布朗醫(yī)生日記
——接受新規(guī)則

Sanford J.Brown(著)，周淑新 (譯)

“運(yùn)動(dòng)時(shí)我感到非常疲勞，”這是Harry——一位62歲男性患者的主訴。

至今，這樣的主訴你聽(tīng)到過(guò)多少次?如果Harry是初診，我會(huì)將他列入我的健康項(xiàng)目，常規(guī)地做幾項(xiàng)血液檢測(cè)，假如還無(wú)危險(xiǎn)信號(hào)，告訴他可能是體力減弱，別嚇著自己。一直以來(lái)他酷愛(ài)運(yùn)動(dòng)，狀態(tài)良好，靜息心率為50次/min。

查閱他的病歷發(fā)現(xiàn)Harry有過(guò)乏力的主訴，不過(guò)驗(yàn)血之后，對(duì)此卻忽視了。我將其稱(chēng)為“模糊的主訴”，似乎僅需要做年度體檢就可以了。而這次卻非同尋常，他不僅突發(fā)運(yùn)動(dòng)耐力下降且感到乏力，發(fā)現(xiàn)運(yùn)動(dòng)的越多，脈搏越慢;跑步的時(shí)候他測(cè)得的脈搏只有35次/min。盡管他還未暈倒過(guò)，但有過(guò)幾次暈厥。該如何處理?

我決定給Harry做24 h動(dòng)態(tài)心電圖 (Holter)，檢查結(jié)果未發(fā)現(xiàn)顯著異常，他的平均心率72次/min，最快115次/min，最慢45次/min;未見(jiàn)異位節(jié)律、未見(jiàn)奔馬律、未見(jiàn)二聯(lián)律及最低限的異位，簡(jiǎn)言之，盡管Harry還未曾按壓過(guò)癥狀事件的按鈕，或許還未能引起他的癥狀。

是焦慮引發(fā)還是Harry本來(lái)就存有嚴(yán)重的心律失常?我去小鎮(zhèn)上書(shū)店聽(tīng)Cheryl Strayed有關(guān)“WILD”的讀書(shū)會(huì)回來(lái)后，與遠(yuǎn)足太平洋尋回人生的故事相比，腦子想得更多的還是Harry。我想還是將他轉(zhuǎn)至心臟專(zhuān)科醫(yī)生做出準(zhǔn)確診斷為好。此外，年輕時(shí)他曾患過(guò)少見(jiàn)的心臟異?！跔顒?dòng)脈瘺，因而做了開(kāi)心修補(bǔ)術(shù)，我對(duì)復(fù)發(fā)的可能性有所擔(dān)心。我能為他做約診最快也要等1個(gè)月。

沒(méi)過(guò)兩天，Harry回電話(huà)焦急地說(shuō)休息時(shí)也有癥狀，而且伴發(fā)氣促。我告訴他:“快過(guò)來(lái)，我們做個(gè)簡(jiǎn)略的運(yùn)動(dòng)應(yīng)激試驗(yàn)”。我給Harry連上了EKG導(dǎo)聯(lián)，讓他在踏板上快速上下了幾分鐘后，立即連接機(jī)器描記心電圖。雖然他的血壓還算平穩(wěn)，但PACs(醫(yī)學(xué)圖片存檔及通信系統(tǒng))表明EKG異常且出現(xiàn)心動(dòng)過(guò)緩。我將資料傳真給我的心臟科醫(yī)生，請(qǐng)他加快為Harry約診。那周稍后他們給Harry做了核應(yīng)激試驗(yàn)。 “別緊張”我勸他說(shuō)，開(kāi)了安定使他放松。

整個(gè)周末都未接到Harry的電話(huà)，周一早晨在家的第1件事就是給他打了電話(huà)。Harry說(shuō):“你猜發(fā)生了什么，他們給我放了個(gè)起搏器!我真不相信我會(huì)需要起搏器，可他們說(shuō)我出現(xiàn)了傳導(dǎo)阻滯?！眰鲗?dǎo)阻滯聽(tīng)起來(lái)更像是冠狀動(dòng)脈性疾病，直至看了那位心臟科醫(yī)生的報(bào)告，我都不確信Harry說(shuō)的是真的;他的影像學(xué)檢查提示Harry已經(jīng)出現(xiàn)了Ⅱ度心臟傳導(dǎo)阻滯。不是良性的文氏型而是莫氏Ⅱ型改變，而莫氏Ⅱ型往往會(huì)導(dǎo)致完全性心臟傳導(dǎo)阻滯。Harry完成了檢查，并被告知急需行起搏器植入手術(shù)。他幾乎沒(méi)考慮的時(shí)間，實(shí)際上他就沒(méi)有更好的選擇。

可憐的Harry，除了想逃避手術(shù)外，他根本就不相信自己得了這種病。我們都可以想象到，將一個(gè)電池供電的新玩意兒植入胸內(nèi)來(lái)控制心率給Harry帶來(lái)的不適。Harry說(shuō):“我總以為起搏器是給老年人用的。”我問(wèn):“你告訴別人了嗎?”Harry說(shuō):“只告訴了我太太、父母和幾位密友?！笨雌饋?lái)Harry好像還處于困窘之中，我這樣想。

過(guò)了幾周，Harry的焦慮并未減弱，他幾次去拜訪(fǎng)他的心臟科醫(yī)生詢(xún)問(wèn)有關(guān)起搏器的問(wèn)題。醫(yī)生告訴他第1個(gè)月左臂不能抬過(guò)頭，所以他將自己的左手拴在皮帶環(huán)上了，對(duì)此他的心臟科醫(yī)生記憶深刻，因之前還未見(jiàn)有患者想出過(guò)如此妙招。而Harry只是不敢冒任何風(fēng)險(xiǎn)。作為木匠，他愿意聽(tīng)到他依然能使用工具的聲音，當(dāng)?shù)弥约翰荒茉偈褂面滀彆r(shí)感到十分的懊惱?！拔乙廊徊幌嘈胚@是真的”，Harry坦白地對(duì)我說(shuō)，“但是我猜想那的確是我的新規(guī)則?！?/p>

為了能緩解他的情緒，我告訴Harry，有位患者就在他這么大年齡時(shí)，因頑固性房顫放了起搏器，是位健身和壁球運(yùn)動(dòng)員，卻不像Harry這般的苦惱，我叮囑他說(shuō)，一旦他的心臟科醫(yī)生為他恢復(fù)運(yùn)動(dòng)亮起綠燈，我們將騎車(chē)一起出游，而今我還未聽(tīng)到任何音信。忽然覺(jué)得，雖然我們挽救了Harry的生命，或許他根本就未見(jiàn)過(guò)這種救治方式。不是說(shuō)他對(duì)能活下來(lái)而不感到慶幸，只不過(guò)是為了接受這新事實(shí)渡過(guò)了一段煎熬的時(shí)間。

當(dāng)患者發(fā)生了生活變動(dòng)事件，或許會(huì)有類(lèi)似的經(jīng)歷:震驚和不相信、困窘、焦慮或抑郁，最后接受。Harry在此經(jīng)歷中的某處，不過(guò)，我不敢肯定在何處、何時(shí)，我的老朋友——做他往日的自己與我相伴出游。

【譯者后記】 布朗醫(yī)生是美國(guó)的一名家庭醫(yī)生，同時(shí)也是美國(guó)家庭醫(yī)生學(xué)會(huì)主辦的《家庭醫(yī)生雜志》的一名資深編輯?！安祭梳t(yī)生日記”真實(shí)地記錄了他親歷的故事和日常工作，自2003年以來(lái)譯者開(kāi)始翻譯并在《中國(guó)全科醫(yī)學(xué)》連載。從他的日記中我們學(xué)習(xí)了以病人為中心的理念、疑難病例的診治，其中有經(jīng)驗(yàn)也有教訓(xùn)。

當(dāng)人們發(fā)生了新疾病或者病情出現(xiàn)了進(jìn)展，或是生活改變事件，會(huì)經(jīng)歷文中所提到的5個(gè)階段:即否認(rèn)、憤怒、妥協(xié)、抑郁和接受期。對(duì)患者來(lái)說(shuō)，這是一個(gè)漫長(zhǎng)且煎熬的過(guò)程。我們應(yīng)該對(duì)患者共情，采取以言表意、以言行事、以言取效行為，也就是為患者提供最好的幫助:聯(lián)系專(zhuān)家、約診和轉(zhuǎn)診;給予更為專(zhuān)業(yè)的心理疏導(dǎo);縮短5階段的時(shí)間，使患者早日接受現(xiàn)實(shí)，恢復(fù)正常生活。