與關(guān)節(jié)部位骨骼形態(tài)相匹配,無(wú)需塑形,縮短了手術(shù)時(shí)間,同時(shí)鎖定鋼板不同角度的螺釘和鋼板形成穩(wěn)定的框架,也就是成角穩(wěn)定性,在Schatzker Ⅴ、 Ⅵ型骨折手術(shù)操作中具有明顯優(yōu)勢(shì),而且其內(nèi)固定支架的理念,無(wú)需進(jìn)行骨膜剝離,框架式固定骨折從而減少了對(duì)周?chē)浗M織廣泛剝離。所以脛骨近端鎖定鋼板是一種整體固定的框架式結(jié)構(gòu)固定,具有固定牢靠,創(chuàng)傷小,對(duì)人體骨骼內(nèi)部的血運(yùn)影響較小,能夠促進(jìn)骨折部位的愈合等優(yōu)勢(shì),加快了骨折患者愈合的速度。

對(duì)于脛骨平臺(tái)塌陷骨折我們常規(guī)使用同種異體骨植骨術(shù)。此種植骨術(shù)一方面可以使塌陷骨折得到良好支撐作用,另一方面可以防止骨折術(shù)后關(guān)節(jié)面再塌陷的發(fā)生,同時(shí)還可避免取髂骨給患者帶來(lái)創(chuàng)傷,大大縮短手術(shù)時(shí)間,減少手術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生。對(duì)于關(guān)節(jié)面塌陷明顯的患者,主張復(fù)位時(shí)采用“稍過(guò)”原則,即一般比正常位置高出2 mm左右,這種方法可極大預(yù)防術(shù)后再塌陷的發(fā)生。采用此種方法治療的所有病例均未發(fā)生術(shù)后再塌陷。作者認(rèn)為可能與三個(gè)方面有關(guān)：①鎖定鋼板的使用使骨折固定更加牢靠,可有效防止骨折再移位和塌陷；②有效植骨,使骨折缺損區(qū)得到有效支撐；③作者采用“稍過(guò)”原則復(fù)位可有效防止術(shù)后早期功能鍛煉帶來(lái)的骨折復(fù)位的丟失,避免畸形愈合的發(fā)生。

綜上所述,關(guān)節(jié)面解剖對(duì)位、堅(jiān)強(qiáng)內(nèi)固定、塌陷骨折處復(fù)位后的充分植骨、骨折處血運(yùn)的保護(hù),這是保證脛骨平臺(tái)骨折治療效果的主要因素,而選用鎖定鋼板聯(lián)合同種異體骨植骨術(shù)方案能夠較好地防止脛骨平臺(tái)骨折患者骨折部位異位的產(chǎn)生,具備良好的固定性,對(duì)人體創(chuàng)傷較小,能夠有效降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生的幾率,同時(shí)在術(shù)后督促患者行早期功能性恢復(fù)鍛煉,能夠有效促進(jìn)創(chuàng)口愈合,提升患者膝關(guān)節(jié)恢復(fù)的速度,具備較好的臨床資料效果,適合推廣。

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