鄉(xiāng)村醫(yī)生執(zhí)業(yè)的法律困境與制度消解

劉蘭秋，趙 婧

鄉(xiāng)村醫(yī)生隊伍是我國衛(wèi)生技術隊伍的重要組成部分，村衛(wèi)生室是我國農(nóng)村三級衛(wèi)生服務網(wǎng)絡中最基層的醫(yī)療機構(gòu)。鄉(xiāng)村醫(yī)生和村衛(wèi)生室產(chǎn)生于鄉(xiāng)村，服務于鄉(xiāng)村，形成了適合鄉(xiāng)土社會的運行模式。這種運行模式以既有的鄉(xiāng)土社會的經(jīng)濟水平為基礎，遵循著鄉(xiāng)土社會的互動規(guī)則［1］，滿足了廣大村民最基本的醫(yī)療衛(wèi)生保健需求。近年來，鄉(xiāng)村醫(yī)生管理的規(guī)范化與法制化水平日趨提高，自2004年1月1日起實施的《鄉(xiāng)村醫(yī)生從業(yè)管理條例》(以下簡稱為《鄉(xiāng)醫(yī)條例》)更標志著將廣大鄉(xiāng)村醫(yī)生的管理納入法制化的軌道?！多l(xiāng)醫(yī)條例》及其他規(guī)范性文件在規(guī)范廣大鄉(xiāng)村醫(yī)生的執(zhí)業(yè)行為、保障農(nóng)民在村衛(wèi)生室的就醫(yī)安全等方面發(fā)揮了重要作用。但以這些規(guī)范性文件為依據(jù)來衡量，幾千年來已深深契合農(nóng)村風土人情的鄉(xiāng)村醫(yī)生在執(zhí)業(yè)過程中面臨著諸多法律困境，在一定程度上影響了他們服務鄉(xiāng)里的主動性和積極性，也不利于農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的可持續(xù)發(fā)展。

1 鄉(xiāng)村醫(yī)生執(zhí)業(yè)的現(xiàn)實法律困境

1.1 鄉(xiāng)村醫(yī)生的“法定”執(zhí)業(yè)地點有待寬緩 《鄉(xiāng)醫(yī)條例》第17條規(guī)定，“鄉(xiāng)村醫(yī)生應當在聘用其執(zhí)業(yè)的村醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)執(zhí)業(yè)?！睋?jù)此，鄉(xiāng)村醫(yī)生執(zhí)業(yè)的法定地點應為村衛(wèi)生室或聘用其的社區(qū)衛(wèi)生服務站。然而，由于鄉(xiāng)村醫(yī)生“亦醫(yī)亦農(nóng)”的身份、相對靈活的上班時間、較為開放的行醫(yī)場所，再加上由赤腳醫(yī)生演變而來的鄉(xiāng)村醫(yī)生在相當程度上也習慣了隨時送醫(yī)送藥到田間地頭的行醫(yī)傳統(tǒng)，往往難以做到包括問診、檢查和開藥等所有的診療行為都在村衛(wèi)生室內(nèi)進行。但是，一旦在家中行醫(yī)出現(xiàn)糾紛，鄉(xiāng)村醫(yī)生就處于非常不利的境地，即便不能將其行為定性為“非法行醫(yī)”，也往往因為行醫(yī)地點的“違規(guī)”而承擔本不該承擔的責任［2］。

1.2 鄉(xiāng)村醫(yī)生的“法定”執(zhí)業(yè)范圍有待厘清 根據(jù)《鄉(xiāng)醫(yī)條例》第38條的規(guī)定，鄉(xiāng)村醫(yī)生“執(zhí)業(yè)活動超出規(guī)定的執(zhí)業(yè)范圍的”，將由縣級人民政府衛(wèi)生行政主管部門責令限期改正，給予警告;逾期不改正的，責令暫停3個月以上、6個月以下執(zhí)業(yè)活動;情節(jié)嚴重的，由原發(fā)證部門暫扣鄉(xiāng)村醫(yī)生執(zhí)業(yè)證書。這要求廣大鄉(xiāng)村醫(yī)生必須嚴格遵守執(zhí)業(yè)范圍的規(guī)定，否則將承擔不利的法律后果。但是，何為鄉(xiāng)村醫(yī)生的“執(zhí)業(yè)范圍”?法律法規(guī)對此并未做出明文規(guī)定。根據(jù)衛(wèi)生部2003年發(fā)布的《關于印發(fā)鄉(xiāng)村醫(yī)生執(zhí)業(yè)證書格式的通知》 (衛(wèi)基婦發(fā)［2003］302號)中的“鄉(xiāng)村醫(yī)生執(zhí)業(yè)證書格式說明”，我國的鄉(xiāng)村醫(yī)生執(zhí)業(yè)證書也只核定了其執(zhí)業(yè)地點而未核定執(zhí)業(yè)范圍。有專家指出，鄉(xiāng)村醫(yī)生的執(zhí)業(yè)地點是村醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)，業(yè)務范圍是從事預防、保健和一般醫(yī)療服務。所以，鄉(xiāng)村醫(yī)生在村醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)從事預防、保健和一般醫(yī)療服務以外的醫(yī)療活動或者在村以外的醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)從事預防、保健和一般醫(yī)療服務都是不合法的，屬于超出執(zhí)業(yè)范圍的行為［3］。這一解釋認為鄉(xiāng)村醫(yī)生的執(zhí)業(yè)范圍就是鄉(xiāng)村醫(yī)生的執(zhí)業(yè)地點與業(yè)務范圍的有機結(jié)合，即在村醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)從事預防、保健和一般醫(yī)療服務。假設這種解釋符合立法的初衷，那么何謂“一般醫(yī)療服務”?區(qū)分是否為“一般醫(yī)療服務”的標準是什么?法律對此并未做出明確規(guī)定。也正因法律規(guī)定的模糊，各地衛(wèi)生行政部門才對鄉(xiāng)村醫(yī)生的執(zhí)業(yè)范圍做出各種限制，比如不允許開展創(chuàng)傷包扎、未經(jīng)許可不得開展輸液服務等。

目前，我國關于醫(yī)生執(zhí)業(yè)范圍的規(guī)定只出現(xiàn)在《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》及其配套文件《關于醫(yī)師執(zhí)業(yè)注冊中執(zhí)業(yè)范圍的暫行規(guī)定》中。1999年開始實施的《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》第14條規(guī)定:“醫(yī)師經(jīng)注冊后，可以在醫(yī)療、預防、保健機構(gòu)中按照注冊的執(zhí)業(yè)地點、執(zhí)業(yè)類別、執(zhí)業(yè)范圍執(zhí)業(yè)，從事相應的醫(yī)療、預防、保健業(yè)務?！睘檫M一步做好醫(yī)師執(zhí)業(yè)注冊工作，國家衛(wèi)生部和中醫(yī)藥局于2001年6月20日下發(fā)了《關于醫(yī)師執(zhí)業(yè)注冊中執(zhí)業(yè)范圍的暫行規(guī)定》(衛(wèi)醫(yī)發(fā)［2001］169號)。據(jù)此，醫(yī)師原則上只能選擇臨床類別、口腔類別、公共衛(wèi)生以及中醫(yī)類別中一個類別及其中一個相應的專業(yè)作為執(zhí)業(yè)范圍進行注冊，從事執(zhí)業(yè)活動?？梢?，執(zhí)業(yè)范圍是指上述四個類別之下的某一個專業(yè)。但是，由于《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》及《關于醫(yī)師執(zhí)業(yè)注冊中執(zhí)業(yè)范圍的暫行規(guī)定》具有明確的適用對象，即依法取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格或者執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師資格，經(jīng)注冊在醫(yī)療、預防、保健機構(gòu)中執(zhí)業(yè)的專業(yè)醫(yī)務人員，很顯然是不能適用于鄉(xiāng)村醫(yī)生的。鑒于鄉(xiāng)村醫(yī)生依附于村醫(yī)療機構(gòu)行醫(yī)的現(xiàn)實及其角色與村衛(wèi)生室的角色基本合一的實際，在法律法規(guī)沒有明文規(guī)定的情況下，對鄉(xiāng)村醫(yī)生執(zhí)業(yè)范圍的合理解釋與界定惟有依據(jù)村衛(wèi)生室的《醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》上所核定的診療科目做出。然而，由于村衛(wèi)生室主要在村里為村民提供“常見病、多發(fā)病的初級診治”等最基本的醫(yī)療衛(wèi)生服務，每天將面對各種各樣的病人，有些疾病可能要用到所核定的診療科目之外的知識。對村醫(yī)“診療范圍”的機械限定將導致村民的一些基本醫(yī)療衛(wèi)生需求在村衛(wèi)生室得不到滿足，而鄉(xiāng)村醫(yī)生則可能面臨超“診療范圍”行醫(yī)的風險，一旦發(fā)生醫(yī)療糾紛，將處于十分不利的境地。

1.3 鄉(xiāng)村醫(yī)生執(zhí)業(yè)風險分擔與責任承擔機制有待健全 醫(yī)療行業(yè)是一個高風險的行業(yè)，即便是在最基層的村醫(yī)療機構(gòu)中行醫(yī)的鄉(xiāng)村醫(yī)生，也時時面臨著這一醫(yī)療行業(yè)的固有風險。尤其是隨著社會的發(fā)展，村民的就醫(yī)需求日漸提高，法律意識也有所增強，鄉(xiāng)情關系卻較之以往淡薄，醫(yī)患關系也不似先前一樣融洽，在村中行醫(yī)的風險隨之增大。但是，目前農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生風險分擔機制并不健全，也不存在“鄉(xiāng)村醫(yī)生執(zhí)業(yè)風險基金”或“鄉(xiāng)村醫(yī)生執(zhí)業(yè)責任保險”等風險分擔途徑。從鄉(xiāng)村醫(yī)生和村衛(wèi)生室的經(jīng)濟能力來看，由鄉(xiāng)村醫(yī)生個人承擔因醫(yī)療事故等引起的損害賠償責任對于受害人的救濟而言往往是不充分的，而且鄉(xiāng)村醫(yī)生大多年事已高，一世行醫(yī)的他們并未積攢下很多財富，行醫(yī)過程中萬一出現(xiàn)什么差錯，往往還要拖累兒女。這也導致鄉(xiāng)村醫(yī)生在提供醫(yī)療服務的過程中傾向于保守治療甚至放棄診治，從而影響村級醫(yī)療衛(wèi)生服務功能的承擔。實踐中還存在村衛(wèi)生室的法定代表人一欄空缺或由該村大隊書記或村委會主任擔任等情形。而后一種情形具有明顯的不合理性，盡管多數(shù)情況下村衛(wèi)生室所用的房屋是由村委會提供，但村委會并不過問村衛(wèi)生室的業(yè)務問題，村衛(wèi)生室在財務方面大多也是自收自支，村委會并不進行干涉，村衛(wèi)生室的利潤也不上交。村醫(yī)與村委會之間并無行政上的隸屬關系或監(jiān)督關系。因此，這對于相對獨立開展業(yè)務的鄉(xiāng)村醫(yī)生而言，由并不對其進行業(yè)務監(jiān)督管理的村委會主任或支書擔任法人代表，似與情理不合。而且，這還將導致在出現(xiàn)醫(yī)療糾紛或醫(yī)療事故時，責任承擔的主體難以落實、法律責任難以承擔等后果。

此外，鄉(xiāng)村醫(yī)生在具體的執(zhí)業(yè)行為上也面臨著一些法律困境，比如不少村衛(wèi)生室都將按規(guī)定不能拆零出售的藥拆開按片出售，這些拆包賣藥等方便百姓的一些變通措施從法律法規(guī)的層面來看是不允許的，但這卻與當?shù)乩习傩盏慕?jīng)濟生活水平相適應，滿足了當?shù)乩习傩盏男枨蟆?/p>

2 鄉(xiāng)村醫(yī)生執(zhí)業(yè)困境之成因詮釋

鄉(xiāng)村醫(yī)生在執(zhí)業(yè)過程中之所以面臨上述法律困境，其成因是多方面的，其中“重規(guī)制、輕保護”的農(nóng)村衛(wèi)生立法傾向、村民和鄉(xiāng)村醫(yī)生法律意識較為淡薄、農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生領域法治化進程緩慢及立法過程中存在的主體性缺失等都是重要原因，但立法在一定程度上脫離農(nóng)村的實際情況是導致這一現(xiàn)象的主要原因。

2.1 現(xiàn)有立法在一定程度上脫離農(nóng)村實際 法律的最終目的是社會福利，任何法律都要在社會生活面前表明其存在的理由［4］。由于目前農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生領域法律法規(guī)的立法程序設計存在缺陷，加之絕大多數(shù)鄉(xiāng)村醫(yī)生是由赤腳醫(yī)生轉(zhuǎn)變而來，文化層次普遍較低，法律意識也不強，導致對與鄉(xiāng)村醫(yī)生的執(zhí)業(yè)活動密切相關、以規(guī)范農(nóng)村衛(wèi)生法律關系為主要目的的衛(wèi)生法律法規(guī)在制定過程中往往缺少鄉(xiāng)村醫(yī)生廣泛、有效的主體性參與。而農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生政策法律制定者大多不完全熟悉農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生隊伍人力資源現(xiàn)狀等農(nóng)村經(jīng)濟社會發(fā)展的實際情況，致使所制定的農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生政策法律在一定程度上脫離農(nóng)村的現(xiàn)實，最終在制度層面上致使鄉(xiāng)村醫(yī)生在行醫(yī)過程中面臨著諸多法律困境。農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生政策法律在一定程度上脫離農(nóng)村實際是造成鄉(xiāng)村醫(yī)生面臨法律困境的主要原因。

2.2 關于鄉(xiāng)村醫(yī)生的立法存在“重規(guī)制、輕保護”的傾向作為鄉(xiāng)村醫(yī)生執(zhí)業(yè)的法律規(guī)范，《鄉(xiāng)醫(yī)條例》及其他規(guī)范性文件應秉持“規(guī)制與保護并重”的理念。但現(xiàn)行立法卻并未很好地做到這一點，相反卻體現(xiàn)出“規(guī)制與保護失衡”的傾向。僅從名稱上來看，與規(guī)范和保護執(zhí)業(yè)醫(yī)師和執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師的《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》不同，作為規(guī)范和保護鄉(xiāng)村醫(yī)生執(zhí)業(yè)活動的法律規(guī)范，《鄉(xiāng)醫(yī)條例》采取了“從業(yè)管理”的措辭，而且由國務院以“條例”的形式頒布，行政管理的色彩更濃。盡管《鄉(xiāng)醫(yī)條例》第一條開宗明義地指出立法目的是“為了提高鄉(xiāng)村醫(yī)生的職業(yè)道德和業(yè)務素質(zhì)，加強鄉(xiāng)村醫(yī)生從業(yè)管理，保護鄉(xiāng)村醫(yī)生的合法權(quán)益，保障村民獲得初級衛(wèi)生保健服務”，但該條例從立法的理念到具體條文以及配套制度都在一定程度上表現(xiàn)出“重規(guī)制輕保護”的傾向?！氨緱l例起草過程中始終把握了三項原則:一是努力穩(wěn)定現(xiàn)有鄉(xiāng)村醫(yī)生隊伍，以最大可能滿足廣大農(nóng)民最基本的醫(yī)療衛(wèi)生需求;二是加強對鄉(xiāng)村醫(yī)生的管理，規(guī)范鄉(xiāng)村醫(yī)生的執(zhí)業(yè)行為;三是加大對現(xiàn)有鄉(xiāng)村醫(yī)生的培訓，提高鄉(xiāng)村醫(yī)生的業(yè)務素質(zhì)，同時提高新進入農(nóng)村衛(wèi)生隊伍的準入門檻，鼓勵取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格和執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師資格的人員到村醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)執(zhí)業(yè)，向村民提供醫(yī)療服務，逐步調(diào)整農(nóng)村衛(wèi)生隊伍結(jié)構(gòu)［3］?！薄缎l(wèi)生部辦公廳關于做好〈鄉(xiāng)醫(yī)條例〉施行準備工作的通知》中更是指出，“一直以來，鄉(xiāng)村醫(yī)生是農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生服務體系的基本原素，他 (她)們?yōu)楸Ｕ限r(nóng)民的健康曾做出過卓越貢獻，但是隨著我國經(jīng)濟水平的發(fā)展，鄉(xiāng)村醫(yī)生已不能滿足廣大農(nóng)民對衛(wèi)生服務的需求，取而代之的將是依法從業(yè)、依法管理的執(zhí)業(yè)醫(yī)師?！多l(xiāng)醫(yī)條例》為鄉(xiāng)村醫(yī)生向執(zhí)業(yè)醫(yī)師階段過渡提供了法律依據(jù)［5］?！痹谶@種傾向之下，就很難對鄉(xiāng)村醫(yī)生的執(zhí)業(yè)權(quán)利、執(zhí)業(yè)環(huán)境做周密而詳盡的考量，對于鄉(xiāng)村醫(yī)生的執(zhí)業(yè)風險分擔機制及責任承擔問題就難以給出較為完備的制度設計，而這直接導致鄉(xiāng)村醫(yī)生執(zhí)業(yè)活動中的諸多法律困境。

2.3 農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生立法不健全 我國的農(nóng)村社會在一定的程度上、在一定的領域內(nèi)是超越正式法律控制的，因為政府還不能提供足夠的或?qū)β返姆煞諄肀３诌@些社區(qū)的秩序［6］。受我國依法治國建設程度及現(xiàn)狀所限，農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生法律法規(guī)還遠未達到健全、完備的程度。首先，國家層面上規(guī)制農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的法律法規(guī)出臺相對較晚，效力相對較低，且一些比較重要的法律法規(guī)呈缺失狀態(tài)，很多本應在國家層面上統(tǒng)一規(guī)定的事項留給了地方。作為廣大鄉(xiāng)村醫(yī)生執(zhí)業(yè)的法律依據(jù)—— 《鄉(xiāng)醫(yī)條例》直到2003年7月30日才出臺，且其作為國務院的行政法規(guī)，效力相對較低;其次，農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生立法質(zhì)量也有待提高，部分法律條文規(guī)定較為模糊。比如根據(jù)《鄉(xiāng)醫(yī)條例》第23條規(guī)定，鄉(xiāng)村醫(yī)生在執(zhí)業(yè)活動中享有“進行一般醫(yī)學處置”的權(quán)利，但對于何謂“一般醫(yī)學處置”，立法并未做出明確規(guī)定。而第38條規(guī)定“執(zhí)業(yè)活動超出規(guī)定的執(zhí)業(yè)范圍”的，將受到法定的行政處罰，但對于何謂“規(guī)定的執(zhí)業(yè)范圍”也未做出明確規(guī)定。加之《鄉(xiāng)醫(yī)條例》出臺之后，并未同步出臺相關的配套文件，導致實踐中有些部門超越自身立法權(quán)限，不當限制村醫(yī)合法執(zhí)業(yè)權(quán)限的現(xiàn)象，這在地方的立法活動中尤為明顯。

2.4 鄉(xiāng)村醫(yī)生和村民的法律意識相對淡薄 法律意識是社會意識的一種，是指人們在一定的歷史條件下，對現(xiàn)行法律和法律現(xiàn)象的心理體驗、價值評價等各種意識現(xiàn)象的總稱。它包括人們對法的本質(zhì)和作用的看法，對現(xiàn)行法律的要求和態(tài)度，對法律適用的評價，對各種法律行為的理解，對自己權(quán)利義務的認識等［7］。囿于我國幾千年來法治文化薄弱、農(nóng)民整體文化素質(zhì)偏低以及目前農(nóng)村普法宣傳工作不得力等諸多原因，當前農(nóng)村地區(qū)法律意識還較為淡薄，這在村民和鄉(xiāng)村醫(yī)生中都是如此。問題只有在被認識之后才談得上研究和解決，而由于鄉(xiāng)村醫(yī)生和村民法律意識的淡薄，對目前村醫(yī)執(zhí)業(yè)過程中面臨的上述法律困境表現(xiàn)得較為漠然，不會積極主動地尋求問題的解決之策，這在一定程度上導致鄉(xiāng)村醫(yī)生執(zhí)業(yè)所面臨的法律困境持久存在。

3 鄉(xiāng)村醫(yī)生執(zhí)業(yè)法律困境的制度消解

為確保農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生服務“網(wǎng)底”不破，保障廣大農(nóng)村居民基本醫(yī)療和公共衛(wèi)生服務的公平性、可及性，國務院辦公廳于2011年7月發(fā)布了《關于進一步加強鄉(xiāng)村醫(yī)生隊伍建設的指導意見》 (國辦發(fā)［2011］31號)，要求“確保2011年年底前每個應設村衛(wèi)生室的行政村都有1所村衛(wèi)生室，每個村衛(wèi)生室都有鄉(xiāng)村醫(yī)生?！北M快破解鄉(xiāng)村醫(yī)生執(zhí)業(yè)過程中的法律困境，為村醫(yī)提供安全、寬松的執(zhí)業(yè)環(huán)境，對于確保農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生服務網(wǎng)底功能的有效發(fā)揮具有重要作用。為此，必須大力推進農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生法治建設進程，秉持保護與規(guī)制并重的理念，準確掌握農(nóng)村的醫(yī)療衛(wèi)生實際狀況，切實加強農(nóng)村的醫(yī)療衛(wèi)生立法工作，提高農(nóng)村衛(wèi)生立法的科學性、系統(tǒng)性和可執(zhí)行性，提高農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生法律與政策的執(zhí)行力與公信力，加強法律宣傳等。

3.1 政策和法律制定者應切實把握農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生實際情況 為確保農(nóng)村地區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生法律法規(guī)的可行性，有必要完善衛(wèi)生立法程序，充分重視并吸收鄉(xiāng)村醫(yī)生的意見，確保廣大鄉(xiāng)村醫(yī)生的有效參與。應采取有效措施廣泛征集鄉(xiāng)村醫(yī)生的意見和建議，如立法部門舉行專門針對鄉(xiāng)村醫(yī)生的立法聽證會，或者設置面向鄉(xiāng)村醫(yī)生的意見征集熱線，鼓勵鄉(xiāng)村醫(yī)生對法律法規(guī)的草案進行深入討論，將其意見客觀、及時地反饋到相關機構(gòu)，以使通過的衛(wèi)生法律法規(guī)真正符合廣大村民和鄉(xiāng)村醫(yī)生的利益，真正契合農(nóng)村發(fā)展的實際，得到廣大鄉(xiāng)村醫(yī)生的認同和遵行。政策和法律制定者更應加強對醫(yī)療衛(wèi)生實際情況的實證調(diào)研，切實增強政策和法律制定者對農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生實際的認知，全面、客觀、準確地掌握農(nóng)民的醫(yī)療衛(wèi)生服務需求和廣大農(nóng)村地區(qū)的醫(yī)療衛(wèi)生實際條件以及兩者之間的矛盾，以使政策與法律更好地契合農(nóng)村實際。

3.2 樹立規(guī)制與保護并重的立法理念，為鄉(xiāng)村醫(yī)生創(chuàng)造良好的執(zhí)業(yè)環(huán)境 鄉(xiāng)村醫(yī)生是具有中國特色、植根于廣大農(nóng)村的衛(wèi)生工作者，長期以來在維護廣大農(nóng)村居民健康方面發(fā)揮著難以替代的作用。盡管“存在醫(yī)療基礎設施和設備不足，鄉(xiāng)村醫(yī)生整體素質(zhì)偏低，醫(yī)療行為隨意性較大，藥品使用混亂，以藥養(yǎng)醫(yī)和提供非必需服務情況嚴重，預防保健、婦幼保健、愛國衛(wèi)生運動、健康教育等社會公共衛(wèi)生服務職能缺失或不足，對鄉(xiāng)村醫(yī)生行醫(yī)規(guī)范不夠、監(jiān)管不利、缺乏有效的法律手段等突出問題”［8］，從而需要對其執(zhí)業(yè)活動進行嚴格的法律規(guī)制;但同時，鄉(xiāng)村醫(yī)生作為廣大農(nóng)村地區(qū)公共衛(wèi)生和基本醫(yī)療服務的提供者，理應獲得開展執(zhí)業(yè)活動所必需的安全、寬松、良好的執(zhí)業(yè)環(huán)境，并滿足其與鄉(xiāng)村醫(yī)生身份和功能相應的合理訴求。尤其是，與執(zhí)業(yè)醫(yī)師和執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師一樣，鄉(xiāng)村醫(yī)生在行醫(yī)過程中也面臨著執(zhí)業(yè)風險增大的問題，如何科學、合理地分散鄉(xiāng)村醫(yī)生的執(zhí)業(yè)風險，使其能夠安心、安全地為村民提供醫(yī)療衛(wèi)生服務，是制度設計者必須考慮的重要問題。這就要求立法過程中必須秉持對鄉(xiāng)村醫(yī)生的法律保護與規(guī)制并重的理念，在對其執(zhí)業(yè)活動進行法律規(guī)制的同時，也進行妥當?shù)姆杀Ｗo，尤其是探索村衛(wèi)生室醫(yī)療風險分擔和責任承擔方式的機制，以切實保護鄉(xiāng)村醫(yī)生的執(zhí)業(yè)權(quán)益。

3.3 加強農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生領域的法制建設 應加強農(nóng)村地區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生領域的立法建設，著手農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生領域法律的廢改立工作，對現(xiàn)有的立法進行梳理，消除其中互相沖突之處，解決有些部門擅自突破立法權(quán)限的問題，盡快形成規(guī)范村醫(yī)和村衛(wèi)生室的科學完備的法律體系。

3.3.1 重視對《鄉(xiāng)醫(yī)條例》的修訂工作 《鄉(xiāng)醫(yī)條例》自2004年實施以來，在規(guī)范村醫(yī)的執(zhí)業(yè)行為、保障村民的就診安全等方面發(fā)揮了積極作用，但在施行過程中也發(fā)現(xiàn)一些不容忽視的問題，比如未明確界定村醫(yī)的執(zhí)業(yè)范圍、對村醫(yī)執(zhí)業(yè)權(quán)利的規(guī)定也有待進一步細化等。對這些具體問題，應進行深入的研究和論證，并做出明確的規(guī)定。比如對于村衛(wèi)生室的診療科目問題，由于村衛(wèi)生室面對的“常見病、多發(fā)病”，而大多數(shù)村衛(wèi)生室只有1名鄉(xiāng)村醫(yī)生，如對鄉(xiāng)村醫(yī)生的診療范圍限定的專科性過強，村衛(wèi)生室的上述功能將難以實現(xiàn)，村民的初級醫(yī)療衛(wèi)生需求也難獲滿足。1994年9月5日衛(wèi)生部下發(fā)的《醫(yī)療機構(gòu)診療科目名錄》中，在“診療科目名錄使用說明”中的“名詞釋義與注釋”部分對“全科醫(yī)療科”做了如下解釋:“由醫(yī)務人員向病人提供綜合 (不分科)診療服務和家庭醫(yī)療服務的均屬此科目，如基層診所、衛(wèi)生所 (室)等提供的服務”，因此可以考慮將村衛(wèi)生室的診療科目設定為“全科醫(yī)療科”，同時堅持原則性與靈活性相結(jié)合的立法原則對鄉(xiāng)村醫(yī)生的執(zhí)業(yè)地點、執(zhí)業(yè)方式做出明確規(guī)定。

此外，作為廣大鄉(xiāng)村醫(yī)生執(zhí)業(yè)的根本準則，《鄉(xiāng)醫(yī)條例》由國務院發(fā)布，屬行政法規(guī)，法律效力相對較低，也難以與作為全國執(zhí)業(yè)醫(yī)師行醫(yī)準則的《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》相呼應，因此在條件成熟的時候應由全國人大常委會在此基礎上制定《中華人民共和國鄉(xiāng)村全科醫(yī)師法》。尤其是對于同在村衛(wèi)生室工作的醫(yī)療衛(wèi)生人員，盡管其所承擔的醫(yī)療衛(wèi)生職能基本相同，但卻因其身份不同而適用不同的法律，即執(zhí)業(yè) (助理)醫(yī)師適用《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》、鄉(xiāng)村醫(yī)生適用《鄉(xiāng)醫(yī)條例》。這種分而治之的法律制度設計并不利于鄉(xiāng)村醫(yī)療衛(wèi)生工作的法治化進程。為此，應盡快著手修法調(diào)研工作，充分研討修訂、完善《鄉(xiāng)醫(yī)條例》或提升其法律效力的必要性、可行性及具體修法方案。

3.3.2 加強配套文件的制定 梳理現(xiàn)有的農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生法律法規(guī)，消除互相沖突之處，使村醫(yī)的執(zhí)業(yè)活動有更明確科學的法律依據(jù)，保障村醫(yī)的合法執(zhí)業(yè)權(quán)限，比如應盡快制定專門針對村醫(yī)務室的法律法規(guī)或其他規(guī)范性文件。當前，我國廣大農(nóng)村地區(qū)的村醫(yī)務室的管理都按照《醫(yī)療機構(gòu)管理條例》進行，但由于村衛(wèi)生室在性質(zhì)、設置形式、業(yè)務管理、人員及財務管理等方面都具有獨特性，很多事項難以用《醫(yī)療機構(gòu)管理條例》進行管理和界定，如在村衛(wèi)生室的法律性質(zhì)及法人代表問題上，就有必要另外出臺相關的文件予以明確規(guī)定。而且，為了保證關于村衛(wèi)生室發(fā)展政策的連續(xù)性，以法律法規(guī)或其他規(guī)范性文件的形式開展對于村衛(wèi)生室的管理更為妥當。為此，應該在條件成熟的時候研究制定《村衛(wèi)生室管理辦法》等相關規(guī)范性文件。

3.4 加強農(nóng)村地區(qū)的醫(yī)療衛(wèi)生法律宣講與普及工作 法律作為一種社會行為規(guī)則，只有當法律對象所能了解和理解之時才能實際發(fā)揮其制度整合功能［9］。針對目前我國農(nóng)村衛(wèi)生法律意識淡薄、衛(wèi)生法律知識匱乏的現(xiàn)狀，應采取靈活多樣的形式“送法下鄉(xiāng)”，加強農(nóng)村的法制宣傳和普法教育工作。在此過程中，應充分考慮農(nóng)村和農(nóng)民的特點，綜合運用多種媒體和途徑開展法律宣講，普及村民和鄉(xiāng)村醫(yī)生的法律知識，提升村民和鄉(xiāng)村醫(yī)生的法律意識，尤其是強化新進入鄉(xiāng)村醫(yī)生隊伍的年輕一代的法律觀念，使得廣大村民和鄉(xiāng)村醫(yī)生自覺參與農(nóng)村衛(wèi)生法制的建設之中，為緩解、消除鄉(xiāng)村醫(yī)生執(zhí)業(yè)的法律困境提供群眾基礎。

1 王延中.中國衛(wèi)生改革與發(fā)展實證研究［M］.北京:中國勞動社會保障出版社，2008:155.

2 方堅.村醫(yī)家中行醫(yī)糾紛賠償個案分析［J］.中國農(nóng)村衛(wèi)生事業(yè)管理，2010，7(30):571－573.

3 汪建榮.《鄉(xiāng)村醫(yī)生從業(yè)管理條例》制定過程和主要內(nèi)容［J］.中國衛(wèi)生法制，2003，6(11):4－9.

4 卡多佐 (著)，蘇力 (譯).司法過程的性質(zhì)［M］.北京:商務印書館，1998:39.

5 衛(wèi)生部辦公廳關于做好《鄉(xiāng)村醫(yī)生從業(yè)管理條例》施行準備工作的通知［J］.中國社區(qū)醫(yī)師，2003，23(19):3.

6 蘇力.法治及其本土資源［M］.北京:中國政法大學出版社，2004:32.

7 于現(xiàn)忠，孫昌乾，賈秀蓮.鄉(xiāng)村社會民主法治建設的理論與實踐［M］.北京:社會科學文獻出版社，2008:247－248.

8 王岳.從《鄉(xiāng)村醫(yī)生從業(yè)管理條例》看中國鄉(xiāng)村醫(yī)生管理的發(fā)展進程［J］.中國衛(wèi)生，2003，8(12):23－24.

9 徐勇.現(xiàn)代國家鄉(xiāng)土社會與制度建構(gòu)［M］.北京:中國物資出版社，2009:256.