非洲尼日爾地區(qū)非侵襲性霉菌性鼻竇炎鼻內(nèi)鏡治療效果分析

趙 杰

非侵襲性霉菌性鼻竇炎是耳鼻咽喉科常見疾病之一，屬于鼻竇炎的特殊類型。隨著全球鼻內(nèi)鏡技術(shù)的廣泛應(yīng)用，非洲尼日爾也開始使用鼻內(nèi)鏡手術(shù)治療非侵襲性霉菌性鼻竇炎。筆者曾在非洲尼日爾尼亞美國家醫(yī)院耳鼻喉科工作時(shí)收治57例非侵襲性霉菌性鼻竇炎患者，現(xiàn)將其內(nèi)鏡治療效果進(jìn)行回顧性分析。

1　資料與方法

1.1臨床資料2010年11月—2012年3月筆者在尼日爾尼亞美國家醫(yī)院耳鼻喉科工作，共收治57例非侵襲性霉菌性鼻竇炎患者，其中男28例，女29例；年齡17～55歲，平均33歲；病程2～25年，平均8年。臨床表現(xiàn)：頭痛57例，鼻腔膿臭涕50例，進(jìn)行性鼻塞35例，患側(cè)面部眼眶周壓痛及腫脹14例，涕中帶血12例。57例中均為單側(cè)多竇腔病變(上頜竇加篩竇病變50例，上頜竇加篩竇加蝶竇7例)。患者均無陣發(fā)性噴嚏、流大量清涕及哮喘等癥狀。?？茩z查：鼻腔充滿鼻息肉伴膿臭涕50例，病變側(cè)鼻腔外側(cè)壁內(nèi)移緊貼鼻中隔14例，中鼻道及上鼻道有干酪樣物惡臭或白色膜狀物3例。

1.2影像學(xué)檢查行鼻竇冠狀位或水平位CT掃描示54例病側(cè)上頜竇、篩竇竇腔密度增高，有不規(guī)則的軟組織陰影，有鈣化斑，多呈細(xì)小的點(diǎn)狀散在分布于竇腔中央，亦有呈斑片狀；均有上頜竇內(nèi)側(cè)壁及篩房間骨壁骨質(zhì)吸收并外移擠壓鼻中隔(其中合并有眶紙樣板破壞15例)，其中7例合并蝶竇軟組織影。3例病側(cè)上頜竇自然開口周骨質(zhì)吸收擴(kuò)大。

1.3方法57例中54例患者全麻下行鼻內(nèi)鏡手術(shù)。采用Messerklinger術(shù)式，有鼻息肉者先予清除，切除鉤突發(fā)現(xiàn)篩竇、上頜竇內(nèi)均為扎實(shí)的泥沙樣物、膿液或干酪樣物，有時(shí)為碎片樣黏土狀物，色澤為褐色、黑色、綠色、黃色或棕色，上頜竇內(nèi)側(cè)壁骨質(zhì)均已無，下鼻甲壓擠至鼻底，將下鼻甲復(fù)位，同時(shí)下鼻道開窗將上頜竇腔底泥沙樣物取出，徹底清除竇內(nèi)分泌物，采用30°內(nèi)鏡觀察竇腔內(nèi)各壁情況，盡量保留竇腔黏膜，0.9%氯化鈉溶液反復(fù)沖洗、碘伏浸泡。7例合并蝶竇病變者見蝶竇口擴(kuò)大，蝶竇腔內(nèi)充滿泥沙樣物，小心謹(jǐn)慎清理蝶竇腔的分泌物，0.9%氯化鈉溶液沖洗，見竇腔黏膜完好。所有患者術(shù)后應(yīng)用凡士林油紗條填塞鼻腔，48 h取出鼻腔填塞物。

3例未行手術(shù)，在鼻內(nèi)鏡下用吸引器吸出鼻腔、嗅列中鼻道的膿液及干酪樣物，見上頜竇竇口自然擴(kuò)大，竇口周圍黏膜已經(jīng)上皮化，在30°內(nèi)鏡指引下將上頜竇腔干酪樣物均吸干凈，0.9%氯化鈉溶液反復(fù)沖洗竇口及竇腔黏膜完好。所有患者術(shù)后給予抗菌藥物、甲硝唑、激素治療。57例中45例術(shù)后行病理檢查，確診為曲霉菌感染。

1.4療效評定標(biāo)準(zhǔn)治愈為癥狀消失，鼻內(nèi)鏡下創(chuàng)面愈合，竇口開放良好，竇腔黏膜上皮化，無膿性分泌物；好轉(zhuǎn)為癥狀明顯改善，內(nèi)鏡檢查見竇腔黏膜部分區(qū)域水腫、肥厚或肉芽組織形成，有少量膿性分泌物；無效為癥狀無改善，內(nèi)鏡檢查見術(shù)腔粘連，竇口狹窄或閉鎖，息肉形成，有膿性分泌物。

2　結(jié)果

57例患者術(shù)后6個(gè)月時(shí)進(jìn)行療效評定，均治愈；隨訪1年無復(fù)發(fā)。

3　討論

霉菌是一種條件致病菌，可長期存在于鼻腔和鼻竇的黏膜中[1]。有學(xué)者認(rèn)為霉菌的致病力與機(jī)體的低pH值、低免疫力、低氧及高糖環(huán)境有關(guān)[2]。潮濕的環(huán)境有利于霉菌的大量滋生，竇口鼻道復(fù)合體的病變與解剖變異也是導(dǎo)致霉菌性鼻竇炎的重要因素。本組57例均為長期鼻-鼻竇炎未及時(shí)就醫(yī)者，常年膿涕即與此有關(guān)。

霉菌性鼻竇炎分為侵襲性和非侵襲性兩種，前者包括一種極少見的爆發(fā)性霉菌性鼻竇炎；后者包括慢性曲霉菌性鼻竇炎、霉菌球鼻竇炎、曲菌變應(yīng)性鼻竇炎。前者致病菌為毛霉菌，后者為曲霉菌。本組45例(78.9%)確診為曲霉菌感染，與以往報(bào)道一致[1-5]。在非洲，非侵襲性霉菌性鼻竇炎在臨床上并不少見，但是術(shù)前診斷率為零，隨著鼻內(nèi)鏡的應(yīng)用及CT影像學(xué)的發(fā)展，術(shù)前診斷率得到很大提升。國內(nèi)多家報(bào)道鼻竇霉菌病多為單竇發(fā)病，以上頜竇發(fā)病率最高，約占90%[3-4]。但本組患者病變多為單側(cè)多竇腔，可能與非洲醫(yī)療資源匱乏、經(jīng)濟(jì)條件差、就診困難、病程長有關(guān)，鼻腔及竇腔長期處于低氧狀態(tài)，病變長期得不到治療清理，堆積在竇腔，導(dǎo)致竇口堵塞，累及周邊竇腔。本組患者的特點(diǎn)為：中年人居多，男女比例無差異，以單側(cè)發(fā)病為主，病程長短不一。臨床癥狀主要有頭痛、患側(cè)面部脹痛、鼻塞、膿臭涕、涕中帶血等。涕中帶血為霉菌感染的主要特征，不同于鼻咽癌暗紅色血痰的咖啡狀痰。影像學(xué)檢查首選CT掃描：非侵襲性霉菌性鼻竇炎的CT表現(xiàn)多為單側(cè)病變，以累及上頜竇為主，同時(shí)可累及鼻腔、篩竇，少數(shù)累及蝶竇；病變鼻竇表現(xiàn)為密度不均勻的不透光影，并向鼻腔或鄰近鼻竇膨出；病變中存在高密度鈣化點(diǎn)或斑，病變鼻腔可見骨質(zhì)破壞，骨質(zhì)破壞多在鼻腔外側(cè)壁或上頜竇口周圍，多為壓迫膨脹性吸收，無蟲蝕性。軟組織影內(nèi)的斑點(diǎn)狀鈣化、單獨(dú)存在的骨質(zhì)增生硬化及病變的廣泛性則是鼻竇霉菌病與上頜竇惡性腫瘤的主要鑒別要點(diǎn)[4，6]。本組57例患者均行CT掃描，影像學(xué)特點(diǎn)與文獻(xiàn)報(bào)道基本一致[7]。

由于鼻腔結(jié)構(gòu)病變、變異，鼻竇口狹窄引起的鼻塞是非侵襲性霉菌性鼻竇炎發(fā)生的主要原因，因此，手術(shù)治療是全球耳鼻喉科公認(rèn)的非侵襲性霉菌性鼻竇炎的主要治療手段[8]。傳統(tǒng)的Caldwell-luc術(shù)式常引起術(shù)后患側(cè)上唇及面部麻木、牙齒酸痛等癥狀，上頜竇自然竇口引流未改善，故術(shù)后恢復(fù)慢，且易復(fù)發(fā)。尼日爾自2010年開始應(yīng)用鼻內(nèi)鏡進(jìn)行手術(shù)，功能性鼻竇內(nèi)鏡手術(shù)治療本病能降低復(fù)發(fā)率，減輕患者術(shù)后痛苦，恢復(fù)快，鼻竇功能保全好，無后遺癥，也便于術(shù)后觀察術(shù)腔的情況。本組54例患者在鼻內(nèi)鏡下采用經(jīng)下鼻道開窗加上頜竇自然竇口雙徑路手術(shù)，經(jīng)竇腔沖洗、吸引等，均完全治愈。

有報(bào)道顯示，病變遷延不愈的一個(gè)重要原因是竇腔內(nèi)殘留霉菌塊[9]；在鼻內(nèi)鏡下通過上頜竇竇口處理病變，難免會(huì)有一些“死角”不能窺及以致殘留。本組資料顯示雙徑路術(shù)式在觀察及操作上減少了此“死角”，彌補(bǔ)了單徑路術(shù)式的缺陷。竇腔是否用抗真菌藥沖洗或術(shù)后抗真菌藥治療，各家說法不一。本組57例患者無一例使用抗真菌藥物，隨訪1年無復(fù)發(fā)，效果良好。

1楊家福，任海燕，李麗,等.霉菌性鼻竇炎鼻內(nèi)鏡手術(shù)療效分析[J].中外健康文摘，2012，9(3)：259.

2Van Cauwenberge P,Van Hoecke H,Bachert C.Pathogenesis of chronic rhinosinusitis[J].Curr Allergy Asthma Rep,2006,6(6):487-494.

3胡靜波，尼冬林.鼻內(nèi)鏡手術(shù)治療霉菌性鼻竇炎32例[J].實(shí)用醫(yī)學(xué)雜志，2008,24(11)：1974-1975.

4袁波，張志軍，張金銘,等.功能性鼻內(nèi)鏡手術(shù)治療非侵襲性上頜竇霉菌病57例[J].中國中西醫(yī)結(jié)合耳鼻咽喉科雜志，2010,18(2)：84-85，94.

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6高紅，陳浮.真菌性鼻竇炎誤診為鼻竇惡性腫瘤三例臨床分析[J].中國全科醫(yī)學(xué)，2010，13(6)：2022.

7郭洪河.霉菌性副鼻竇炎的CT特征[J].實(shí)用醫(yī)學(xué)影像雜志，2011,12(2)：77-101.

8楊羿容，朱德姝，吳勇.CT診斷和鼻內(nèi)窺鏡手術(shù)對真菌性鼻-鼻竇炎的診治探討[J].四川醫(yī)學(xué)，2011,32(3)：378-380.

9馮立人，郭慶明.非侵襲性上頜竇曲菌病43例臨床分析[J].中國耳鼻咽喉顱底外科雜志，2001,7(4)：226-228.